Вопрос 7. Дети с ДЦП.
Детский церебральный паралич (ДЦП) - это тяжелое заболевание нервной системы, которое нередко приводит к инвалидности ребенка. За последние годы оно стало одним из наиболее распространенных заболеваний нервной системы у детей. Частота его проявлений достигает в среднем 6 на 1000 новорожденных (от 5 до 9 в разных регионах страны).
Причины возникновения ДЦП
ДЦП возникает в результате четырех факторов, которые приводят к повреждению головного мозга:
· кислородная недостаточность из-за удушья, разрыва или закупоривания кровеносных сосудов в период кормления или рождения;
· инфекции или внешние факторы, которые разрушают защитную миелиновую оболочку развивающихся клеток-нейронов;
· нарушение процесса перемещения клеток мозга в процессе развития плода.
· послеродовая травма или инфекции, которые приводят к нарушению связей между нейронами.
Симптомы ДЦП
Симптомы ДЦП разнообразны: это могут быть простые проблемы, связанные с мелкой моторикой (нарушение хватательной функции или трудности при письме), и вплоть до тяжелых симптомов, таких как неспособность сохранять равновесие или ходить. Нарушения речевой и слуховой функций, когнитивные расстройства и эпилепсия также являются основными симптомами данного заболевания.
У детей с тяжелой степенью ДЦП часто наблюдаются проблемы с осанкой, а их мышечный тонус (напряжение мышц) часто бывает повышен. Наиболее часто признаки ДЦП проявляются, когда ребенку исполняется 6-9 месяцев. В данный период пациенты начинают совершать осознанные движения и у них становятся заметны отклонения в развитии - больше движений в одной из конечностей, неравномерное развитие конечностей и задержка психофизического развития.
Особенностью ДЦП считают появление симптомов у детей первых лет жизни, когда основные функции мозга только формируются.
Виды ДЦП:
Спастическая диплегия. Это двустороннее нарушение функции одноименных конечностей, чаще – ног. Руки полностью или почти полностью сохраняют свои функции. Такая форма паралича встречается чаще всего. Хотя незначительные нарушения можно заметить уже у новорожденного, самые яркие проявления начинаются с периодом ползанья ребенка.
Интеллект в большинстве случаев сохранен, речь может незначительно нарушаться. Судорожный синдром возникает реже, чем при других видах ДЦП. В легких случаях дети способны обслуживать себя и осваивать новые навыки.
Спастическая тетраплегия. Это паралич четырех конечностей — самая тяжелая и плохо корректируемая форма ДЦП. Возникает она вследствие обширных повреждений мозга, часто сопровождается умственной отсталостью и эпилептическими приступами.
Прогноз для психического развития ребенка также неблагоприятный: большинство имеют умственную отсталость средней или тяжелой степени.
Гемиплегия. Это нарушение функции одноименных руки и ноги, чаще – справа. Рука страдает в большей степени. При рождении все рефлекс сохранены, но с развитием ребенка становится заметным снижение функции руки на пораженной стороне.
-тонус в руке высокий, она может быть согнута во всех суставах и прижата к телу
-равновесие и позы «сидя и стоя» формируются почти вовремя
-интеллект чаще всего не страдает возможно возникновение судорог
Экстрапирамидная (гиперкинетическая) форма
Это особый вид ДЦП. Поражение происходит вследствие несовместимости крови матери и плода либо при тяжелой недоношенности.
-самостоятельная ходьба становится возможной после 4-6 лет
- могут быть нарушены глотание, произношение слов и звуков
-интеллект остается сохранным в большинстве случаев
Насильственные движения при ДЦП бывают следующих видов: Хореиформные движения — резкие быстрые движения бедер и плечевых отделов.
Атетоидные движения – червеобразные, медленные, извивающиеся движения кистей и стоп.
Смешанная форма – атетоз и хорея одновременно. Все насильственные движения усиливаются при стрессах и эмоциональных реакциях, уменьшаются в спокойном состоянии и полностью исчезают в период сна.
Спутники детского церебрального паралича
-судороги гидроцефалия (водянка головного мозга)
- нарушение зрения
-нарушение слуха
-расстройство координации и равновесия
-задержка речевого развития
-алалия (отсутствие речи)
дизартрия (затруднение произношения звуков)
-дислексия (нарушение письменной речи)
-заикание
- дефекты в эмоционально-волевой сфере трудности письма, чтения, счета.
