Особенности сознания болезни можно разделить на две группы.
1. Обычные формы сознания болезни представляют собой лишь особенности психологии больного человека. 2. Состояния сознания болезни, сопровождающиеся аномальными реакциями па нее, выходящими за рамки типичных реакций для данного человека.
Надо отметить, что во многих случаях сказывается возникающее в ходе болезни несоответствие между сохраняющимися или даже растущими потребностями больного и сокращающимися его возможностями. Такой конфликт, особенно при затяжных и ведущих к инвалидности болезнях, может приобрести сложное содержание в связи с наложением противоречий между стремлением больного к скорейшему выздоровлению и сокращающимися возможностями больного. Они могут порождаться последствиями болезни, в частности изменением его профессиональных и социальных возможностей.
Изменения психики при соматических болезнях могут быть многообразны. Их рассматривают, как правило, в двух направлениях: 1) общие особенности изменений и расстройств психики при болезнях внутренних органов, 2) клиника психических расстройств при наиболее рас пространенных формах болезней.
Надо отметить, что общие тенденции формирования клиники расстройств психики определяются рядом обстоятельств, и, в частности, особенностями преморбидного состояния психики соматического больного.
Преморбидное состояние (состояние, имевшее место до начала болезни). Преморбидное состояние психики соматического больного определяет факт возникновения нервно-психических расстройств в клинике внутренних болезней. Кроме того, и особенности их клиники.
По особенностям преморбидного состояния можно вы делить три группы лиц,
1. Психически больные, находящиеся на разных этапах болезни, у которых болезнь внутренних органов может: а) усилить, усложнить течение психической болезни; б) спровоцировать новый приступ психической болезни или вызвать ее рецидив; в) привести к послаблению течения основного психического заболевания.
2. Психопатические личности в разных фазах развития психопатии. В целом имеет место следующая закономерность: чем более значительны, массивны аномалии личности, патологические изменения ее, тем с меньшей критикой оценивает больной свою соматическую болезнь и тем ниже становится возможность выбора эффективных форм помощи, и наоборот. Развившаяся у них соматическая болезнь сопровождается различными изменениями психики: а) клиническими явлениями декомпенсации самой психопатии; б) явлениями компенсации психопатических расстройств; в) формированием собственно соматогенных расстройств психики, в содержании которых преобладают те радикалы изменений психики, которые типичны для клиники соответствующего варианта психопатии.
3.Психически здоровые лица. Их особенности психического реагирования индивидуально неодинаковы в связи с различием личности. Изменения у преморбидно психически здоровых лиц в первую очередь обусловлены особенностями ведущей причины болезни.
IV. Типы реагирования на болезнь
Реакции личности на соматическую болезнь у ряда больных могут носить патологический характер и проявляться в виде психогенных невротических тревожно-депрессивных реакций. У других больных эти реакции выражаются психологически адекватными переживаниями факта болезни. Нервно-психические нарушения при соматических заболеваниях обычно складываются из психических соматогенных расстройств и из реакции личности на болезнь.
В этой сложной структуре психических нарушений выраженность этих факторов различна. Например: при сосудистых заболеваниях, особенно при гипертонической болезни, атеросклерозе, эндокринных заболеваниях, решающая роль принадлежит именно соматогенным фак торам. При других заболеваниях главная роль принадлежит личностным реакциям, это такие болезни и следствия их как обезображивающие операции, дефекты лица, потеря зрения, слуха и др.
Реакция личности на болезнь находится в прямой зависимости от многих факторов: от характера заболевания, остроты его и темпа развития; представления об этом заболевании у самого больного; характера лечения и психотерапевтической обстановки; личности больного; от ношения к болезни дома родственников, сослуживцев по работе, знакомых, друзей.
Существуют различные варианты отношения к болезни, в основном определяемые особенностями личности больного человека. В качестве примера можно привести некоторые из них: астено-депрессивный, психастенический, ипохондрический, истерический и эйфорически-анозогнозический.
Депрессивно-астенический(астено-депрессивный). Наиболее частый, так как астенизация сопровождает большинство существующих заболеваний. Она проявляется в ослаблении побуждений к деятельности, эмоциональной невыносливости, ощущении общей разбитости, подавленности, беспредметной удрученности. Астенизированный больной не может активно бороться со своей болезнью, он повышенно чувствителен к ощущениям, идущим от внутренних органов, склонен к печали и длительным расслабляющим раздумьям о своих несчастьях. Астенизация психики очень способствует формированию неправильного от ношения к болезни, а это, в свою очередь, негативно влияет на течение заболевания и снижает эффект от лечения.
Психастенический. Больной полон тревоги и страхов за будущее, он уверен в ее неблагоприятном исходе, полон навязчивых страхов - фобий, вопреки реально существующему положению дел и предсказаниям врача.
