ІІІ поколение - дезлоратадин (эриус, дезал, неокларитин, элизей), цетиризин (зиртек, зодак, цетрин), левоцетиризин (торговые наименования: алерон, ксизал, гленцет, супрастинекс , эльцет).
Лекция по теме "Противоаллергические, иммунотропные и противовоспалительные средства.
ПЛАН.
1. Классификация противоаллергических средств.
2. Антигистаминные средства.
3. Стабилизаторы мембран тучных клеток
4. Принципы терапии анафилактического шока.
5. Иммунотропные средства, классификация.
6. Противовоспалительные средства. Принципы назначения их.
Cогласно официальной статистике аллергические заболевания отмечают в мире у 10–15% населения. 1. Противоаллергические средства делятся на
- антигистаминные средства,
- стабилизаторы мембран тучных клеток,
- глюкокортикостероиды,
- симптоматические противоаллергические средства (при анафилактическом шоке).
Рассмотрим подробнее вышеперечисленные группы.
2. Антигистаминные средства. Лекарственные средства, блокирующие Н1-рецепторы, применяют при аллергических реакциях — крапивнице, кожном зуде, аллергическом конъюнктивите, ангионевротическом отеке (отек Квинке), вазомоторном рините и др. Блокаторы Н1-рецепторов, проникающие в ЦНС, оказывают седативное действие.
Антигистаминные препараты блокируют действие гистамина на Н1-рецепторы по механизму конкурентного ингибирования, причем их сродство к этим рецепторам значительно ниже, чем у гистамина. Поэтому данные лекарственные средства не способны вытеснить гистамин, связанный с рецептором, они только блокируют незанятые или высвобождаемые рецепторы. Соответственно, Н1-блокаторы наиболее эффективны для предупреждения аллергических реакций немедленного типа, а в случае развившейся реакции предупреждают выброс новых порций гистамина.
ЛС: І поколение: дифенгидрамин (димедрол), клемастин (тавегил), прометазин (дипразин), хлоропирамин (супрастин), мебгидролин (диазолин),
ІІ поколение: лоратадин (кларитин, лорано, лоризан, лорфаст), 
ІІІ поколение - дезлоратадин (эриус, дезал, неокларитин, элизей), цетиризин (зиртек, зодак, цетрин), левоцетиризин (торговые наименования: алерон, ксизал, гленцет, супрастинекс , эльцет).
Препараты I поколения принято также называть седативными (по доминирующему побочному эффекту) в отличие от неседативных препаратов II поколения Антигистаминные препараты I поколения. Помимо воздействия на рецепторы Н1, они воздействуют на другие Н-рецепторы, а также на холинергические мускариновые рецепторы (частично это обусловлено структурным сходством гистамина и других физиологически активных веществ, таких как адреналин, серотонин, ацетилхолин, дофамин), вызывая множество побочных эффектов: расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, понос, потеря аппетита, неприятные ощущения в эпигастральной области), сухость слизистых полости носа, рта, горла, расстройства мочеиспускания и зрения. Обладая высокой липофильностью, они хорошо проникают через гематоэнцефалический барьер, вызывая сонливость, головокружение, нарушение координации.
Препараты I поколения являются конкурентными блокаторами Н1-рецепторов, их связывание с рецептором быстро обратимо и в значительной степени зависит от концентрации гистамина в плазме, что требует высоких доз (приводящих к усилению побочных эффектов) и более частого приема лекарства. Практически всем этим препаратам свойственен эффект тахифилаксии (привыкания), поэтому их назначают курсами по 7 дней, с последующей заменой на другой препарат, если остается необходимость в их применении. Очень редко (в основном у детей раннего возраста) наблюдается парадоксальный стимулирующий побочный эффект: бессонница, повышенная возбудимость, головная боль, тремор.
Созданы лекарственные формы для парентерального применения препаратов I поколения, что необходимо в ургентной терапии (супрастин, тавегил, пипольфен). Воздействуя на серотониновые рецепторы, антигистаминные препараты оказывают анальгезирующее, противосудорожное, жаропонижающее действие, что используется в терапии гипертермического и судорожного синдромов. Седативное и выраженное противозудное действие этих препаратов широко используется при атопических заболеваниях кожи, протекающих с выраженным зудом. Вместе с тем выраженность побочных действий не позволяет рассматривать их как препараты первого выбора при лечении аллергических заболеваний.