2. Обучение в начальной школе носит практическую и коррекционную направленность, которая заключается в использовании специфических методов и приёмов обучения с целью исправления психофизических недостатков детей с отклонениями в развитии. Одним из основных условий успешной коррекционной работы является
1. строгое соблюдение норм максимально допустимой нагрузки;
2. дифференцированный подход к каждому ребёнку с учётом ведущего нарушения в его развитии;
3. состояния нервно-психической деятельности и сохранных функций.
Для этого изучаются психофизические возможности учащихся, планируется и осуществляется разноуровневый дифференцированный подход в обучении через урок, внеурочную деятельность. Разрабатывается комплексный план коррекционной работы с учётом рекомендаций школьного психолога, дефектолога, логопеда.
Основные направления коррекционной работы на уроке предусматривают :
-коррекцию личностных качеств;
-коррекцию познавательных возможностей;
-формирование и развитие коммуникативной функции речи;
-коррекцию сенсорных и двигательных недостатков;
-коррекцию сохранных психических функций: внимания, восприятия, памяти, мышления с учетом зоны ближайшего развития;
-коррекцию общей моторики, мелкой моторики рук, артикуляционной моторики;
-коррекцию эмоционально-волевой сферы, обеспечивающей адекватное восприятие действительности;
- подготовку к самостоятельной трудовой деятельности в условиях социума.
Коррекционно-развивающее обучение – это система мер дифференцированного образования, позволяющая решать задачи своевременной помощи детям, испытывающим трудности в обучении и школьной адаптации. Основная задача коррекционной работы на уроке – систематизация знаний, направленных на повышение общего уровня развития ребёнка, восполнение пробелов его предшествующего развития и обучения, развитие недостаточно сформированных умений и навыков, коррекцию отклонений в познавательной сфере ребёнка, его подготовку к адекватному восприятию учебного материала.
Содержание коррекционной работы раскрывается в учебных программах, поэтому для каждого учащегося определяется индивидуальная программа обучения с учетом зоны ближайшего развития.
Главный принцип коррекционной работы на уроке – практическая направленность специально организованного, целенаправленного взаимодействия учителя и учащихся, направленного на решение развивающих и образовательных задач.
Особенности коррекционного воздействия на ребёнка зависят от характера, имеющегося у него дефекта, от возрастных и компенсаторных возможностей ребёнка, от условий жизни и воспитания ребёнка. Важно учитывать не только то, что дети знают и могут выполнить в момент исследования, но и их возможности в обучении – «зону ближайшего развития.
Основная коррекционная задача, которую должен ставить перед собой каждый педагог, работающий с такими детьми – это внесение элементов коррекции во все виды деятельности и развитие всех психических процессов через формирование фундаментальных знаний, умений и навыков, способствующих успешной адаптации и социализации учащихся, подготовка к равноценному участию детей в различных видах деятельности. Практически каждое задание, выполняемое детьми в ходе урока, является корригирующим – способствует развитию памяти, объёма и переключаемости внимания, целостного предметно-зрительного, зрительно-пространственного и тактильного восприятия, наглядно-образного, словесно-логического, наглядно-практического мышления, моторики, развитию личности ребёнка, его потенциальных возможностей и способностей.
Методы, формы и приемы коррекционной работы с детьми, имеющими нарушения функций опорно-двигательного аппарата.
Соотношение методов, приемов, форм работы с детьми с нарушениями опорно-двигательного аппарата на каждом этапе обучения и воспитания определяется структурой нарушений, уровнем развития детей, а также задачами, стоящими перед специальным педагогом.
Основными принципами, определяющими систему и последовательность коррекционно-развивающего воздействия на детей с двигательными нарушениями, являются следующие:
· Комплексный характер коррекционно-развивающей работы, предусматривающий постоянный учет взаимовлияния двигательных, психических и речевых нарушений в динамике продолжающегося развития ребенка.
· Раннее начало онтогенетически последовательного поэтапного коррекционно-развивающего воздействия, опирающегося на сохранные функции.
· Учет индивидуального уровня развития ребенка.
· Тесное единство коррекционно-педагогической работы с лечебными мероприятиями.
· Учет взаимосвязи двигательных, психических и речевых расстройств при ДЦП.
· Организация коррекционной работы в рамках ведущей деятельности.
· Динамическое наблюдение за психофизическим развитием ребенка в течение длительного времени.
· Гибкое сочетание различных видов и форм коррекционной работы.
· Тесное взаимодействие с родителями и всем окружением ребенка
· организация среды (быта, воспитания), стимулирующая развитие ребенка, сглаживающая негативное влияние заболевания на его психическое состояние.
· Ежедневный учет психофизического состояния ребёнка при определении режима нагрузок (объема и характера проводимых с ним занятий).
