4280 пар оценок (28 испытуемых Х5 параметров Х2 обследования).
5270 пар оценок (27 испытуемых Хб параметров х2 обследования).
Результаты, полученные в группе больных нервной анорексией, оказались более однородными по всем показателям. И СК-оценка и удовлетворенность внешностью полностью зависели от этапа течения болезни: на кахектическом этапе они, хотя и выражают формальное желание лечиться, позитивно оценивают свою внешность, по мере увеличения веса эмоциональные оценки внешнего облика ухудшаются — актуализируются дисморфофобические переживания, больные вновь выражают желание стать «тоньше», «изящнее».
Рис. 1. Связь когнитивного искажения и ЭЦО у больных ожирением с низкой СК-оценкой (I) и завышенной СК- оценкой (II), а также у здоровых испытуемых (III)
В отличие от больных ожирением у больных нервной анорексией более однородна и мотивация изменения внешности. Первоначально для них голодание было лишь средством для осуществления некой духовной ценностной ориентации «быть красивой», в свою очередь, как и у больных ожирением, для достижения иных мотивов (статус в классе, реализация интимно-личностного общения, профессиональные мотивы и др.). Однако в дальнейшем мотив похудания становится доминирующим, смыслообразующим в иерархии мотивов и определяет все поведение больных. Аналогичная мотивационная динамика у больных нервной анорексией отмечалась и другими авторами (М. А. Карева, 1975).
Средняя величина когнитивного искажения у больных нервной анорексией составила +8,6±24,3. И по переоценке ширины тела, и по недооценке они превзошли здоровых испытуемых (р<0,001). Динамика искажения также была тесно связана с этапом течения болезни: на кахектическом этапе больные, как правило, недооценивали ширину тела, на этапе редукции нервной анорексии — переоценивали, промежуточное обследование дало большой разброс оценок.
Наблюдалась четкая связь между знаком ЭЦО и направлением искажения: при позитивной оценке параметра его ширина недооценивалась, при негативной — переоценивалась (X2 = 304,3; р<0,001). Коэффициент линейной корреляции между величинами ЭЦО (с учетом знака) и искажения (с учетом направления) составил —0,51; р<0,01. Таким образом, больные нервной анорексией, как и остальные испытуемые, продемонстрировали эффект «когнитивного подтверждения аффективной оценки» (см. рис. 2).
Рис. 2. Связь когнитивного искажения и ЭЦО у больных нервной анорексией пограничного круга (I) и здоровых: испытуемых (II)
Анализ полученных результатов показал, что больные нервной анорексией и ожирением превосходят здоровых испытуемых по величине искажения не только за счет более выраженного аффективного отношения к своей внешности. Их когнитивная сфера оказывается более чувствительной к искажающему влиянию аффективных факторов в силу своей низкой дифференцированности. По всем трем методикам (тест включенных фигур, рисунок человека и самоописание внешности) больные показали более низкий уровень когнитивной дифференцированности (КД) по сравнению с нормой (р<0,001). Этот вывод подтверждают и внутригрупповые различия: больные с максимально низкой КД превзошли больных с относительно высокой КД по величине как переоценки (нервная анорексия — t=4,5; ожирение — t = 4,3; p<0,001), так и недооценки (соответственно t=2,7 и t = 3,3; р<0,01).
Низкий уровень КД проявляется не только в рамках образа физического Я, но и в более широком жизненном контексте. Больные нервной анорексией и ожирением оказываются сильно подверженными дезорганизующему влиянию любых аффективным факторов, что проявляется в их высокой сензитивности, аффективной лабильности, «стрессодоступности [47]. Роль когнитивной недифференцированности уже показана в исследованиях больных неврозами: низкая автономия структурных компонентов образа «Я» приводит к тому, что незначительные изменения одного из них могут повлечь за собой изменения других аспектов представления о себе [29]. В нашем исследовании в ходе изучения уровня притязаний испытуемым обеспечивался постоянный «неуспех» при решении задач из области, в которой они чувствовали себя особенно компетентными. Сигналом к окончанию эксперимента были выраженные аффективные реакции испытуемого (агрессия, самообвинение, дискредитация задания, отказ от задания) или устойчивое снижение уровня притязаний. Результаты эксперимента показали высокую чувствительность больных ожирением и нервной анорексией к «личностному неуспеху»: у них значительно чаще, чем у здоровых испытуемых, снижалась самооценка по шкалам «ум», «сообразительность», «хорошая память». При этом у больных статистически достоверно снижались СК- оценка и удовлетворенность внешностью. Низкий уровень КД был причиной «иррадиации» сниженной самооценки психических свойств на область представления о своей внешности: наибольшее снижение эмоциональных оценок внешности наблюдалось у больных с максимально низкой степенью КД.
Снижение СК-оценки и удовлетворенности внешностью приводили к соответствующим изменениям когнитивного компонента: наблюдалось статистически достоверное увеличение воспринимаемой ширины тела, при этом прирост ширины соответствовал изменению величины эмоциональной оценки.
Итак, высокая эмоциональная сензитизность, легкая фрустрируемость, свойственные больным нервной анорексией и ожирением, приводят к тому, что даже малейшая неприятность влечет за собой снижение настроения, самооценки, усиление негативного отношения к себе. Из-за тесной связи духовной и телесной сфер самосознания это приводит к снижению самооценки внешности. «Подтверждая» изменившуюся эмоциональную оценку внешности, изменяется когнитивный компонент — наблюдается значительное увеличение воспринимаемой ширины тела. Из-за низкого уровня КД прирост искажения бывает столь значительным, что фоновая недооценка ширины тела в большинстве случаев переходит в переоценку — больные вновь начинают видеть себя «безобразно толстыми», «уродливыми» и т. п. В свою очередь переоценка ширины тела действует обратно на аффективный компонент образа внешности, еще более усиливая негативную оценку телесных параметров. Создается «порочный круг» аффективно-когнитивных взаимодействий: негативная оценка увеличивает переоценку ширины тела, а та в свою очередь, еще более снижает эмоциональную оценку и т. д. Искажение образа тела становится важным вторичным психопатогенным фактором, который через стабилизацию или усиление негативного отношения к своей внешности и всей личности в целом значительно усиливает дезадаптацию больных и затрудняет лечебный процесс.
Полученные экспериментальные данные позволяют выделить «мишени» психокоррекционного воздействия. В первую очередь необходимо воздействие на базисную личностную характеристику — уровень КД с целью его повышения. Основной задачей здесь должно стать уточнение представления больных о своей внешности. Возможными средствами являются; специальная психотерапия (так называемая «телесно ориентированная психотерапия») и различные виды видеообратной связи.
Второй «мишенью» воздействия должен стать сам порочный круг «переоценка ширины тела — негативная эмоциональная оценка внешности». В первую очередь это относится к больным нервной анорексией, выписанным из стационара и находящимся на амбулаторном лечении (в основном они переоценивают ширину тела). С этой целью А. Н. Дорожевцом был апробирован вариант психокоррекционной методики, суть которой заключалась в том, что с помощью обратной связи о реальной ширине тела улучшается эмоциональная оценка внешности, что ведет к значительному уменьшению переоценки ширины тела и даже недооценке ее. Иначе говоря, круг аффективно-когнитивного взаимодействия «запускается» в обратную сторону и в идеальном случае принимает вид «позитивная эмоциональная оценка внешности — недооценка ширины тела» [8].
Глава II