Председателю комитета молодежной политики, физической культуры и спорта

Администрации города Иванова

Баранову И.А.

 

от________________________________________________________________________________________

(ФИО полностью)

дата рождения «_____»____________ _________г.,

(число, месяц, год)

зарегистрированного/ой по адресу: _____________________________________________

(город, улица, дом, квартира)

_____________________________________________

учебное заведение/место работы_________________ _____________________________________________ Телефон:_____________________________________ Электронный адрес:___________________________

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать Личную книжку добровольца (волонтера) на бумажном носителе. Регистрационный номер (ID), выданный мне при регистрации в Единой информационной системе «DOBRO.RU»: _______________.

Не возражаю против выборочной проверки данных о моей добровольческой (волонтерской) деятельности, размещенной в личном кабинете Единой информационной системы «DOBRO.RU».

 

Первичная выдача, выдача в связи с порчей, утерей или утратой ранее выданной книжки, выдача в свези с окончанием ранее выданной книжки (подчеркнуть).

Согласие на обработку персональных данных, анкету добровольца (волонтера) и 2 фотографии размера 3×4 см. прилагаются.

 

«___»______________20___ ________________/_______________

Подпись Расшифровка

 

Заполняется муниципальным координатором

Заявление принято «___»______________20___ Сотрудник органа/учреждения:   /

Выдана личная книжка добровольца

№_____________________

«___»______________20___

 

Сотрудник органа/учреждения:

 

/

Подпись Расшифровка   Подпись Расшифровка