TEACCH (Treatment and Education of Autistic and Related Communication Handicapped Children)
Психологическая классификация детского аутизма и обзор подходов к его коррекции.
Эдуард Александрович ПОЛУЯНОВ
магистрант кафедры социальной педагогики, Томский государственный педагогический университет, Томск, Российская Федерация
edpol@yandex.ru
Аннотация
В данной статье приведена психологическая классификация детского аутизма. Также проведен анализ подходов к коррекции и обучению детей с РАС.
Ключевые слова: аутизм, расстройства аутистического спектра, обучение детей с РАС, коррекционные подходы.
Annotation. This article provides a psychological classification of child autism. The analysis of approaches to the correction and education of children with ASD was also conducted.
Key words: autism, autism spectrum disorders, education of children with ASD, corrective approaches.
Цели . Комплексное авторское исследование расстройств аутистического спектра (РАС).
По оценкам всемирной организации здравоохранения , 1 ребенок из 160 детей в мире страдает расстройством аутистического спектра.
Самым простым делением детей с аутизмом можно считать деление по интеллектуальному развитию на:
· Низкофункциональных;
· Высокофункциональных.
Это дифференцирование осуществляется на основании тестирования. Результаты полученные при тестировании показывают способности ребенка к организации во время диагностики, а отсюда, следовательно коммуникативных функций.[?]
Еще в 1972 году английский врач-психиатр Лорна Уинг выделила три группы по характеру нарушений их взаимодействия с окружающими:
1. Качественные нарушения социального взаимодействия.
2. Качественные нарушения вербальной и невербальной коммуникации, а также воображения.
3. Существенно ограниченные спектр деятельности и интересов[?]
Наиболее благоприятен прогноз развития детей третей группы.
Классический аутизм.
При общем типе нарушения психического развития дети с аутизмом имеют значительные индивидуальные различия. Вместе с тем, считается, что среди типических случаев детского аутизма можно выделить детей с четырьмя основными моделями поведения, различающимися своими системными характеристиками. В рамках каждой из них формируется характерное единство доступных ребенку средств активного контакта со средой и окружающими людьми, с одной стороны, и форм аутистической защиты и аутостимуляции, с другой. Эти модели отличает глубина и характер аутизма; активность, избирательность и целенаправленность ребенка в контактах с миром, возможности его произвольной организации, специфика «проблем поведения», доступность социальных контактов, уровень и формы развития психических функций (степень нарушения и искажения их развития).
Представим эти модели, начиная от глубоких форм аутизма к менее выраженным:
Первая группа. Дети не развивают активной избирательности в контактах со средой и людьми, что проявляется в их полевом поведении. Они практически не реагируют на обращение и сами не пользуются ни речью, ни невербальными средствами коммуникации, их аутизм внешне проявляется как отрешенность от происходящего.
Вторая группа Дети этой группы контакт с окружающими людьми осуществляется лишь посредством элементарных форм. Формы их поведения стереотипны, в том числе речевые. Очень выражено стремление к постоянству в окружении. Их аутистические установки проявляются в активном выборочном повторении одних и тех же привычных и приятных впечатлений, часто сенсорных и получаемых самораздражением.
Первая и вторая группы по клинической классификации можно отнести к наиболее типичным, классическим формам детского аутизма, описанным Л. Каннером.
Третья группа. Дети действуют по сложной, но строго определенной программе поведения (в том числе речевой). Формы контакта с людьми и окружающим миром – сложные и развёрнутые, но крайне косные, плохо вписывающиеся в изменяющимся обстоятельства. Аутизм детей этой группы проявляется как погружение в собственные стереотипные интересы и неспособность строить диалог.
Дети входящие в эту группу в клинической классификации могут быть определены как дети с синдромом Аспергера.
