Удостоверение о допуске к работам на высоте
Лицевая сторона удостоверения о допуске к работам на высоте (далее - удостоверение):
+-----------------------------------------------------------------------+
¦ наименование организации, выдавшей удостоверение ¦
¦ УДОСТОВЕРЕНИЕ N____________ ¦
+-----------------------------------------------------------------------¦
¦ ¦Фамилия ¦
¦ ¦Имя ¦
¦ ¦Отчество ¦
¦ ¦________________________________ ¦
¦ ¦ (профессия, должность) ¦
¦ Фото 3x4 ¦________________________________ ¦
¦ ¦ (организация) ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ Дата выдачи Действительно до ¦
¦ ¦ __ ________20___ г ___ _________20___ г. ¦
¦ ¦ Личная подпись ¦
¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------------------+
Оборотная сторона удостоверения:
+-----------------------------------------------------------------------+
¦Прошел(ла) обучение безопасным методам и приемам выполнения работ на ¦
¦высоте ¦
¦ ¦
¦ Решением аттестационной комиссии ¦
¦ ¦
¦может быть допущен(а) к работе______________________________________ ¦
¦____________________________________________________________________ ¦
¦ (наименование работы) ¦
¦ ¦
¦Основание: протокол N_______ от_______ _____________20___ г. ¦
¦ ¦
¦Руководитель организации, ¦
¦выдавшей удостоверение ____________ _________________________ ¦
¦ (подпись) (фамилия, инициалы) ¦
¦ ¦
¦М.П. ¦
+-----------------------------------------------------------------------+
Примечания:
1. Удостоверение является документом, удостоверяющим право работника на указанную самостоятельную работу.
2. Удостоверение должно постоянно находиться при работнике во время выполнения им служебных обязанностей и предъявляться по требованию должностных лиц организации, осуществляющих контроль за соблюдением трудового законодательства у работодателя, а также должностных лиц, осуществляющих государственный надзор за соблюдением трудового законодательства.
3. Удостоверение считается действительным до окончания срока его действия, если изменилась фамилия работника или произошла реорганизация предприятия без изменения технологического процесса и при этом наименования должностей, должностные обязанности и условия труда работников не изменились.
4. Удостоверение выполняется ламинированным. Размер удостоверения 90 мм х 60 мм.
Приложение № 3
к Правилам по охране труда
при работе на высоте,
утвержденным приказом
Министерства труда и социальной защиты РФ
от 28 марта 2014 г. № 155н
Рекомендуемый образец
НАРЯД-ДОПУСК №___________
НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ НА ВЫСОТЕ
Организация: ____________________________________________________________
Подразделение: __________________________________________________________
Выдан "_____"_______________20____года
Действителен до "_____"____________20____года
Ответственному
руководителю работ:______________________________________________________
(фамилия, инициалы)
Ответственному
исполнителю работ: ______________________________________________________
(фамилия, инициалы)
На выполнение ___________________________________________________________
работ:
Состав исполнителей работ (члены бригады):
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) | С условиями работ ознакомил, инструктаж провел (подпись) | С условиями работ ознакомлен (подпись) |
Место выполнения работ:__________________________________________________
Содержание работ: _______________________________________________________
Условия проведения работ:________________________________________________
Опасные и вредные производственные ______________________________________
факторы, которые действуют или могут_____________________________________
возникнуть в местах выполнения работ:____________________________________
Начало работ: _________час________мин "____"_______________20____г.
Окончание работ: _________час________мин "____"______________20_____г.
| Системы обеспечения безопасности работ на высоте: | Состав системы: |
| Удерживающие системы | |
| Системы позиционирования | |
| Страховочные системы | |
| Эвакуационные и спасательные системы |
1. Необходимые для производства работ:
материалы:_______________________________________________________________
инструменты:_____________________________________________________________
приспособления___________________________________________________________
2. До начала работ следует выполнить следующие мероприятия:
| Наименование мероприятия или ссылки на пункт ППР или технологических карт | Срок выполнения | Ответственный исполнитель |
3. В процессе производства работ необходимо выполнить следующие мероприятия:
| Наименование мероприятия по безопасности работ на высоте | Срок выполнения | Ответственный исполнитель |
4. Особые условия проведения работ:
| Наименование условий | Срок выполнения | Ответственный исполнитель |
Наряд выдал: ___________________________ ________________________
(дата) (время)
Подпись: ___________________________ ________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Наряд продлил: ___________________________ ________________________
(дата) (время)
Подпись: ___________________________ ________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
5. Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ:
| Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ выдал (должность, фамилия или подпись) | Дата, время | Подпись работника, получившего разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ |
| 1 | 2 | 3 |
Рабочие места подготовлены.
Ответственный руководитель работ
(исполнитель работ) _____________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
6. Ежедневный допуск к работе и время ее окончания:
| Бригада получила целевой инструктаж и допущена на подготовленное рабочее место | Работа закончена, бригада удалена | ||||
| наименование рабочего места | дата, время | подписи (подпись) (фамилия, инициалы) | дата, время | подпись ответственного исполнителя работ (подпись) (фамилия, инициалы) | |
| ответственный руководитель работ | ответственный исполнитель работ | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
7. Изменения в составе бригады:
| Введен в состав бригады (фамилия, инициалы) | Выведен из состава бригады (фамилия, инициалы) | Дата, время | Разрешил (подпись, фамилия, инициалы) |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
8. Регистрация целевого инструктажа при первичном допуске:
Инструктаж провел: ____________________ Инструктаж прошел _______________
Лицо, выдавшее ____________________ Ответственный _______________
наряд: (фамилия, инициалы) руководитель работ: (фамилия,
инициалы)
___________________ _______________
(подпись) (подпись)
Ответственный ___________________ Ответственный _______________
руководитель (фамилия, инициалы) исполнитель работ: (фамилия,
работ инициалы)
___________________ _______________
(подпись) (подпись)
Ответственный ___________________ Члены бригады: _______________
исполнитель работ: (фамилия, инициалы) (фамилия,
инициалы,
__________________ подпись)
(подпись) _________________
(фамилия,
инициалы, подпись)
Наряд-допуск выдал: _____________________________________________________
(лицо, уполномоченное приказом руководителя организации)
9. Письменное разрешение (акт-допуск) действующего предприятия
(эксплуатирующей организации) на производство работ имеется. Мероприятия
по безопасности строительного производства согласованы (заполняется при
проведении работ на территории действующих предприятий):
____________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись уполномоченного лица)
10. Рабочее место и условия труда проверены. Мероприятия по безопасности производства, указанные в наряде-допуске выполнены.
Разрешаю приступить к выполнению
работ: ___________________ _____________________
(дата, подпись) (фамилия, инициалы)
Наряд допуск продлен до: _______________________ _____________________
(дата, подпись) (фамилия, инициалы)
11. Работа выполнена в полном объеме. Материалы, инструмент, приспособления убраны. Члены бригады выведены, наряд-допуск закрыт.
Ответственный Лицо, выдавшее
руководитель наряд-допуск:
работ:
_______________________________ _______________________________
(дата, подпись) (дата, подпись)
Приложение № 4
к Правилам по охране труда
при работе на высоте,
утвержденным приказом
Министерства труда и социальной защиты РФ
от 28 марта 2014 г. № 155н
Рекомендуемый образец