Коррекционно-развивающее воздействие осуществляется на основе использования разнообразных практических, наглядных и словесных методов.Методы и приемы организации учебно-воспитательного процесса предполагают сочетание теоретического, теоретико-практического и практического усвоения учебного материала.
В образовательных учреждениях используются следующие методы:
Практические методы и приемы обучения:
· Постановка практических и познавательных задач;
· Целенаправленные действия с дидактическими игрушками; многократное повторение практических и умственных действий; наглядно-действенный показ (способа действия, образца выполнения); подражательные упражнения.
· Дидактические игры;
· Создание условий для применения полученных знаний, умений и навыков в общении, предметной деятельности, в быту.
Наглядные методы:
· обследование предметов (зрительное, тактильно-кинестетическое, слуховое, комбинированное);
· наблюдения за предметами и явлениями окружающего;
· рассматривание предметных и сюжетных картин, фотографий.
Словесные методы:
· речевая инструкция, беседа, описание предмета;
· указания и объяснение как пояснение способов выполнения задания, последовательности действий, содержания;
· метод аудирования (записанный на аудиокассету голосовой и речевой материал для прослушивания ребенком);
· вопросы как словесный прием обучения (репродуктивные, требующие констатации; прямые; подсказывающие);
· педагогическая оценка хода выполнения деятельности, ее результата.
Двигательно-кинестетические методы:
· дифференцированный (в том числе логопедический) массаж;
· пассивная гимнастика;
· искусственная локальная контрастотермия.
1.2 Интеллектуальное развитие детей старшего дошкольного возраста с детским церебральным параличом
Для детей с церебральным параличом характерны специфические отклонения в психическом развитии. Механизм этих нарушений сложен и определяется как временем, так и степенью и локализацией мозгового поражения. Проблеме психических нарушений у детей, страдающих церебральным параличом, посвящено значительное количество работ отечественных специалистов (Э. С. Калижнюк, Л. А. Данилова, Е. М. Мастюкова, И. Ю. Левченко, Е. И. Кириченко и др.).
Хронологическое созревание психической деятельности детей с церебральным параличом резко задерживается. На этом фоне выявляются различные формы нарушения психики и, прежде всего, познавательной деятельности. Не существует четкой взаимосвязи между выраженностью двигательных и психических нарушений - например, тяжелые двигательные расстройства, могут сочетаться с легкой задержкой психического развития а остаточные явления ДЦП - с тяжелым недоразвитием отдельных психических функции или психики в целом. Для детей с церебральным параличом характерно своеобразное психическое развитие, обусловленное сочетанием раннего органического поражения головного мозга с различными двигательными, речевыми и сенсорными дефектами. Важную роль в генезе нарушений психического развития играют возникающие в связи с заболеванием ограничения деятельности, социальных контактов, а также условия воспитания и обучения.
Структура нарушений познавательной деятельности при ДЦП имеет ряд специфических особенностей, характерных для всех детей. К ним относятся:
неравномерный, дисгармоничный характер нарушений отдельных психических функций. Эта особенность связана с мозаичным характером поражения головного мозга на ранних этапах его развития при ДЦП;
выраженность астенических проявлений - повышенная утомляемость, истощаемость всех психических процессов, что также связано с органическим поражением центральной нервной системы;
Это обусловлено следующими причинами:
вынужденная изоляция, ограничение контактов ребенка со сверстниками и взрослыми людьми в связи с длительной обездвиженностью или трудностями передвижения;
затруднения в познании окружающего мира в процессе предметно-практической деятельности, связанные с проявлением двигательных и сенсорных расстройств.
При ДЦП отмечается нарушение координированной деятельности различных анализаторных систем. Патология зрения, слуха, мышечно-суставного чувства существенно сказывается на восприятии в целом, ограничивает объем информации, затрудняет интеллектуальную деятельность детей с церебральным параличом.
Около 25% детей имеют аномалии зрения. У них отмечаются нарушения зрительного восприятия, связанные с недостаточной фиксацией взора, нарушением плавного прослеживания, сужением полей зрения, снижением остроты зрения. Часто встречается косоглазие, двоение в глазах, опущенное верхнее веко (птоз). Двигательная недостаточность мешает формированию зрительно-моторной координации. Такие особенности зрительного анализатора приводят к неполноценному, а в отдельных случаях к искаженному восприятию предметов и явлений окружающей действительности.