Четвертая группа. Для этих детей произвольная организация очень сложна, но в принципе доступна. В контакте с другими людьми они быстро устают, могут истощаться и перевозбуждаться, имеют выраженные проблемы организации внимания, сосредоточения на речевой инструкции, ее полного понимания. Характерна общая задержка в психоречевом и социальном развитии. Трудности взаимодействия с людьми и меняющимися обстоятельствами проявляются в том, что, осваивая навыки взаимодействия и социальные правила поведения, дети стереотипно следуют им и теряются при неподготовленном требовании их изменения. В отношениях с людьми проявляют задержку эмоционального развития, социальную незрелость, наивность.
Представленные модели аутистического поведения (группы детского аутизма) служат нам ориентирами психологической диагностики, определяя возможные глубину и качество нарушения контакта с миром, в которых может реализоваться детский аутизм. Вместе с тем оценка тяжести состояния и определение прогноза не могут осуществляться вне понимания того, что ребёнок, даже испытывая самые серьезные трудности, находится в процессе развития. То есть даже в пределах одной группы детей со сравнимой тяжестью и качеством аутистических проблем существуют индивидуальные различия в проявлении тенденций к установлению более активных и сложных отношений с миром. Сами выделенные группы не рассматриваются нами как отдельные формы детского аутизма, скорее это наш способ ориентировки в континууме выраженности нарушений возможностей ребёнка активно взаимодействовать с людьми и обстоятельствами.[5]
Неуточнённое глубокое нарушение развития или атипичный аутизм (PDD-NOS)
Диагноз «атипичный аутизм» применяется для детей, которые находятся в аутическом спектре, но не в полной мере отвечают критериям, которые подходят под классический аутизм или синдромом Аспергера.
Как и другие формы аутизма атипичный аутизм может сочетаться с широким спектром интеллектуальных способностей. Его определяющие черты — значительные проблемы в социальной сфере и развитии речи.
Это диагноз врачи используют для тех, кто имеет частичные характеристики аутизма или у кого очень умеренные симптомы. Например, человек может иметь значительные признаки аутизма в социальной сфере, но не иметь стереотипных повторяющихся движений.
Диагноз «атипичный аутизм» применяется для детей, которые находятся в аутическом спектре, но не в полной мере отвечают критериям, которые подходят под классический аутизм или синдромом Аспергера.
Как и другие формы аутизма атипичный аутизм может сочетаться с широким спектром интеллектуальных способностей. Его определяющие черты — значительные проблемы в социальной сфере и развитии речи.
Это диагноз врачи используют для тех, кто имеет частичные характеристики аутизма или у кого очень умеренные симптомы. Например, человек может иметь значительные признаки аутизма в социальной сфере, но не иметь стереотипных повторяющихся движений.
Атипичный аутизм можно условно поделить на три подгруппы:
1. Высокофункциональная группа (около 25 %), симптомы этой группы часто схожи с синдромом Аспергера, но в отличие от синдрома Аспергера у детей этой группы отсутствуют или медленно развиваются речевые навыки и присутствуют умеренные когнитивные нарушения.
2. Вторая группа (около 25 %), чьи симптомы больше напоминают классический аутизм, но не в полной мере удовлетворяют диагностические признаки и симптомы.
3. Третья группа (около 50 %), отвечает всем диагностическим критериям аутизма, но стереотипное и повторяющееся поведение заметно мягче.
Синдром Геллера
Синдром Геллера известен как детское дезинтегративное расстройство, которое характеризуется потерей ранее приобретённых речевых и социальных навыков и постоянной задержкой развития в этих областях. Например, ребёнок, ранее говорил 2 или 3 словосочетания и постепенно или резко потерял способность общаться с помощью слов.
Также характерным для этого расстройства является социальный и эмоциональный регресс развития. Например, ребёнок, который любил сидеть на руках родителей и обниматься теряет эту способность.
Детское дезинтегративное расстройство, как правило, проявляется на четвёртом году жизни.
В целом, социальные, коммуникативные, поведенческие и особенности этого расстройства напоминают аутизм. Ранее приобретённые двигательные навыки теряются (например, ребёнок раньше мог ездить на велосипеде или рисовать фигуры).
