«Предмет и задачи медицинской психологии. Понятие психосоматики и её основы. Перинатальная психология»
I. Медицинская психология как наука
Медицинская психология является актуальной и одной из ведущих отраслей современной психологии. Она характеризуется тесной связью ее теоретических основ с практическим использованием их в решении широкого круга проблем охраны и укрепления здоровья населения.
В современных условиях усугубления социальных проблем в нашей стране, ухудшения показателей здоровья населения, возрастает объективная потребность решения взаимосвязанных задач медицинского и социального характера на качественно новом уровне. Объективно созрела необходимость активного внедрения в практику органов здравоохранения новых форм и методов социальной работы.
Медицинская психология -- раздел психологии, посвященный изучению влияния психических факторов на возникновение, течение болезней, диагностике патологических состояний, психопрофилактике и психокоррекции заболеваний. Принято выделять две основные области приложения медицинской психологии: нервно-психические и соматические заболевания. На основе данных, которые получены в медицинской психологии, могут быть построены продуктивные гипотезы о процессе нормального развития психики.
Медицинская психология (от лат medicus--врачебный, лечебный)- отрасль психологии, изучающая психологические аспекты гигиены, профилактики, диагностики, лечения, экспертизы и реабилитации больных. В область исследования медицинской психологии входит широкий комплекс психологических закономерностей, связанных с возникновением и течением болезней, влияние тех или иных заболеваний на психику человека, обеспечением оптимальной системы оздоровительных воздействий, характером отношений больного человека с макросоциальным окружением. Структура медицинской психологии включает ряд разделов, ориентированных на исследования в конкретных областях медицинской науки и практического здравоохранения. Наиболее общим из них является клиническая психология, включающая патопсихологию нейропсихологию и соматопсихологию. Интенсивно развиваются отрасли медицинской психологии, связанные с психокоррекционной работой :психогигиена, психофармакология, психотерапия, психическая реабилитация.
В медицинской психологии тесно переплетаются вопросы психологии и основные задачи медицины. Подобно психологии и основным клиническим дисциплинам, медицинскую психологию делят на общую медицинскую психологию и частную.
Общая медицинская психология занимается изучением личности больного, врача, среднего и младшего медицинского работника и их взаимоотношений.
Частная медицинская психология изучает эти же вопросы применительно к каждой конкретной медицинской дисциплине: хирургии, терапии, педиатрии, санитарии, геронтологии, невропатологии, психиатрии и т.д.
Современная медицинская психология делится на две основные области. Первая связана с применением психологии в клинике нервно-психических заболеваний, где основной проблемой является изучение влияния на психику больного изменении структуры и функционирования мозга, обусловленных прижизненно приобретенной патологией или детерминированных врожденными аномалиями. Другая область медицинской психологии связана с применением ее в клинике соматических заболеваний, где основная проблема — это влияние психических состояний (факторов) на соматические процессы.
Предметом изучения медицинской психологии является: личность больного человека, личность медицинского работника (в том числе и будущего), а также взаимоотношения больного человека и медицинского работника в различных условиях — при посещении больного на дому, в амбулатории и клинике.
В этот круг вопросов входит также психология взаимоотношений медицинских работников каждого звена и всех звеньев между собой в процессе профессиональной деятельности и в быту, при специализации и усовершенствовании, в общественной жизни и т.д.
II. Характеристика психогенных и соматогенных факторов, влияющих на здоровье человека
Взаимоотношение соматического, т. е. телесного, и психического является не только одним из основных философских вопросов, но и важной проблемой психологии и медицины.
Раскрытие причин и механизмов различных болезненных состояний невозможно без понимания того, какие телесные, в том числе и мозговые, изменения лежат в основе психических нарушений и, с другой стороны, как влияет психика на соматику и соматика на психику.
Болезненные нарушения, возникающие под влиянием психических факторов, называются психогенными или психогениями. В тех случаях, когда психические расстройства вызываются соматическими причинами, их называют соматогенными или соматогениями.