3. Мембраностабилизаторы - средства, препятствующие дегрануляции тучных клеток (средства, стабилизирующие мембраны тучных клеток).
Препараты этой группы препятствуют высвобождению из тучных клеток медиаторов аллергии и применяются для предупреждения приступов бронхиальной астмы. Недокромил применяют ингаляционно в виде дозированного аэрозоля по 2 дозы 2-4 раза сутки. Кромоглициевая кислота (кромолин- натрий, интал) назначают ингаляционно в виде аэрозоля или порошка в капсулах для ингаляций 4—6 раз в сутки. 
Кетотифен (торговые наименования- кетоборин, задитен) стабилизирует мембраны тучных клеток и блокирует гистаминовые рецепторы. Назначают внутрь 2 раза в день.
4. Анафилактический шок могут вызывать любые лекарственные средства при различных путях введения. Чаще всего его причиной являются антибиотики бета-лактамы, нестероидные противовоспалительные средства, местные анестетики, плазмозаменители и др. Медицинский работник должен владеть знаниями и в этой области медицины, ЧТОБЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНО И КВАЛИФИЦИРОВАННО ОКАЗАТЬ ПОМОЩЬ пациенту с аллергической реакцией. Одним из важнейших условий успешного лечения больного с любой формой анафилактического шока являются уверенные и четкие действия медработника без затрат времени на созыв врачей (известить могут другие медработники, соседи по палате и др.).
Частота развития симптомов анафилаксии
Симптомы Частота встречаемости (%)
Снижение артериального давления, слабость,головокружение 100
Кожа, слизистые 90
Крапивница и ангионевротический отек Квинке(в области гортани, губ, языка, язычка, век, рук, ног, гениталий) 85-90
Гиперемия кожи 45-90
Зуд без высыпаний 2-5
Респираторные 40-60
Отек языка, гортани, глотки 50-60
Одышка, свистящее дыхание 45-50
Усиление перистальтики, тошнота, рвота, схваткообразные боли в животе, понос (иногда мелена) 30-45
Боли за грудиной, тахикардия, аритмии 10-45
Центральная нервная система- судороги 3-5
Решающее значение в предупреждении этого неотложного состояния в подавляющем большинстве случаев имеет детальный сбор аллергологического анамнеза и соблюдение правил введения ЛС (проба на чувствительность), постепенное повышение концентрации вводимого лекарственного средства.
В каждом отделении лечебно-профилактического учреждения должна быть аптечка для оказания неотложной помощи при анафилактическом шоке.
Лекарственные средства (нумерация не определяет порядок назначения), используемые при анафилактическом шоке:
1. Симптомолитики (адреналин);
2. Глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон);
3. Антигистаминные препараты: 1% р-ра дифенгидрамина (димедрола);
4. М-холинолитики (атропин, мезатон, допамин);
5. Диазепам ( торговые наименования - седуксен, реланиум, сибазон);
6. Ингаляции О2;
7. Сальбутамол (беротек);
8. Солевые и коллоидные растворы.
Цели основных мероприятий при анафилактическом шоке
1. Адреналин (эпинефрин)
Механизм действия. Адреналин увеличивает за счет стимуляции α-рецепторов общее периферическое сосудистое сопротивление и повышает уровень АД, через β-рецепторы вызывает бронходилатацию (расширение броонхов). Адреналин отменяет эффекты медиаторов аллергии, ингибирует последующее высвобождение медиаторов из тучных клеток и базофилов.
2.Инфузионная терапия(изотонический раствор, 5% раствор глюкозы, низкомолекулярные декстраны, раствор Рингера-Локка)
Механизм действия. Восстановление нарушенной гемодинамики, повышение АД.
Объем инфузионной терапии индивидуален, зависит от степени тяжести.
3. Вазопрессорные амины(допамин, норадреналин, мезатон)
Механизм действия Дофамин (допамин) стимулирует и адренергические и допаминергические рецепторы.