Синдром Ретта
Синдром Ретта является редким, но тяжёлым расстройством мозга, которое встречается у девочек. Это расстройство, как правило, обнаружили в первые два года жизни.
При синдроме Ретта проявляются симптомы, такие как потеря двигательных и коммуникативных навыков после периода нормального развития. Дети, пострадавшие от этого расстройства часто теряют способность говорить. У них очень часто проявляются стереотипные движений рук, таких как ломание, хлопанье и беспрерывное «мытье» рук.
Cоциальные, коммуникативные, поведенческие навыки разных групп выражены в большей или меньшей степени. И следовательно коррекция будет осуществляться с использованием разных подходов.
Не существует медикаментозного лечения, позволяющего вылечить аутизм. Главное же и почти единственное лечение для аутичных детей - общение и обучение. То есть, главным образом - реабилитация и интеграция в общество. Следует выделить четыре направления в подходах к коррекции и обучению детей с РАС:
· поведенческие подходы
· развивающие подходы
· сенсорно-перцептивные подходы
· эклектичные подходы
ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ
«ABA (Applied behavior analysis) – Прикладной анализ поведения
Applied behavior analysis, ABA - Прикладной анализ поведения Разработан коллективом авторов: Ivar Lovaas, Donald Baer, Sidney W. Bijou, Jim Hopkins, Jay Birnbrauer, Todd Risley, and Montrose Wolf. ABA предполагает использование современной поведенческой теории научения для изменения поведения. ABA представляет собой набор принципов, которые формируют основу для многих методов поведенческой терапии. Общая цель ABA можно сформулировать так: необходимо увеличить уровень желаемого поведения и уменьшить уровень опасного или проблемного поведения, которое может мешать обучению и эффективному социальному взаимодействию. Также ABA терапия используется для улучшения речевых и коммуникативных навыков, внимания, памяти и академических навыков. Метод ABA в первую очередь сосредотачивается на стратегиях положительного подкрепления, которые представляет собой существенную поддержку детям, испытывающим трудности в обучении или приобретении новых навыков. Также АВА-терапия занимается коррекцией проблемного поведения, которое мешает нормальному функционированию ребенка, посредством процесса, называемого «функциональная оценка поведения»»[8]
VBA (Verbal behavior analysis) – Вербально-Поведенческий Анализ
«The Verbal Behavior Approach, VBA - Вербально-поведенческий подход построен на исследованиях, относящихся к сфере прикладного анализа поведения, и теорию ученого-бихевиориста Б.Ф. Скиннера. VBA развивает способность ребенка учиться функциональной речи. С точки зрения подхода VBA экспрессивная сторона речи включает: 1. Навык выражения просьбы, который является наиболее важным навыком, т.к. его предваряет мотивация, а в итоге ребенок получает, желаемое. 2. Навык обозначения предметов: назвать то, что ребенок видит, слышит, обоняет, осязает, вкус чего чувствует. 3. Подражательный навык - повторить услышанные слов (эхо). 4. Интравербальный навык - это умение отвечать на вопросы. Четыре основных вербальных навыка (операнта) формируют экспрессивную сторону речи. Также, вербально-поведенческий подход рассматривает невербальные навыки ребенка. Обучение начинается, с освоения навыка выражения просьбы.»[9]
Pivotal Response Treatment ( PRT ) – Обучение основным реакциям
