Наследственно-генетические факторы и предраковые заболевания
Среди близких родственников больных раком толстой кишки эта форма рака встречается в 2—3 раза чаще, чем в других популяциях.
частота рака толстой кишки среди родственников I степени родства составила 9 %, что превышает таковую не только в популяции (в 70 раз), но и среди родственников пробандов, болеющих раком толстой кишки (в 3,4 раза).
Риск развития рака толстой кишки очень высок у больных с некоторыми врождёнными болезнями, такими как семейный аденоматозныйполипоз, синдромы Гарднера, Пейтца — Егерса, Тюрко, наследственного неполипозного рака толстой кишки.
Причиной возникновения семейного аденоматозногополипоза является герминальная мутация в гене АРС. У 90% носителей мутированного гена АРС к 45 годам развивается рак толстой кишки. Средний возраст появления первых признаков болезни – 20 лет. Наблюдаются тяжесть в животе, метеоризм, диарея, кровотечение.
Причинами возникновения наследственного неполипозного рака толстой кишки являются мутации в одном или нескольких генах, отвечающих за репарацию ДНК.
Синдром Гарднера – наследственная болезнь, характеризующаяся множественным полипозом прямой и ободочной кишки в сочетании с доброкачественными опухолями, чаще костей и кожи; наследуется по аутосомно-доминантному типу. Облигатный предрак.
Синдром Пейтца-Егерса – наследственный полипоз желудочно-кишечного тракта, сочетающийся с коричневой мелкоточечной пигментацией слизистых оболочек губ и полости рта, а также кожи в окружности рта и тыльных поверхностей мелких суставов кистей. Колоректальный рак возникает у 40% больных.
Синдром Тюрко - наследственная болезнь. Проявляется сочетанием полипоза кишечника и опухоли (обычно глиомы) мозга.
Мутации гена BRCAI наследуются аутосомно-доминантно с неполной пенетрантностью и сопряжены с раком молочной железы, яичников, толстой кишки и предстательной железы.
наиболее важное значение имеют полипы и полипоз кишечника. При этом частота малигнизации полипов колеблется от 10 до 50 %, а при диффузном (семейном) полипозе она достигает 100 %. Частота малигнизации зависит от размеров полипов, их локализации, длительности заболевания, а также от их морфологической структуры.
В группе больных с аденоматозными полипами частота малигнизации около 9%, а с ворсинчатыми, или виллёзными, около 50 %. Ряд исследователей дают частоту малигнизации при ворсинчатых полипах– 70%.
Исследования показали, что процесс образования рака в толстой кишке проходит через несколько стадий. Одна группа исследователей предполагает, что рак в толстой кишке образуется в предшествующем аденоматозном полипе, другие настаивают на появлении дисплазии в неизмененной слизистой оболочке с последующим развитием карциномы insitu и инвазивного рака. К числу предопухолевых заболеваний могут быть отнесены также неспецифический язвенный колит, болезнь Крона и другие хронические воспалительные заболевания толстой кишки, а больные, страдающие этими заболеваниями, должны относиться к группам риска.
Колоректальный рак чаще встречается у людей, излечённых от рака толстой кишки, яичников, тела матки и молочной железы.
R. Deyhle выделил следующие заболевания и состояния, с которыми связан повышенный риск возникновения колоректального рака:
1) полипоз — 100 %;
2) одиночные и групповые полипы — 20 %;
3) язвенный колит — 4—5 %;
4) предшествующая операция по поводу рака толстой кишки — 15%;
5) предшествующая операция на молочной железе и яичниках — 8%;
6) уретероколостомия — 8 %.