О том, что представления и эмоции могут вызвать изменения в организме, хорошо известно. Волнение обычно сопровождается сердцебиением, представление о еде вызывает слюноотделение и т. д. Неоднократно описывалось душевное состояние воинов в ожидании боя. В этих условиях у солдат наблюдались различные соматические нарушения, выражавшиеся в учащении пульса и дыхания, чувстве озноба или ощущении жара, позывах на мочеиспускание и др.
Указанные проявления представлений и эмоций являются нормальными и естественными, если они обусловлены трудной ситуацией, и исчезают с переменой обстановки. При болезненных состояниях изменения в организме, вызываемые представлениями или эмоциями, могут быть более выраженными и более длительными либо совершенно не соответствующими психическим воздействиям.
Современная клиника внутренних и нервных болезней дает многочисленные примеры психогенных нарушений деятельности различных анатомо-физиологических систем: сердечно-сосудистой, дыхательной, желудочно-кишечной, мочевыделительной, половой.
Психогенные расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы могут выражаться в изменении частоты пульса (тахикардия и брадикардия), нарушении ритма сердечных сокращений, повышении или понижении кровяного давления, ослаблении сердечной деятельности, обмороках. Нарушения со стороны дыхания нередко проявляются в виде кашля, одышки и даже удушья. Многообразны нарушения желудочно-кишечного тракта — тошнота, рвота, поносы, запоры, изменения двигательной и секреторной деятельности желудка. Встречаются случаи психогенной задержки мочеиспускания. Различные проявления половой слабости у мужчин и половой холодности у женщин чаще всего имеют психогенную природу.
Психические влияния нередко являются причиной возникновения головной боли — одного из наиболее частых симптомов различных заболеваний.
Помимо указанного выше, многие другие деятельности организма могут нарушаться психогенно. Многократно описывались случаи возникновения сахарного диабета, заболевания, обусловленного нарушением деятельности желез внутренней секреции, в связи с «игрой» на бирже. В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что в происхождении и ряда других соматических болезней психический фактор играет важную роль.
Психогенно могут возникать различные изменения и нарушения в соматической сфере. Эти изменения характерны в особенности для так называемых системных неврозов, протекающих главным образом с нарушением функции отдельных анатомо-физиологических систем организма: сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, дыхательной и др.
Типичными внутренними заболеваниями, при которых особую роль играет психотравмирующий момент, являются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма и др. Психогенный фактор играет важную роль в патогенезе мигрени, чешуйчатого лишая и ряда других болезней.
Приведем примеры.
У больного П., 28 лет, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (подтвержденная при рентгеноскопии) развилась остро после того, как он сутки пробыл в шахте, отрезанной в результате обвала. До этого случая П. был совершенно здоров.
У больной Ц., 30 лет, тяжелые мигренозные приступы начались после трагической гибели мужа.
Нередки случаи обострения экземы, чешуйчатого лишая под влиянием волнений, например у студентов в период экзаменационной сессии.
Если отдельные словесные раздражители или беседы по поводу травмирующих больного обстоятельств могут вызвать заметные изменения в организме, то очевидно, что реальные травмирующие переживания вызывают несравненно более резкие и более стойкие изменения.
Поступающие в головной мозг через нервные окончания во внутренних органах сообщения о нарушении деятельности того или иного органа влекут за собой реакцию на эти нарушения. При повторении ситуации, в которой произошло нарушение, или при воспоминании о ней могут образоваться временные или условные связи. Эти связи становятся дополнительным источником нарушения деятельности той или иной соматической системы. Причинами болезненной психосоматической реакции является напряжение, связанное с эмоциями и со всеми присущими эмоциям проявлениями, о которых говорилось выше.
В определенных условиях у человека может покраснеть лицо, возникнуть выраженная потливость рук. В дальнейшем эти нарушения возникают каждый раз в сходных условиях, более того — боязливое ожидание того или иного болезненного проявления вызывает его возникновение. Таким образом, воображение может быть причиной болезненных нарушений.