Ипохондрический. Проявляется мрачной углубленностью в мельчайшие детали проявления своего заболевания с изучением соответствующей медицинской литературы. А также самостоятельным толкованием своих «симптомов», настойчивым обращением за помощью к врачам разных специальностей и требованием непрерывного лечения.
Истерический. Связан с преувеличенной оценкой своей болезни, стремлением так сказать « жить» болезнью, поставить ее в центр внимания своего и окружающих людей. Связан с требованием особой заботы, возмущением « недооценкой» , «недопониманием» страданий больного со стороны медперсонала и родных. Внешнее поведение таких больных характеризуется чрезмерной эмоциональностью, театральностью и сверхтрагичностью.
Эйфорически-анозогнозический.Больной игнорирует имеющийся недуг, не выполняет назначений врача, грубо нарушает режим и часто наносит ущерб своему здоровью. Приходится встречаться и с отрицанием больным самого факта болезни (анозогнозия). Отрицание или, применительно к психоаналитической терминологии — «вы теснение» болезни, чаще всего бывает при тяжелых опасных заболеваниях, таких как онкологические заболевания, туберкулез, спид, психические заболевания и др. Такого рода больные либо вообще игнорируют заболевание, либо придают значение менее тяжелым симптомам и ими же объясняют свое состояние. Лечатся от той болезни, которой сами придают значение.
Причиной возникновения реакции отрицания болезни в большинстве случаев является психологическая невыносимость действительного положения вещей. Невозможность больному поверить в тяжелую и опасную болезнь. Реакция отрицания болезни может также наблюдаться у близких родственников больного.
Наибольшее число людей правильно оценивает заболевание, выполняет назначение врача и соблюдает ре жим. А сильные, уравновешенные, психически зрелые личности обычно правильно реагируют и адекватно оценивают заболевание, стремятся найти выход из ситуации, созданной болезнью, преодолеть ее или приспособиться к ней. Но в этих случаях решающая роль принадлежит психотерапевтическим беседам.
Бывает, что иногда наблюдается сознательное стремление человека скрыть свои болезненные расстройства, называемое диссимуляцией. Диссимуляция наблюдается в основном при заболеваниях, которые сопряжены для человека с некоторыми объективно или субъективно не выгодными ситуациями. Чаще встречается при психозах. Диссимуляция противоположна симуляции - поведению, направленному на имитацию болезни или ее отдельных симптомов. При этом мотивами могут быть — достижение льгот, уклонение от обязанностей, стремление обратить на себя внимание, потребность в помощи, опеке. Личностный смысл симуляции и цели могут быть осознанными и неосознанными. В последнем случае наблюдается у лиц с истерическими неврозами.
Трагическое переживание болезни (гипернозогнозия). Это бывает чаще в тех случаях, когда заболевание воз никло внезапно, резко нарушилась трудоспособность и весь жизненный стереотип. Когда происходит коренное изменение в жизненных, общественных, любовных, профессиональных и производственных планах человека. Чаще такая реакция может наблюдаться у спортсменов или у людей, ранее физически здоровых.
Тяжелые депрессивные реакции. Возникают обычно у тяжело больных людей, соматические заболевания которых приводят к выраженным изменениям внешнего вида. Нередки суицидальные мысли и даже попытки. В течение этих состояний большую роль играют психотерапевтические беседы с разъяснением причин состояния и перспектив лечения.
Такие реакции наблюдаются при ранениях и ожогах лица, обезображивающих рубцах, при тяжелых экземах, нейродермитах и др. При этом у такого рода больных могут появиться патологические черты характера, такие, как взрывчатость, шизоидность, ранимость и сензитивность.
Параноидальные переживания (бред). Возникает при значительном снижении слуха, реже зрения.
Ипохондрическая фиксация на своем состоянии и ощущениях. Возникает у больных с затяжными хроническими тяжелыми заболеваниями на фоне астенических расстройств. У них появляется много различных жалоб, которые не соответствуют соматическому страданию. Больной становится хмурым, мрачным, депрессивно-раздражительным. Часто вид здоровых людей, их улыбки, смех, заботы вызывают у него раздражение. Такие больные могут также вступать в конфликт с персоналом.
Истерические реакции. Проявляются иногда у выше названных больных. Выражаются истерическими формами поведения, когда своими жалобами больные стремятся привлечь внимание окружающих их людей. При этом, утешения и убеждения в том, что болезнь неопасная, лег кая, нестрашная, нередко могут вызвать утяжеление истерических реакций.
При некоторых заболеваниях личностная реакция на болезнь проявляется в заострении преморбидных особенностей личности.