4. Ситуационная задача
В данном случае необходимо в первую очередь предполагать меланому кожи с учётом изменений цвета, формы и размеров длительно существующего пигментного невуса. Подозрительным в отношении меланомы является также наличие участков разного цвета и отсутствие волосяного покрова. В первую очередь с пигментными невусами кожи, а также с другими злокачественными образованиями, например пигментированной базальноклеточной карциномой. Любого вида невусы могут имитировать опухоль, так как, врожденные невусы часто имеют ассиметричную форму и большой размер. Необходимо проведение УЗИ подмышечных, над-, подключичных, паховых лимфатических узлов, УЗИ органов брюшной полости для исключения метастатического поражения печени, рентгенография органов грудной клетки для исключения метастатического поражения лёгких. В случае отсутствия признаков их поражения, а также отсутствия данных за отдаленное метастазирование необходимо провести широкое хирургическое иссечение участка кожи с пигментным образованием. Материал должен быть обязательно направлен на срочное гистологическое исследование. Основной метод лечения начальной меланомы — хирургическое удаление. Как для первичной опухоли, так и для лечения рецидивов выполняется футлярно-фасциальное иссечение опухоли. Опухоль удаляют вместе с прилежащим участком внешне неизмененной кожи — в зависимости от стадии на расстоянии до 2 - 3 см, подкожной жировой клетчаткой до апоневроза или фасции подлежащей мышцы (в том числе и в ряде случаев с её удалением) с последующей пластикой. При метастатическом поражении лимфоузлов проводится их удаление. Окончательный диагноз меланомы может быть установлен после гистологического исследования, проведённого после тотального удаления опухоли с достаточным захватом здоровых тканей. Определяется глубина прорастания по Clark, и Breslow и митотический индекс. Необходимо выполнить хирургическое удаление опухоли. Так как не выявлено метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, то можно ограничиться удалением опухоли вместе с прилежащим участком внешне неизмененной кожи на расстоянии до 2 - 3 см, подкожной жировой клетчаткой до апоневроза или фасции подлежащей мышцы. Окончательно тактика лечения будет определена в зависимости от окончательного гистологического заключения
Билет №24
1. Рентгенологический метод диагностики в онкологии. Возможности, эффективность и показания к использованию различных методов рентгенодиагностики при злокачественных опухолях.
Рентгенологические методы диагностики являются неотъемлемой частью обследования больных с подозрением на опухолевый процесс. В клинической практике используется достаточно большое число рентгенологических методик, среди них остановимся на основных, используемых в современных клиниках.
Среди бесконтрастных методов диагностики весьма информативным является просвечивание органов грудной клетки. Используя различные положения больного, во время рентгеноскопии можно выявить морфологические изменения в легком, средостении, диафрагме и плевральной полости. Рентгенологическая семиотика злокачественных опухолей органов грудной клетки описана в соответствующих руководствах.
Обзорный рентгеновский снимок органов брюшной полости применяют в основном при осложнениях опухолей и, прежде всею, при кишечной непроходимости или перфорации полых органов.
Контрастные рентгеновские методы исследования являются наиболее информативными и соответственно находят широкое применение в клинической практике.
Бронхография позволяет достаточно полно исследовать состояние бронхиального дерева. Часто бронхография завершает бронхоскопию. Этот метод диагностики показан при заболеваниях легких в дифференциально диагностическом плане.
Среди контрастных веществ, применяемых во время бронхографии, наиболее часто используют масляные или водорастворимые йодконтрастные вещества (йодлипол, липоидол, кардиотраст и др.). Последние вводятся по специальным управляемым катетерам, проведенным в долевые и сегментарные бронхи, после чего производятся рентгенограммы в различных проекциях.
В специализированных лечебных учреждениях а трудных случаях диагностики используются ангиопульмонография и пневмомедиастинография. В первом случае контрастное вещество вводится в бронхиальную артерию. При втором методе исследования в качестве контраста используется газ, вводимый в средостение под определенным давлением.
Рентгеноконтрастная эзофагография. Выполняется при подозрении на опухоли пищевода. Вначале пищевод исследуется после приема жидкой бариевой взвеси, а потом густой.