Психогенными могут быть не только вегетативные расстройства — покраснение лица, повышенная потливость, но и моторные нарушения. Эмоция испуга иной раз сопровождается дрожанием тела и мышечной слабостью (подкашиванием ног и даже падением). Могут возникнуть психогенные параличи. По-видимому, дело идет об интенсивной эмоции, которая превышает выносливость нервной системы, и возникает выраженное торможение.
В происхождении психогенных расстройств существенную роль может играть представление, например, мысли — «я не могу ходить» или «я не могу говорить». Однако и в этом случае источником силы представления и возникновения болезненного нарушения является эмоция. Для понимания механизмов возникновения симптомов болезни от представления или при самовнушении имеют значение наблюдения за возникновением болезненных нарушений под влиянием внушений в гипнозе. Внушением в гипнозе может быть вызвана временная утрата движений в конечностях, речи, слуха и пр. Возможно, так же действует и представление о неспособности двигаться, слышать, говорить. Разумеется, механизмы указанных психогенных расстройств являются крайне сложными. Для понимания их большую роль сыграло учение И. П. Павлова о высшей нервной деятельности. По-видимому, указанные выше нарушения возникают в результате торможения в том или ином анализаторе, которое возникает под влиянием сверхсильного раздражителя. Но, конечно, сила раздражителя здесь должна быть понята в ее значении для личности заболевшего и не оцениваться только односторонне, по одним физическим качествам раздражителя. И совсем тихо произнесенные слова, если они оскорбительные или содержат угрозу, могут вызвать такого рода психогенное нарушение.
Одним из наиболее существенных в проблеме психосоматических зависимостей является вопрос о том, имеется ли специфическая связь между особенностями психического фактора и изменениями в организме, которые он вызывает, иными словами — чем определяется место соматического нарушения при психогенных заболеваниях?
По этому поводу имеется немало клинических к экспериментальных данных. Указывается на определенное значение по крайней мере следующих факторов предрасположения: а) наследственность, прежде всего в смысле создания в организме слабого места или места наименьшего сопротивления, которое в условиях психического воздействия поражается прежде всего; б) предрасположение, являющееся результатом жизненного опыта, включая травмы, инфекции и другие заболевания, приводящие к ослаблению соматической системы; в) активная деятельность системы при психогенном напряжении.
Так, например, невротическая головная боль, обусловленная повышением тонического напряжения мышц головы и шеи, нередко возникает при психическом перенапряжении у людей, производственная деятельность которых связана с длительным фиксированным положением головы и шеи (работа на конвейере, водителем транспорта и пр.), т. е. происходит в условиях напряжения прежде всего шейных и затылочных мышц.
Механизмы психогенных соматических заболеваний широко изучаются в зарубежной психосоматической медицине. Большинство представителей психосоматического направления сводит этиологию заболеваний внутренних органов к влиянию сексуальных конфликтов. При этом широко используется выдвинутое З. Фрейдом понятие «конверсии», означающее якобы имеющий широкое значение в патологии факт перехода энергии сексуальных влечений в болезненные нарушения различных органов тела.
Представители психосоматического направления игнорируют этиологическое своеобразие ряда болезней, неправильно используют новейшие достижения нейрофизиологии.
Так, например, такое заболевание сердца, как стенокардия, некоторые представители психосоматической медицины рассматривают как результат конфликта «между мышлением головой и мышлением сердцем». Рак молочной железы является, по их мнению, результатом неудачного брака, отрицательного отношения к родам и пр., а мигрень — следствием неумения выразить враждебность к родителям.
В вопросе о психическом напряжении или психическом стрессе важное значение имеют работы патофизиолога и эндокринолога Г. Селье. Селье в течение многих лет изучал нарушения различных сторон организма под влиянии внешних воздействий. Он показал, что всякое раздражение (стрессор) вызывает напряжение — стресс. Реакция организма может быть местной или системной. Она тем более выражена, чем большее жизненное значение имеет воздействующий на организм раздражитель. Селье создал учение об «адаптационном синдроме», состоящем из трех стадий; тревоги, сопротивления и истощения. Его работы проливают свет на общий эндокринно-биохимическии механизм патологических процессов, возникающих при внешних воздействиях, но роль нервной и психической сторон им не освещается.