При ДЦП имеет место недостаточность пространственно-различительной деятельности слухового анализатора. У 20-25% детей наблюдается снижение слуха, особенно при гиперкинетической форме. В таких случаях особенно характерно снижение слуха на высокочастотные тона с сохранностью на низкочастотные. При этом наблюдаются характерные нарушения звукопроизношения. Ребенок, который не слышит звуков высокой частоты (к, с, ф, ш, в, т, п), затрудняется в их произношении (в речи пропускает их или заменяет другими звуками). У многих детей отмечается недоразвитие фонематического восприятия с нарушением дифференцирования звуков, сходных по звучанию (ба-па, ва-фа). В таких случаях возникают трудности в обучении чтению, письму. При письме под диктовку они делают много ошибок. B некоторых случаях, когда нет снижения остроты слуха, может, иметь место недостаточность слуховой памяти и слухового восприятия. Иногда отмечается повышенная чувствительность к звуковым раздражителям (дети вздрагивают, мигают при любом неожиданном звуке), но дифференцированное восприятие звуковых раздражителей у них оказывается недостаточным.[28,С.30]
При всех формах церебрального паралича имеют место глубокая задержка и нарушение развития кинестетического анализатора (тактильное и мышечно-суставное чувство). Дети затрудняются определить положение и направление движений пальцев рук без зрительного контроля (с закрытыми глазами). Ощупывающие движения рук часто очень слабые, осязание и узнавание предметов на ощупь затруднены. У многих детей выражен астереогноз - невозможность или нарушение узнавания предмета на ощупь, без зрительного контроля. Ощупывание, манипулирование с предметами, т. е. действенное познание, при ДЦП существенно нарушено.
Перцептивные расстройства у больных детей связаны с недостаточностыо кинестетического, зрительного и слухового восприятия, а также совместной их деятельности. В норме кинестетическое восприятие совершенствуется у ребенка постепенно. Прикасание к различным частям тела совместно с движениями и зрением развивает восприятие своего тела. Это дает возможность представить себя как единый объект. Далее развивается пространственная ориентация. У детей с церебральным параличом вследствие двигательных нарушений восприятие себя («образ себя») и окружающего мира нарушено.
Несформированность высших корковых функций является важным звеном нарушений познавательной деятельности при ДЦП.
Чаще всего страдают отдельные корковые функции, т. е. характерна парциальность их нарушений. Прежде всего, отмечается недостаточность пространственных и временных представлений.
У детей выражены нарушения схемы тела. Значительно позже, чем у здоровых сверстников, формируется представление о ведущей руке, о частях лица и тела. Дети с трудом определяют их на себе и на других людях. Затруднена дифференциация правой и левой стороны тела. Многие пространственные понятия (спереди, сзади, между, вверху, внизу) усваиваются с трудом. Дети с трудом определяют пространственную удаленность: понятия далеко, близко, дальше, чем заменяются у них определениями там и тут. Они затрудняются в понимании предлогов и наречий, отражающих пространственные отношения (под, над, около) . Дошкольники с церебральным параличом с трудом усваивают понятия величины, недостаточно четко воспринимают форму предметов плохо дифференцируют сходные формы - круг и овал, квадрат и прямоугольник.
Значительная часть детей с трудом воспринимает пространственные взаимоотношения, у них нарушен целостный образ предметов (не могут сложить из частей целое - собрать разрезную картинку, выполнить конструирование по образцу из палочек или строительного материала). Часто отмечаются оптико-пространственные нарушения. В этом случае детям трудно копировать геометрические фигуры, рисовать, писать. Часто выражена недостаточность фонематического восприятия, стереогноза, всех видов праксиса (выполнение целенаправленных автоматизированных движений). У многих отмечаются нарушения в формировании мыслительной деятельности. У некоторых детей развиваются преимущественно наглядные формы мышления, у других - наоборот, особенно страдает наглядно-действенное мышление при лучшем развитии словесно-логического.
Для психического развития при ДЦП характерна выраженность психоорганических проявлений - замедленность, истощаемость психических процессов. Отмечаются трудности переключения на другие виды деятельности, недостаточность концентрации внимания, замедленность восприятия, снижение объема механической памяти. Большое количество детей отличаются низкой познавательной активностью, что проявляется в пониженном интересе к заданиям, плохой сосредоточенности, медлительности и пониженной переключаемости психических процессов. Низкая умственная работоспособность отчасти связана с церебрастеническим синдромом, характеризующимся быстро нарастающим утомлением при выполнении интеллектуальных заданий. [1, С. 32]
Ряд нарушений познавательной деятельности характерен для определенных клинических форм заболевания. При спастической диплегии наблюдается удовлетворительное развитие словесно-логического мышления при выраженной недостаточности пространственного гнозиса и праксиса. Выполнение заданий, требующих участия логического мышления, речевого ответа, не представляет для детей с данной формой ДЦП особых трудностей. В то же время они испытывают существенные затруднения при выполнении заданий на пространственную ориентировку, не могут правильно скопировать форму предмета, часто зеркально изображают асимметричные фигуры; с трудом осваивают схему тела и направление. У этих детей часто встречаются нарушения функции счета, выражающиеся в трудностях глобального восприятия количества, сравнении целого и частей целого, в усвоении состава числа, в нарушении восприятия разрядного строения числа и усвоении арифметических знаков. Важно подчеркнуть, что отдельные локальные нарушения высших корковых функций (пространственного гнозиса и праксиса, нарушение функции счета, доходящее иногда до выраженной акалькулии) могут наблюдаться и при других формах ДЦП, однако, несомненно, что эти нарушения чаще всего отмечаются при спастической диплегии.