«Pivotal Respouse Treatment (PRT)-обучение основным/ключевым навыкам/реакциям Разработана Dr Lynn and Robert Koegle PRT направлена на развитие мотивации, социальной инициативы, умению реагировать на несколько сигналов, самоуправление. Способствует в дальнейшем облегчению восприятия учебной информации. Основная цель PRT - развивать мотивацию у ребенка с РАС реагировать на сигналы и социальные взаимодействия, которые могут заменить ненадлежащее или атипичное поведение. PRT отличается от некоторых других методов ABA, потому что основное внимание уделяется улучшению дефицита развития, а не ориентации на конкретные поведения. Родителей учат предлагать терапию в естественной среде ребенка. Естественные и целевые системы вознаграждения помогают родителям реализовать их со своим ребенком. PRT-терапевты взаимодействуют с детьми в игровой среде. Во время игры взрослый поощряет значимое социальное поведение. Поощрение всегда связано с логикой ситуации. Например, на вопрос "какого цвета?" ребёнок ответил "жёлтый", в качестве поощрения он получает жёлтый карандаш или фломастер, которым может порисовать. Эта терапия успешно применяется для работы с дошкольниками и младшими школьниками. Подходит для лиц с тяжелой степенью аутизма. Д-ра. Роберт и Линн Когель из Калифорнийского университета, Санта-Барбара, являются разработчиками Pivotal Response Treatment. За последние 30 лет Когель, их аспиранты и их коллеги опубликовали более 200 научных статей в рецензируемых журналах, которые поддерживают эффективность PRT, и написали более 30 книг и руководств. PRT зарегистрирован Национальным исследовательским советом как одна из десяти модельных программ для аутизма и является одной из четырех научно обоснованных практик для вмешательства аутистов в США (Simpson, 2005).»[10]
TEACCH (Treatment and Education of Autistic and Related Communication Handicapped Children)
«TEACCH - программа, позволяющая обучать детей с аутизмом и детей с особыми потребностями. Автор: Эрик Шоплер (Eric Schopler) TEACCH - методика с доказанной эффективностью. Структурированное обучение с особым вниманием к среде. Основные цели обучения:
1. Максимально развить независимость ребенка.
2. Помочь ребенку эффективно взаимодействовать с другими
3. Увеличивать и развивать интеллектуальные навыки, школьные умения и индивидуальные способности
4. Стимулировать генерализацию навыков (все новые навыки ребенок мог максимально часто и эффективно использовать в разных ситуациях дома, в саду, школе).
5. Развивать чувство себя, понимание себя (развитие эмоциональной сферы) Работа с детьми идёт по следующим сферам: имитация; восприятие; крупная моторика; мелкая моторика; координация глаз и рук; элементарная познавательная деятельность; речь; самообслуживание; социальные отношения. Основная возрастная группа: 3 - 14 л. (с речевым развитием, соответствующим 5-летнему возрасту).» [11]
РАЗВИВАЮЩИЕ ПОДХОДЫ
«Эмоционально-смысловой подход
Эмоционально-смысловой подход к коррекции расстройств аутистического спектра, разработанный специалистами Института коррекционной педагогики РАО.
Эмоционально-смысловой подход основан на исследованиях,
выявивших специфику психического дизонтогенеза при аутизме. Нацелен на нормализацию аффективного развития ребёнка с РАС .
Эмоционально-смысловой подход: смысловой, потому что основная задача – накопление и осмысленное упорядочивание индивидуального аффективного опыта ребенка, такого, который сможет стать опорой для развития активных и дифференцированных отношений с окружением. Эмоциональный, потому что при этом основное средство помощи ребенку – это совместное проживание и эмоциональное осмысление происходящего. Подход предполагает установление эмоционального контакта с ребенком и вовлечение его во взаимодействие с совместным проживанием и осмыслением происходящего. Развитие в эмоциональной общности с близким взрослым позволяет ребенку стать более выносливым, активным и заинтересованным, совместное осмысление и организация жизненного опыта дает ему большую свободу и конструктивность в контактах с окружением, открывает возможность продвижения в развитии когнитивной сферы (О.С. Никольская)…»[12]
DIR Floortime
«Автор: Стэнли Гринспен.
Методика Floortime, разработанная Стэнли Гринспеном, подразумевает под собой следование инициативе ребенка в игре и социальном взаимодействии. Концепция DIR и методика Floortime базируются на предположении о том, что, работая с эмоциональными, или аффективными проявлениями, мы можем благотворно влиять на базовые способности,
ответственные за отношения, мышление и общение.