Наиболее распространенными формами психогенных заболеваний являются неврозы — неврастения, истерия и невроз навязчивости. Подлинно научному пониманию физиологических механизмов возникновения неврозов, а также и других соматических и психических заболеваний, вызываемых нервно-психическим перенапряжением, способствовали работы выдающихся физиологов Н. Е. Введенского о парабиозе и в особенности И. П. Павлова о патофизиологии высшей нервной деятельности.
В учении И. П. Павлова о неврозах нашли правильное освещение определение невроза и ряд других принципиальных положений, относящихся к этой проблеме. Так, указывалось, что к неврозам у человека могут быть отнесены лишь психогенные заболевания, т. е. те случаи, в которых срыв высшей нервной деятельности происходит в результате неблагоприятных влияний на психику трудных жизненных обстоятельств и потрясений. Таким образом, были установлены четкие границы между неврозами как психогенными функциональными заболеваниями нервной системы и функциональными заболеваниями нервной системы непсихогенной' природы, имеющими другую этиологию (инфекции, интоксикации, травмы). Для классификации неврозов большое значение имело учение И. П. Павлова о типах высшей нервной деятельности человека, согласно которому форма невроза в известной степени определяется типологическими особенностями больного при наступлении срыва высшей нервной деятельности. Чаще неврозы возникают у представителей слабого или сильного неуравновешенного типа нервной системы.
Подчеркивая значение выделенных И. П. Павловым типов высшей нервной деятельности человека в возникновении неврозов, В. Н. Мясищев указывает, что в их происхождении играет роль вся личность человека в целом и ее особенности, сформировавшиеся в истории ее развития. Не сам по себе тип нервной системы определяет стремления, конфликты, переживания, борьбу, страдания, неумение преодолевать препятствия, т. е. то, что способствует развитию невроза. В происхождении неврозов имеет значение не только неблагоприятная ситуация, но и прежде всего неправильная переработка ее больным под влиянием его личности и ее жизненных отношений, сформированных в процессе жизни и не отделимых от свойств нервной системы.
Все основные формы неврозов, включая истерию, могут возникнуть и у здоровых до того людей при особенно трудных и длительно существующих неблагоприятных обстоятельствах.
Однако чаще истерия возникает на почве предрасположения в виде истерического характера.
Истерический характер формируется главным образом неправильным изнеживающим воспитанием, порождающим черты неприспособленности и негибкости человека. Сущность характера, формируемого изнеживающим воспитанием, заключается в претенциозности, капризности, неспособности считаться с требованиями среды, неспособности добиваться цели или с отказом в удовлетворении прихоти.
На основе изучения истории жизни больных неврозами указываются те особенности неправильного воспитания личности, которые в неблагоприятных условиях предрасполагают к развитию различных форм невроза.
Особенностью характера, способствующего возникновению неврастении, нередко является более или менее выраженное стремление к чрезмерным, превышающим возможности нервной системы усилиям в преодолении сложных задач в быту или в труде. Такой характер формируется с раннего детства в тех случаях, когда родители развивают в детях нездоров вые стремления к успеху, без учета их сил и возможностей. При этом часто односторонне переоценивается значение умственной деятельности и принижается значение физического труда, сочетание которых является условием гармонического развития личности.
Невроз навязчивости характеризуется образованием болезненных симптомов, неотвязно преследующих больного, несмотря на то, что он может критически осознать их неправильность и необоснованность. Обычно это навязчивые переживания и действия, иногда имеющие характер символических, так называемых ритуальных (определенные, часто повторяемые движения, мытье рук и др.).