Используют при рефрактерной гипотензии. Гемодинамический эффект зависит от дозы. Низкие дозы стимулируют преимущественно допаминергические рецепторы, что приводит к вазодилатации почечных и быжеечных сосудов. Высокие дозы вызывают сердечное возбуждение и периферийное сужение периферических и коронарных сосудов.
4. Глюкокортикостероиды(преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон)
Механизм действия. ГКС являются необходимым средством патогенетической терапии шока оказывают многогранный противоаллергический (предупреждают дегрануляцию тучных клеток) и метаболический эффект, связываясь с внутриклеточными глюкокортикостероидными рецепторами, уменьшает проницаемость капилляров, повышает чувствительность рецепторов к катехоламинам ( эндогенным адреналину, норадреналину), т.е. повышает АД. Предупреждают развитие поздней фазы анафилаксии (двухфазное течение шока).
5. Антагонисты Н1-рецепторов гистамина(дифенгидрамин, хлоропирамин, клемастин)
Механизм действия. Блокируют эффекты гистамина, связываясь с Н1-гистаминовыми рецепторами, устраняют или предупреждают кожные проявления(крапивницы и отека Квинке), вазодилатацию, спазм гладкой мускулатуры бронхов и желудочно-кишечного тракта.
6. Бронходилататоры(ингаляционные β2-агонисты короткого действия, препараты теофиллина)
Механизм действия. β2-агонисты короткого действия стимулируют β2-рецепторы, вызывая расслабление гладкой мускулатуры бронхов, в меньшей степени - сердца. Снижают секрецию слизи.
8. Искусственная вентиляция легких
Показания. Отек гортани и трахеи, стойкий бронхоспазм, отек легких, некупируемая гипотония, нарушение сознания, развитие коагулопатического кровотечения.
9. Трахеостомия (коникотомия)Показания Резко выраженный отек верхних дыхательных путей и невозможность интубации трахеи.
10. Дополнительная симптоматическая терапия
Ингаляции увлажненного кислорода с помощью носового катетера или маски.
При выраженной брадикардии допустимо введение 0,1% раствора атропина внутривенно или подкожно.
Судорожный синдром. Седуксен 0,5 % раствор 2-4 мл внутримышечно, при их неэффективности -тиопентал натрия, гексенал или оксибутират-натрия; миорелаксанты и ИВЛ (в условиях реанимационного отделения).
Острая левожелудочковая недостаточность. Строфантин 0,05 % раствор на изотоническом растворе натрия хлорида внутривенно струйно медленно или коргликон 0,06 % раствор.
Отек легких. С общепринятыми ЛС (см. неотложная помощь при отеке легких) при данной неотложной ситуации используется фуросемид (петлевые диуретики) в зависимости от АД и других клинических проявлений или 20% раствор маннитола (осмотические диуретики противопоказаны при высоком АД).
Клинический случай
В хирургический кабинет стоматологической поликлиники обратился пациент. Требовалось провести санацию полости рта. Собран отрицательный аллергологический анамнез. После проведения анестезии через 3 минуты появились головокружение, тошнота, чувство стеснения в груди, судороги. АД — 60/40 мм рт. ст., пульс 120 уд./мин.
Врачом определено, что в ответ на введение местного анестетика у пациента развился анафилактический шок, о чем свидетельствовали жалобы больного, снижение АД, тахикардия. Незамедлительно пациент был уложен в положение с опущенной головой и приподнятыми нижними конечностями с целью притока крови к головному мозгу; стесняющая одежда расстегнута, обеспечена проходимость дыхательных путей (тройной прием Сафара). На помощь позвали коллег. Место инъекции обкололи 0,1% раствором адреналина, чтобы снизить скорость всасывания аллергена. К щеке в проекции инъекции приложили пузырь со льдом.
Пунктирована локтевая вена, введен 0,1% раствор адреналина 0,5 мл на 10 мл 0,9% растворе хлорида натрия. В пробирку набрано 5 мл крови для последующей передачи в специализированную лабораторию. Начата инфузия 1 000 мл 0,9% раствора хлорида натрия, введено внутривенно 250 мг метилпреднизолона и 1 мл 2% раствора супрастина. О ситуации сообщено главному врачу, вызвана реанимационная бригада СМП.
