Симптоматическая гипертензия – это повышение артериального давления в результате первичного поражения регулирующих его органов и систем.
Клиническая картина складывается из симптомов основного заболевания и признаков, обусловленных поражением сосудов различных органов вследствие повышения артериального давления.
Различают следующие виды симптоматических гипертензий:
– почечная (нефрогенная или ренопаренхиматозная – развивается при гломерулонефрите, пиелонефрите, врожденных аномалиях почек; болеют лица молодого возраста, отсутствует вегетативная симптоматика на фоне высоких цифр АД, протекает без кризов, отмечается более значимая зависимость АД от воспалительного фактора (ОРВИ) чем от стрессового фактора; больные как правило не чувствуют своего артериального давления; в анамнезе есть указания на гломерулонефрит; изменения в общем анализе мочи (гематурия, протеинурия, цилиндрурия); ранняя ретинопатия при остутствии поражения других органов-мишеней – (сердца, сосудов);
– вазоренальная – развивается при фибромускулярной дисплазии, неспецифическом аорто-артерите или болезни Такаясу, атеросклерозе;
– ренопривная (от латинского ren+privo – лишать, уменьшать) – при удалении или аплазии обеих почек;
– эндокринная (развивается при феохромоцитоме, болезни/синдроме Иценко-Кушинга, первичном гиперальдостеронизме (синдроме Конна), гипертирозе, акромегалии);
– гемодинамическая (развивается при коарктации аорты, атеросклерозе аорты, недостаточности аортального клапана, полной АВ-блокаде);
– нейрогенная или центрогенная (развивается при органическом поражении головного мозга – опухоли, ушибы, травмы);
– экзогенная (прием лекарственных препаратов, продуктов, содержащих триптофан).
6. Цели обследования пациента АГ включают:
1. Определение уровня АД и выявление лиц с АГ.
2. Исключение вторичных гипертензий.
3. Оценку общего сердечно-сосудистого риска на основании анализа факторов риска (ФР), наличия поражения органов-мишеней (ПОМ) и выявления ассоциированных клинических состояний (АКС).
7. Методы измерения АД – смотри методические рекомендации к практическому занятию №14 «Исследование сосудов. Артериальное давление. Методы исследования сосудов». Следует иметь в виду, что на приеме у врача диагноз АГ основывается на данных не менее чем двух измерений офисного АД, в ходе не менее двух визитов с интервалом в 1-2 недели. В случае выявления у пациента АД ≥180/110 мм рт.ст. диагноз АГ может быть установлен во время первого визита.
8. Особенности сбора анамнеза при подозрении на АГ.
Тщательно собранный анамнез позволяет не только уточнить наличие факторов риска, но и выявить клинические особенности течения АГ у конкретного пациента. При сборе анамнеза следует пользоваться следующими рекомендациями:
1. Определить длительность повышения АД, его уровни, наличие гипертензивных кризов; факторы, провоцирующие подъемы АД; выяснить, принимал ли пациент ранее антигипертензивные препараты; их эффективность и переносимость;
2. Уточнить наличие признаков, позволяющих заподозрить вторичный характер гипертензии:
· семейный анамнез почечных заболеваний (поликистоз почек);
· наличие в анамнезе почечных заболеваний, инфекций мочевого пузыря, гематурии, злоупотреблений анальгетиками;
· употребление различных лекарств или веществ: оральные контрацептивы, стероидные и нестероидные противовоспалительные средства, эритропоэтин, циклоспорин;
· длительная работа с солями свинца;
· наличие в анамнезе эндокринных заболеваний;
· пароксизмальные эпизоды потоотделения, головных болей, тревоги, сердцебиения (феохромоцитома);
· мышечная слабость, парестезии, судороги (альдостеронизм).
3. Выявить факторы, отягощающие течение АГ:
· наличие дислипидемии, сахарного диабета (СД), других заболеваний сердца и сосудов;
· отягощенный анамнез по АГ, СД, другим ССЗ у близких родственников;
· курение;
· особенности питания;
· уровень физической активности;
· злоупотребление алкоголем;
· храп, апноэ во время сна;
· личностные особенности пациента.
4. Тщательно выявить жалобы пациента, свидетельствующие о поражении органов мишеней (ПОМ):
· головной мозг, глаза – наличие и характер головной боли, головокружение, сенсорные и двигательные расстройства, нарушение зрения;
· сердце – боли в грудной клетке, их связь с подъемами АД, эмоциональными и физическими нагрузками, сердцебиение, перебои в работе сердца, одышка;
· почки – жажда, полиурия, гематурия, никтурия;
· периферические артерии – похолодание конечностей, перемежающаяся хромота
5. Оценить возможное влияние на АГ факторов окружающей среды, семейного положения, характера труда.
6. Уточнить медико-социальный и трудовой анамнез.
9. Жалобы пациентов с АГ: на ранних стадиях заболевания преимущественно на невротические нарушения (общая слабость, бессонница, боли, тяжесть в голове, невозможность сосредоточиться на работе, боль в области сердца, ощущение пульсации в голове, потливость, ознобоподобный тремор, шум в ушах, шум в голове, мелькание «мушек» перед глазами), позднее появляется одышка при физической нагрузке. Важно помнить, что около 50% пациентов с АГ не имеют жалоб и повышенное артериальное давление обнаруживается у них случайно.
10. Физикальное обследование пациентов с АГ
При физикальном обследовании врач должен выявить ПОМ и признаки возможного вторичного характера АГ.
Обязательно следует измерить вес, рост и объем талии пациента, а также вычислить индекс массы тела (ИМТ – вес в кг /рост в м2).
Помимо АД, необходимо измерять ЧСС (в течение 30 секунд или более при наличии аритмии) путем пальпации пульса после повторного измерения АД в положение сидя.
На вторичный характер АГ могут указывать следующие данные, выявленные при обследовании:
- симптомы болезни и синдрома Иценко-Кушинга;
- нейрофиброматоз кожи (может указывать на феохромоцитому);
- увеличенные почки (поликистоз, объемные образования);
- ослабленный или запаздывающий пульс на бедренной артерии и сниженный уровень АД на ней (коарктация аорты, неспецифический аортоартериит);
- грубый систолический шум над аортой, в межлопаточной области (коарктация аорты, заболевания аорты);
- аускультация области живота – шумы над областью брюшного отдела аорты, почечных артерий (стеноз почечных артерий – вазоренальная АГ).
ПОМ следует заподозрить при следующих объективных данных:
- головной мозг – аускультация шумов над сонными артериями, двигательные или сенсорные расстройства;
- сетчатка глаза – изменения сосудов глазного дна;
- сердце – усиление верхушечного толчка, нарушения ритма сердца, наличие симптомов хронической сердечной недостаточности (ХСН) (хрипы в легких, наличие периферических отеков, увеличение размеров печени);
- периферические артерии: отсутствие, ослабление или асимметрия пульса, похолодание конечностей, симптомы ишемии кожи;
- сонные артерии: систолический шум над областью артерий.
Признаки висцерального ожирения:
■ повышение массы тела;
■ увеличение окружности талии (в положении стоя): у мужчин >
102 см, у женщин > 88 см;
■ увеличение ИМТ:
- при избыточной массе тела ИМТ – 25 кг/м2 и более;
- при ожирении ИМТ – 30 кг/м2 и более.
11. Общий осмотр: гиперемия кожных покровов лица, видимая пульсация сосудов головы, шеи.
Характеристики верхушечного толчка при АГ.
Свойства верхушечного толчка: положительный, разлитой, смещен влево (реже влево и вниз), усиленный, резистентный, нередко куполообразный.