Развитию невроза навязчивости нередко способствует воспитанная с детства повышенная чувствительность и склонность к задержке своих проявлений в условиях необходимости выбора решения в сложной, противоречивой ситуации.
И. П. Павлов считал, что ритуальный, символический характер некоторых навязчивых состояний имеет в своей основе инертность нервного процесса с извращенным характером реакции. Однако, наряду с физиологическим толкованием, возможно и психологическое понимание этих явлений. Они становятся понятными, если проследить их развитие и выявить источники возникновения, лежащие в реальных фактах истории жизни больного.
Приведем пример (по наблюдению Е. К. Яковлевой и Р. А. Зачепицкого).
Больной Юрий К., 24 лет, поступил в клинику с постоянной навязчивой потребностью стряхивать что-то со своей одежды. Почти непрерывно производил соответствующие движения руками. Очень волновался при этом. Понимал нелепость этих навязчивых действий, но не мог от них освободиться. Вначале появление этого симптома казалось загадочным. Лишь ознакомление с жизнью больного позволило понять его происхождение. Выяснилось, что он был в семье старшим ребенком. Мать была властной женщиной, подавляла его своей требовательностью.
Он стал робким, нерешительным. Когда он окончил школу и начал работать, она стала внушать, что он не должен без ее согласия жениться, так как из-за неопытности может сделать неправильный выбор. В 22-летнем возрасте он полюбил девушку и, решив жениться, представил ее матери. Мать запретила брак, так как девушка ей не понравилась. Однако сын, поддавшись сильному увлечению, все же решил жениться. С женой стал жить хорошо, дружно и сперва был ею вполне доволен. Мать же продолжала его осуждать, оскорбляла в его присутствии невестку, обвиняла ее в неряшливости. Видя безуспешность своих действий, она подговорила товарищей сына повлиять на него. Те стали осмеивать его жену, говорили: «На ком ты женился? Где твои глаза были?» «Она ведь дурная!». К. заколебался. В нем стала происходить внутренняя борьба — между любовью к жене и мыслью, что она, по словам окружающих, плохая. Страдал также и от постоянных упреков матери, обвинял себя в неповиновении. Однажды за столом, когда один из товарищей в отсутствие жены сказал о ней, что она «грязная» и не пара ему, К. очень разволновался. Случайно крошки со стола упали ему на пиджак, он стряхнул их рукой. Показалось, что часть их осталась на нем. Он несколько раз повторил движения стряхивания. С тех пор эти движения стали невольно воспроизводиться во всякой обстановке, превратившись в мучительную навязчивость. Конечно, крошки явились здесь случайным моментом. Когда больной с помощью врача постепенно разобрался в причине своего заболевания, он пришел к выводу, что движения стряхивания закрепились потому, что обидные замечания товарищей о якобы «грязной» жене как бы «толкали его руки к очищению от грязи». Конечно, внутренне противоречивые отношения к жене, чрезвычайно волновавшие его и не разрешавшиеся из-за особенностей характера больного, ослабили его нервную систему и привели к образованию застойного больного пункта, лежащего в основе навязчивых действий.
Психогенно могут возникать и психотические состояния, такие, как психогенные депрессии, психогенные бредовые расстройства. Примером этих нарушений являются обусловленные психическими причинами состояния угнетения, так называемые психогенные депрессии. Диагностика их основывается на выявлении психических причин заболевания и на установлении некоторых особенностей их клинических проявлений. В центре психопатологической картины в этих случаях находится реакция на то патогенное обстоятельство, которое вызвало депрессивное состояние. Для психогенной депрессии характерно смягчение ее при отвлечении внимания от психо-травмирующих моментов, и, например, чем больше внешние моменты напоминают о психической травме, тем больше ухудшается состояние больного.
Тяжелые потрясения и переживания могут привести к возникновению так называемого психогенного, в частности истерического, ступора. Это состояние характеризуется застыванием в неподвижной позе, молчанием, отсутствием реакции на окружающее. Однако при психогенном ступоре психо-вегетативная реактивность сохраняется, несмотря на разлитую заторможенность, в то время как при другой форме ступора — кататонической, при шизофрении отмечается ареактивность.