При этом определяются контуры пищевода, скорость прохождения контрастной массы, наличие деформаций и других аномалий. Производятся рентгеновские снимки в двух проекциях. Рентгенологическими признаками рака пищевода является сужение его просвета наряду с дефектами наполнения.
Рентгеноконтрастное исследование желудка является неотъемлемой частью обследования больных при подозрении на опухоли желудка. После приема внутрь сернокислого бария определяется местоположение желудка, его форма, подвижность, время эвакуации контраста из желудка. Имеются прямые и косвенные признаки рака желудка. Среди них наличие дефекта наполнения, ригидность стенок желудка, уменьшение его размеров, замедленная эвакуация.
Релаксационная дуоденография или дуоденография под гипотонией. Применяется в двух модификациях: беззондовая и с использованием дуоденального зонда. Второй вариант является более информативным. В обоих случаях после применения различных медикаментозных средств наступает релаксация двенадцатиперстной кишки, после чего можно определить истинные размеры кишки. Наиболее часто данная методика применяется при подозрении на опухоль головки поджелудочной железы. Увеличение в размерах двенадцатиперстной кишки, или так называемая развернутая подкова 12 перстней кишки могут свидетельствовать о наличии рака головки поджелудочной железы.
Ирригоскопия – контрастное рентгенологическое исследование толстой кишки, производится путем введения взвеси сернокислой магнезии с помощью клизмы. Изучение положения различных отделов кишки, рельефа слизистой, состояния стенки, подвижности, архитектоники производится при тугом заполнении бариевой взвесью, а затем при заполнении воздухом. Наиболее информативными признаками рака толстой кишки, выявляемыми при ирригоскопии, являются сужение просвета и дефекты наполнениия. Прицельная ирригография позволяет объективно документировать локализацию и протяженность патологического процесса.
У больных с механической желтухой опухолевого генеза с целью установления локализации опухоли наиболее часто применяются рентгеноконтрастные методы исследования желчных путей. Наиболее информативными среди них являются: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ), лапароскопическая холецистохолангиография (ЛXXГ), чрескожная чреспеченочная холангиография. При всех методах исследования определяется уровень обструкции желчных путей, что указывает на локализацию опухоли.
В онкологической практике ангиография применяется, когда уже использованы другие, менее инвазивные методы исследования. Рентгеноконтрастное исследование органов брюшной полости наиболее широко применяется при подозрении на опухоль поджелудочной железы и печени. Во время селективной целиакографии выявляемые аваскулярные зоны свидетельствуют о локализации опухолевого процесса
2. Предраковые заболевания и предраковые изменения при раке желудка, их роль в ранней диагностике заболевания.
Предраковые заболевания желудка:аденоматозные полипы, хронический атрофический гастрит, кишечная метаплазия желудка, хронический гастрит типа В (с наличием Helicobacterpylori), ксантомы желудка (доброкачественное образование желудка), синдром Пейтца–Егерса (наследственное заболевание, при котором повышается риск образования полипов в желудочно-кишечном тракте), болезнь Менетрие (переразвитие слизистой оболочки желудка с последующим развитием в ней аденом и кист), состояние после резекции желудка.
В 1978 г. комитет экспертов ВОЗ по изучению предракажелудка рекомендовал выделять предраковые состояния(факультативный предрак) и предраковые изменения -дисплазия (облигатный предрак).
• Облигатный предрак — стадия ранней онкологическойпатологии, которая рано или поздно трансформируетсяв рак. Эти изменения требуют радикального лечения.
• Факультативный предрак вовсе не обязательноперейдет в злокачественную опухоль, он требуетвнимательного наблюдения за собой, но не лечения.
Предраковые заболевания (факультативный предрак)
• инфекция H.pylori
• хронический атрофический гастрит
• перницинозная анемия/аутоиммунный гастрит
• болезнь Менетрие
• культя желудка/оперированный желудок
Предраковые изменения (облигатный предрак)
• Кишечная метаплазия
• Аденома/Дисплазия
• полипы и полипоз
• язвенная болезнь желудка