Флортайм – метод семейной психотерапии. На встречу с психологом приходит тот, кто больше времени проводит с ребенком. На сеанс приглашают братьев (сестер), если у ребенка есть трудности в общении с ними. Терапию начинают с самыми маленькими детьми (до года), проводят с подростками и совзрослыми (в этом случае место игры занимает специально построенная беседа).
Son-Rise
«Авторы: Супруги Барри и Самария Кауфманыи (для своего аутичного сына
Рона).
Суть подхода заключается в создании комфортной для ребенка окружающей среды, включающей как позитивное психологического отношение к нему со стороны близких людей и готовность вступать с ним в контакт в соответствии с его потребностями, интересами, так и организацию пространства, способствующего постепенному, последовательному развитию исследовательской и познавательной активности ребенка.
Идея программы развить с ребёнком отношения на основе игровой терапии.
Цель программы — изменение отношения родителей к своему ребенку с негативного на позитивное, которое способно изменить его самого. Основу подхода составляет положение о необходимости «принять» собственного ребенка таким, какой он есть, чтобы общение с ним приносило радость и удовлетворение.
В основе обучения и освоения навыков лежит опора на собственную мотивацию ребенка. Обучение через игру приводит, по мнению сторонников этой методики к эффективному и осмысленному взаимодействию и коммуникации.
Важное значение имеет организация пространства. Основные условия его организации на начальном этапе — минимализм и концентрация на интересах ребенка.
Окружающая его среда — это игровая комната с минимальным количеством стимулов, предметов, интересных для него. Таким образом, обеспечивается комфортная, безопасная обстановка. Близкие взрослые по очереди находятся с ребенком в игровой комнате, занимая выжидательную позицию, проявляя интерес к его действиям, следуя за его инициативой и
вовлекаясь в его деятельность (включая любые стереотипы, аутостимуляции). При этом исключаются любые способы навязывания собственных интересов.
Например, ребёнок фанатично стучит по всем предметам, ему не только это разрешается, но и даются дополнительные предметы, предлагается новый опыт – постучи молоточком, погремушкой, трубочкой и т.д.
Данная методика не подходит для коррекции сложных расстройств аутистического спектра, а также для коррекции детей старше 5 лет. Данная методика также неприменима к детям, имеющим ярко выраженные аффективные всплески.
Daily life therapy – Ежедневная Жизненная Терапия
Автор: Кийо Китахара. Подход DLT основан на восточной философии и, в отличие от многих других подходов концентрируется на групповом взаимодействии, а не на интенсивном индивидуальном обучении. Главная цель этого подхода – сформировать у детей необходимые навыки для повседневной жизни, в т.ч. коммуникативные. Обучение адаптивному поведению и коррекция неадаптивного поведения осуществляется при помощи физических нагрузок, эмоциональной регуляции и обучения академическим навыкам в группе. Физические нагрузки обеспечиваются в ходе совместных физкультурно-оздоровительных мероприятий, выполнения физических упражнений. Эмоциональная регуляция и стабилизация осуществляется через искусство, групповые музыкальные занятия. Занятия проводятся в четкой, структурированной форме, обучение ведется на основе подражания и синхронизированной деятельности. В школе проводятся массовые детские праздники, мероприятия. Программа базируется на "трёх столпах": Физическая выносливость, Эмоциональная стабильность и Интеллектуальная стимуляция, которые предоставляют множество возможностей для роста, будь то осознание тела, самоконтроль, социальное развитие, стабилизация настроения или успеваемость.
RDI – Программа развития межличностных отношений
Relationship Development Intervention, RDI – методика развития взаимодействия/ межличностных отношений
Авторы: Стивен Гатстин и Рашель Шили (штат Техас).
RDI - метод поведенческой терапии, основанный на мотивации ребенка к общению, взаимодействии и дружбе. Подход базируется на исследованиях человеческого мозга, подтверждающих, что мозг способен адаптироваться к любой проблеме. Люди с ограниченными возможностями могут адаптироваться и учиться функционировать «нормальным» способом.