Психогенными могут быть и бредовые расстройства, вызываемые болезненно острыми переживаниями. При лечении психотических заболеваний психогенной природы большое значение приобретают различные методы психотерапии. Некоторые из этих состояний могут полностью излечиваться психотерапией.
Психические нарушения могут вызываться соматическими причинами. Такие психические расстройства называются соматогенными. Инфекции, интоксикации, заболевания внутренних органов, в частности желез внутренней секреции, часто являются источником психических нарушений. При приступах стенокардии нередко возникают состояния тревоги и страха. Подобные же состояния наблюдаются и при заболеваниях щитовидной железы. Понижение функции щитовидной железы характеризуется умственной вялостью, апатией, задержкой развития. Напротив, повышение ее деятельности (состояние гипертиреоза) проявляется в ускорении психического темпа, повышенной впечатлительности, возбудимости.
Многие нейроинфекции характеризуются психическими, в частности неврозоподобными, нарушениями (снижение умственной работоспособности, памяти, внимания и пр.). При отсутствии убедительных симптомов поражения нервной системы в этих случаях иногда устанавливается диагноз психогенного заболевания. Между тем только наличие травмирующих психику обстоятельств и болезненных переживаний может позволить диагностировать психогению.
Предположение о психогенном характере расстройства лишь на основании отсутствия признаков органического поражения нервной системы нередко становится источником ошибок.
Психогенные факторы могут комбинироваться с соматогенными, взаимно усиливая друг друга. Эти случаи особенно трудны для диагностики и дифференциальной диагностики. Очевидно, что правильное ее проведение требует знания медицинской психологии. Медицинские работники всех специальностей, не только врачи, но и средний и младший персонал, должны понимать, какие условия, обстоятельства, какое обращение с больными может быть источником психически обусловленных болезненных состояний. Это необходимо знать как для предотвращения психогенных расстройств, так и для того, чтобы помочь больному преодолеть их.
III. Понятие о внутренней картине болезни
Внутренняя картина болезни — отражение в психике больного своей болезни.
Понятие «внутренней картины болезни», как отмечалось, было введено в клиническую медицину Р.А. Лурия и в настоящее время широко используется в медицинской психологии. В структуре внутренней картины болезни выделены сензитивный и интеллектуальный уровень. Первый включает в себя совокупность болезненных ощущений и связанных с ними эмоциональных состояний больного, второй - знание о болезни и ее рациональную оценку. Наиболее распространенными методами исследования внутренней картины болезни являются клиническая беседа и специальные опросники.
Следует отметить, что множество жалоб, предъявляемых больным, находится в явном противоречии с незначительностью, а иногда и отсутствием объективных расстройств во внутренних органах. В таких случаях болезненная переоценка больным своего состояния выявляет гипернозогнозию в сознании им болезни. А явления анозогнозии образно сравнивают с «бегством от болезни » . Явления гипернозогнозии сравнивают с «бегством в болезнь», «уходом в болезнь».
Психический фактор в течении соматической болезни прослеживается и в тех случаях, когда заболевание, скажем, возникающее на фоне аффективного напряжения, имеет под собой органическую основу в виде предшествующих изменений органа или системы. Примером таких заболеваний может являться, например, инфаркт миокарда, возникший вслед за аффективным переживанием у лица, страдающего атеросклерозом.
Существуют определенные основания предполагать, что возникновение и течение даже инфекционных заболеваний, таких как туберкулез легких, рак также связано с психическим фактором. А началу этих заболеваний нередко предшествуют длительные психотравмирующие переживания. Динамика же туберкулезного процесса характеризует эту связь - обострения часто наступают под влиянием неудачно складывающихся обстоятельств жизни, разочарований, потрясений, утрат.
Не существует таких сторон жизни больного, которые бы не находили отражения в его видоизмененном болезнью сознании. Болезнь - это жизнь в измененных условиях.