Многие авторы считают, что адекватность реакции на болезнь зависит от степени зрелости личности и интеллектуальных ее возможностей. Так, например, у инфантильных незрелых личностей с чертами детскости часто наблюдаются вытеснения или отрицания болезни или, на оборот, «ухода в болезнь». У людей астенических, тревожно-мнительных, например, часто не очень серьезное заболевание вызывает бурную реакцию тревоги. Заболевание вызывает и реакцию беспокойства с последующими депрессивно-ипохондрическими и стойкими расстройствами.
Как отмечалось, реакция личности на болезнь зависит от возраста больного. На одну и ту же болезнь с одинаковым исходом у больных отмечается различная реакция. У молодых болезнь ведет к нарушению планов на будущее, у больных среднего возраста препятствует выполнению замыслов, пожилыми воспринимается как неизбежный конец. В соответствии с реакцией личности врач в беседе должен создать для больного новую жизненную установку обязательно с учетом его возможностей.
V. Ятрогении, их классификация и причины возникновения
Неблагоприятное изменение психики, возникающее в результате намеренного внушающего воздействия медицинског о работника на пациента, способствующее воз никновению психических травм, неврозов и т.д. называется ятрогенией.
Ятрогения может возникать, например, вследствие неосторожного комментирования медицинским работником особенностей заболевания пациента.
Ятрогении — это психогенные реакции, вызванные неправильным, непродуманным обращением медицинского работника с пациентом.
В широком смысле ятрогении относятся к психогениям.
Понятие ятрогения можно охарактеризовать таким образом — это заболевание или осложнение заболевания, вызванное тяжелыми переживаниями больного вследствие слов и действий врача или медицинской сестры, оказавших на больного отрицательное влияние.
Причины ятрогений
Причины широкого распространения и нарастания ятрогенных болезней. Прогресс медицинской науки и техники, расширение и усовершенствование медицинской помощи, введение в медицинскую практику новых высокоактивных средств и вакцин, с одной стороны, обеспечили более короткие сроки и большую полноту выздоровления больных, снизили инвалидизацию и летальность, сузили ареал их распространения. С другой стороны, параллельно с этим росли степень опасности медицинской помощи, количество ятрогенных болезней и смертность от них.
Медицина подошла к такому рубежу, когда в любое обращение к врачу несет не только благо, но и риск потери здоровья и даже жизни.
Обстоятельный научный анализ причин роста и тяжести ятрогенных болезней предстоит еще провести. Но все названные в литературе причины можно объединить в четыре группы.
Первая группа - это все возрастающая частота контактов населения с медицинскими работниками, имеющая прямую связь с частотой развития ятрогенных заболеваний. Резкое увеличение частоты контактов обусловлено, во-первых, ростом самостоятельных обращений населения за медицинской помощью, вызванным более внимательным отношением к своему здоровью и расширившимися возможностями ее получения; во-вторых, расширением масштабов активной профилактической помощи населению; в-третьих, переходом на специализацию, гиперспециализацию и многоэтапность оказания медицинской помощи, в результате которой пациент в настоящее время в процессе лечения контактирует с десятками медицинских работников (вместо одного-двух в начале века).
Вторая группа причин роста ятрогений - это расширение спектра и увеличение повреждающей силы механических, физических и биологических факторов, которые используются в целях предупреждения болезней, определения состояния здоровья и его восстановления. Врач видит в этих факторах только позитивную ценность и не знает, забывает или игнорирует их отрицательное побочное действие. Расширяя известное высказывание Парацельса о том, что любое вещество может быть ядом, добавим, что любой медицинский фактор независимо от его природы при определенных условиях может стать фактором повреждения и привести к развитию ятрогенных заболеваний.
К третьей группе факторов риска развития ятрогений правомерно отнести повышение чувствительности многих современных людей к факторам повреждения, особенно психической, химической и биологической (инфекционной) природы.
В четвертую группу входят медицинские факторы субъективной природы, в том числе слабая научная разработанность проблемы безопасности оказания медицинской помощи, особенно методов профилактики ятрогений; невнимание к ней со стороны органов здравоохранения; низкий уровень преддипломной и постдипломной подготовки и степень компетенции медицинских работников в вопросах безопасности; игнорирование требований безопасности при строительстве и эксплуатации медицинских учреждений, создании и использовании медицинских аппаратов, инструментов, предметов ухода, методов и средств диагностики, лечения и профилактики болезней; слабая материальная база ряда медицинских учреждений; отсутствие системы учета, отчетности, анализа большинства форм ятрогенных заболеваний; недоверие значительной части населения к деятельности органов здравоохранения.
Указанные группы факторов риска развития ятрогений имеют определенное значение для распространения всех групп ятрогений, однако каждая из них имеет свою специфику.
В зависимости от причины, выделяют следующие разновидности ятрогении:
1) Психогенные
2) лекарственные
3) травматические
4) инфекционные
5) смешанные