Цель методики RDI – пройти поэтапный ускоренный путь развития нормально развивающего ребенка. Специалисты RDI формируют у ребенка такой опыт взаимодействия, при котором люди связаны между собой для создания общих, совместных событий. RDI позволяет со временем совершать нейро-когнитивные изменения, которые дают человеку навыки, необходимые для самостоятельного решения жизненных задач. Развив эту способность к динамичному мышлению, человек получает возможность повысить качество жизни: общаться, дружить, приобрести уверенность в себе, независимую жизнь, длительные отношения и значимую занятость.»…»[14]
СЕНСОРНО-ПЕРЦЕПТИВНЫЕ ПОДХОДЫ
«Сенсорная интеграция
Автор: Джин Айрес – трудотерапевт (Калифорния).
Метод направлен на стимуляцию работы органов чувств в условиях координации различных сенсорных систем. Сенсорно-интегративная терапия представляет собой строго
дозированную и четко простроенную специфическую тренировку нарушенных функций в специально организованной терапевтической среде. Наибольшую эффективность методика даёт в коррекции детей с cиндромом Дауна, ЗПРР, ДЦП, аутизмом. "Данный метод включает в себя: теорию сенсорной интеграции, методику оценки уровня развития данной сферы и комплекс упражнений, которые используются при работе с пациентом. Метод сенсорной интеграции предполагает стимуляцию работы органов чувств в условиях координации
различных сенсорных систем.
ASI базируется на следующих принципах:
− Хорошая интеграция сенсорных ощущений необходима ребенку для успешного развития, адаптивного поведения, обучения, освоения новых навыков, продуктивного реагирования на трудности. В свою очередь, продуктивное реагирование на трудности и освоение новых навыков важны для развития интеграции сенсорных ощущений.
− Организация сенсорного восприятия и эффективного взаимодействия с сенсорными стимулами способствует развитию детей и улучшению их поведения.
− Содержание коррекционной программы и тип сенсорных ощущений, на которые будут направлены упражнения, зависят от результатов предварительной диагностики ребенка и от того, какие цели были сформулированы специалистом и клиентами на основании этих
результатов.
− Чем позитивнее настроен ребенок на занятия, чем выше его мотивация и заинтересованность, тем эффективнее будет действовать коррекционное вмешательство.
− Терапия основана преимущественно на игровых упражнениях, а выбор видов деятельности зависит от интересов и возможностей ребенка.
− При необходимости по поручению специалиста отдельные элементы программы выполняются клиентами самостоятельно дома.
− Даже если установлено наличие нарушений интеграции сенсорных ощущений, не исключается возможность, что проблемы ребенка обусловлены в том числе и другими факторами, поэтому может потребоваться подключение и других видов коррекционного
вмешательства (например, сенсомоторная коррекция или психотерапия).
− Эффективность коррекционной работы определяется тем, начал ли ребенок продуктивнее справляться с ранее непосильными ему жизненными задачами.
Томатис терапия
Авторы: Альфред Томатис – французский врач отоларинголог.
Томатис терапия – это средство аудио-вокальных тренировок. Томатис терапия является средством стимуляции активности мозга за счёт использования музыкальных средств на основе любого полифонического звучания. В базовом варианте прослушивается, например, музыка Моцарта, григорианское пение. На основе аудиограммы человека и за счёт того, что
отфильтровываются определённые частоты (высокие или низкие, средние) составляются индивидуальные программы, которые позволяют развивать мозг, тренируя его посредством прослушивания музыки на определённых частотах. Специальное устройство изменяет звучание, заставляя мозг активно работать. Наш мозг удивляется резкому изменению темпа музыки и запускает механизмы слухового внимания. Во время тренировок звук проходит через специальное виброустройство (костная проводимость), которое направляет звук непосредственно во внутреннее ухо. Когда звук идёт два раза через воздух и через костную мембрану, вся звуковая система работает более активно, что позволяет улучшить восприятие.
ЭКЛЕКТИЧНЫЕ ПОДХОДЫ