Структура интеллектуальных нарушений при гиперкинетической форме ДЦП отличается своеобразием. У большинства детей в связи с преимущественным поражением подкорковых отделов мозга интеллект потенциально сохранный. Ведущее место в структуре нарушений занимают недостаточность слухового восприятия и речевые нарушения (гиперкинетическая дизартрия). Дети испытывают затруднения при выполнении заданий, требующих речевого оформления, и легче выполняют визуальные инструкции. Для гиперкинетической формы ДЦП характерно удовлетворительное развитие праксиса и пространственного гнозиса, а трудности обучения чаще связаны с нарушениями речи и слуха.
Особенности мышления у детей с церебральным параличом наиболее четко обнаруживаются при выполнении заданий, требующих симультанного характера интеллектуальных процессов, т.е. целостной интеллектуальной операции, основанной на взаимодействии анализаторных систем.
У детей с церебральным параличом обычно отмечаются не только малый запас знаний и представлений, за счет бедности их практического опыта, но и специфические трудности переработки информации, получаемой в процессе предметно-практической деятельности.
Эти специфические особенности мышления часто сочетаются с нарушенной динамикой мыслительных процессов. Наиболее часто наблюдается замедленность мышления, некоторая его инертность. У отдельных детей отмечается недостаточная последовательность и целенаправленность мышления, иногда со склонностью к резонерству и побочным ассоциациям. Замедленность мышления обычно сочетается с выраженностью церебрастенического синдрома.
Во всех случаях наблюдается взаимосвязь нарушений мышления и речевой деятельности.[16, С.52]
По состоянию интеллекта дети с церебральным параличом представляют крайне разнородную группу: одни имеют нормальный или близкий к нормальному интеллект, у других наблюдается задержка психического развития, у части детей имеет место умственная отсталость. Дети без отклонений в психическом (в частности, интеллектуальном) развитии встречаются относительно редко. Основным нарушением познавательной деятельности является задержка психического развития, связанная как с ранним органическим поражением мозга, так и с условиями жизни.
Задержку психического развития при ДЦП чаще всего характеризует благоприятная динамика дальнейшего умственного развития детей. Они легко используют помощь взрослого при обучении, у них достаточное, но несколько замедленное усвоение нового материала. При адекватной коррекционно-педагогической работе дети часто догоняют сверстников в умственном развитии.
Таким образом, у детей с ДЦП наблюдается специфическое развитие и своеобразие в формировании познавательных процессов, хотя оно идет по тем же законам, что и развитие познавательной сферы нормально развивающихся детей. Нарушения развития отдельных психических функций (внимание, восприятие, память, мышление, речь) тормозят психическое развитие ребенка в целом.
Кроме двигательных и речевых нарушений, структура дефекта при церебральном параличе включает в себя специфические отклонения в психическом развитии. Они могут быть связаны как с первичным поражением мозга, так и с задержкой его постнатального созревания. Большая роль в отклонениях психического развития детей с церебральным параличом принадлежит двигательным, речевым и сенсорным нарушениям.
Двигательные нарушения ограничивают предметно-практическую деятельность. Отклонения в психическом развитии у детей с церебральным параличом в большой степени обусловлены недостаточностью их практической деятельности и социального опыта, коммуникативных связей с окружающими и невозможностью полноценной игровой деятельности. Двигательные нарушения и ограниченность практического опыта могут быть одной из причин недостаточности высших корковых функций и, в первую очередь, несформированности пространственных представлений.
Должна проводиться необходимая коррекционная работа, направленная на общее развитие ребенка. Необходимо формировать познавательную деятельность малыша, воспитывать активность и разнообразие интересов, тем более, что у многих детей с ДЦП имеются потенциально сохранные предпосылки к развитию мышления, в том числе и его высших форм.