Председателю комитета молодежной политики, физической культуры и спорта
Администрации города Иванова
Баранову И.А.
от________________________________________________________________________________________
(ФИО полностью)
дата рождения «_____»____________ _________г.,
(число, месяц, год)
зарегистрированного/ой по адресу: _____________________________________________
(город, улица, дом, квартира)
_____________________________________________
учебное заведение/место работы_________________ _____________________________________________ Телефон:_____________________________________ Электронный адрес:___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать Личную книжку добровольца (волонтера) на бумажном носителе. Регистрационный номер (ID), выданный мне при регистрации в Единой информационной системе «DOBRO.RU»: _______________.
Не возражаю против выборочной проверки данных о моей добровольческой (волонтерской) деятельности, размещенной в личном кабинете Единой информационной системы «DOBRO.RU».
Первичная выдача, выдача в связи с порчей, утерей или утратой ранее выданной книжки, выдача в свези с окончанием ранее выданной книжки (подчеркнуть).
Согласие на обработку персональных данных, анкету добровольца (волонтера) и 2 фотографии размера 3×4 см. прилагаются.
«___»______________20___ ________________/_______________
Подпись Расшифровка
Заполняется муниципальным координатором | ||
Заявление принято «___»______________20___ Сотрудник органа/учреждения: / | Выдана личная книжка добровольца №_____________________ «___»______________20___
Сотрудник органа/учреждения:
/ | |
Подпись Расшифровка | Подпись Расшифровка |