Состояние пациента улучшилось в течение 20 минут. К прибытию реанимационной бригады он уже отмечал значительное улучшение, АД стабилизировалось на уровне 124/86 мм рт. ст. при пульсе 82 уд./мин. Затруднения дыхания не наблюдалось. Проводился постоянный контроль за сознанием, АД, ЧД, пульсом.
Пациент доставлен в реанимационное отделение по месту жительства, через сутки выписан с рекомендациями обратиться за консультацией к аллергологу.
Основными мерами профилактики анафилактического шока являются:
— тщательный сбор аллергологического анамнеза, сведений о непереносимости лекарственных препаратов, фармакологическом анамнезе пациента с занесением в медицинскую документацию;
— предпочтение топическим и пероральным формам лекарственных средств инъекционному введению;
— обязательное наблюдение за пациентом в течение 30 минут после введения любого, прежде всего, потенциально аллергенного, инъекционного препарата, включая аллергены при аллергенспецифической иммунотерапии;
— у больных с отягощенным аллергологическим анамнезом на первом листе истории болезни ставят штамп «аллергия» и перечисляют лекарственные препараты, вызывающие аллергию;
— специальную подготовку медперсонала процедурных, хирургических кабинетов, медпунктов для оказания неотложной медицинской помощи при лекарственном анафилактическом шоке и лечении подобных состояний.
В ПРОФИЛАКТИКЕ анафилактического шока первостепенное значение отводится своевременно и подробно собранному анамнезу. Следует отметить важность правильной формулировки вопросов при сборе анамнеза. Надо спрашивать, бывали ли у пациента потери сознания, резкое падение артериального давления, зуд и (или) кожная сыпь, случаи приема антигистаминных препаратов и т. д. после введения лекарств, употребления пищевых продуктов, контакта с бытовой химией, растениями или резкими запахами.
5. Иммунотропные средства.
Сферы применения иммунотропных препаратов:
- врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния;
- аутоиммунные заболевания;
- аллергические заболевания.
Различают следующие виды иммунотерапии:
- заместительная – применяется при инфекционных патологиях и представлена использованием сывороток и вакцин.
- стимулирующая – применяется при лечении первичных и вторичных иммунодефицитных состояний.
- угнетающая (депрессивная) – используют при трансплантации органов и тканей с целью снижения реакции отторжения тканей.
В соответствии с этим, различают:
А. Средства, подавляющие иммунный ответ (цитостатики, противоопухолевые средства):
Алкилирующие (циклофосфамид), антиметаболиты (меркаптопурин, фторурацил) и другие.
Ныне существующие ЛС не обладают достаточным избирательным действием, поэтому также снижают продукцию интерферона, кроветворение, активируют вторичную инфекцию.
В. Обладающие противовоспалительным, иммунодепрессивным и др. видами действия (Средние иммунодепрессанты, такие как стероидные противовоспалительные средства - ГКС, хингамин) и
малые иммунодепрессанты - нестероидные противовоспалительные средства.
С. Иммуностимуляторы:
- животного происхождения (препараты вилочковой железы, усиливающие реакцию клеточного иммунитета: тималин, тактивин);
- синтетического: левамизол, метилурацил, пентоксил;
- растительного: см. адаптогены (препараты эхинацеи, элеутерококка, женьшеня, родиолы розовой), иммунофлазид;
- бактериальные: рибомунил, имудон, ИРС-19;
- грибковые: натрия нуклеинат;
- интерфероны и индукторы интерферонопродукции (лаферон, интерферон лейкоцитарный, циклоферон и многие другие)
Назначение иммуностимуляторов должно проводиться под обязательным контролем иммунограммы, поскольку каждый из препаратов оказывает преимущественное влияние на определенные звенья иммунитета. Стимуляция ненарушенного звена может приводить к нарастанию дисбаланса в иммунном ответе и углублению существующего дефекта.
6. К противовоспалительным средствам относят лекарственные препараты, ослабляющие проявления воспаления.
Противовоспалительные средства делят на две группы: стероидные и нестероидные.
К стероидным противовоспалительным средствам относят препараты глюкокортикоидов — гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон, триамцинолон и др.
В группу нестероидных противовоспалительных средств включают препараты ненаркотических анальгетиков с выраженной противовоспалительной активностью — салицилаты (кислота ацетилсалициловая, натрия салицилат. К числу современных нестероидных противовоспалительных средств относят также препараты разного химического строения — индометацин (метиндол), диклофенак-натрий (вольтарен), ибупрофен (бруфен), напроксен (напросин) и др.
Механизм противовоспалительного действия стероидных и нестероидных средств связывают с их способностью угнетать образование простагландинов. Стероидные препараты угнетают активность фермента фосфолипазы и за счет этого нарушают образование арахидоновой кислоты. Нестероидные препараты блокируют циклооксигеназу, с помощью которой из арахидоновой кислоты образуются простагландины. Таким образом, стероидные и нестероидные противовоспалительные средства препятствуют образованию простагландинов на разных этапах их синтеза.
Глюкокортикостероиды подавляют все фазы воспаления (альтерацию, экссудацию, пролиферацию), нестероидные противовоспалительные средства ограничивают развитие двух последних фаз.
При ряде заболеваний (ревматические болезни, коллагенозы и др.), при которых воспаление обусловлено и поддерживается аллергическими процессами, в механизме действия стероидных средств имеют значение также их иммунодепрессивные и противоаллергические свойства, т. е. способность подавлять процессы иммунитета и аллергии. Блокируя образование медиаторов воспаления (простагландинов), противовоспалительные средства тем самым препятствуют развитию признаков воспалительной реакции (гиперемия, отек, иммиграция лейкоцитов, боль, лихорадка, лейкоцитоз).
Стероидные и нестероидные противовоспалительные средства находят широкое применение при лечении многих воспалительных заболеваний. Особенно важное значение эти средства имеют для лечения тяжелых прогрессирующих болезней воспалительного характера, например ревматических заболеваний (ревматизм, инфекционный неспецифический полиартрит и др.), коллагенозов.
По активности и эффективности при воспалительных заболеваниях стероидные средства (препараты глюкокортикоидов) превосходят нестероидные противовоспалительные средства. При отсутствии эффекта от применения НПВС, появляется необходимость в применении глюкокортикостероидов. Однако побочное действие глюкокортикоидов имеет более тяжелый характер и проявляется чаще, чем при лечении нестероидными средствами. Поэтому глюкокортикоиды применяются под строгим врачебным контролем только при наиболее тяжелых формах воспалительных заболеваний и в случаях, когда нестероидные средства недостаточно эффективны.
Терминологический словарь.
1. Анафилактический шок - это генерализованная аллергическая реакция немедленного типа на повторное введение аллергена в результате быстрого массивного иммуноглобулин-Е-опосредованного выделения медиаторов из тканевых базофилов (тучных клеток).
2. Аллергия– это чрезмерная иммунная реакция организма в ответ на поступление аллергенов. В ответ на данные раздражители организм вырабатывает антитела, которые вызывают отрицательную реакцию со стороны клеток и тканей.
3. Гистамин - БАВ, является одним из эндогенных факторов (медиаторов), участвующих в регуляции жизненно важных функций организма и играющих важную роль в патогенезе ряда болезненных состояний, который при различных патологических процессах (анафилактический шок, ожоги, обморожения, сенная лихорадка, крапивница и аллергические заболевания), а также при поступлении в организм некоторых химических веществ, высвобождается из связанного состояния и обладает высокой активностью: он вызывает спазм гладких мышц (включая мышцы бронхов, матки, кишечника), расширение капилляров и понижение артериального давления; застой крови в капиллярах и увеличение проницаемости их стенок; вызывает отёк окружающих тканей и сгущение крови, зуд и гиперемию кожи.
4. Иммунитет ( immunitas) — это способ защиты организма от действия различных веществ и организмов, вызывающих деструкцию его клеток и тканей, характеризующийся изменением функциональной активности преимущественно иммуноцитов с целью поддержания гомеостаза внутренней среды.
5. Воспаление - это универсальная реакция организма на воздействие разнообразных повреждающих факторов (бактерии, вирусы, паразиты, аллергия, физические и химические агенты). Три последовательно развивающиеся фазы, такие как
- альтерация (повреждение),
-экссудация ( накопление жидкости в тканях через проницаемые стенки расширенных кровеносных сосудов, результат - отек),
- пролиферация (образование соединительной ткани).