Прогрессия опухолей–способность опухоли изменять свои признаки (морфологическую структуру, биохимические характеристики, антигенный спектр и другие свойства) в процессе развития.
Билет 1
1. Биологические свойства злокачественных опухолей (беспредельность роста, относительная автономность, клеточная атипия, метастазирование)
. Этапы канцерогенеза
Относительная автономность и беспредельность роста – это обязательный универсальный признак любого новообразования – и злокачественного и доброкачественного.
Автономность - это самостоятельный, независимый от организма рост опухоли. Несмотря на то, что опухоль кровоснабжается из общего круга кровообращения, иннервируется ПНС, подвержена гормональным влияниям, наблюдается ее независимость от многих факторов, оказывающих в норме регулирующее воздействие на процессы роста.
Беспредельность роста:
-Раковые клетки «бессмертны» (феномен иммортализации), они способны делиться бесконечно, сколько угодно раз (нормальные клетки максимально совершают лишь 30 делений).
-Опухолевый рост прекращается лишь в результате гибели организма - носителя опухоли.
-Нарушение роста клеток - один из главных признаков опухоли; он используется для определения доброкачественности или злокачественности новообразований.
-При этом нарушается нормальный клеточный цикл, т.к. клетка не созревает и не погибает в сроки, в которые обычно погибают нормальные клетки.
-Скорость пролиферации неопластических клеток значительно варьирует. Некоторые новообразования растут настолько медленно, что рост их измеряется в годах; другие распространяются настолько быстро, что увеличение размера может наблюдаться в течение нескольких дней. ---
-Очевидно, что степень злокачественности новообразования зависит от скорости роста: чем быстрее опухоль растет, тем она злокачественнее.
Атипизм - это совокупность биологических свойств, отличающих новообразованную ткань от исходной ткани.
Различают следующие виды атипизма:
-морфологический
-функциональный
-антигенный атипизм
-атипизм обмена веществ (метаболический).
Морфологический атипизм в свою очередь подразделяется на тканевой и клеточный. Тканевой атипизм выражается в ненормальном, нарушенном соотношении в ткани опухоли стромы и паренхимы, клеточный – касается отклонений в структуре клетки и ее компонентов.
Для энергетического атипизма характерен переход опухоли на филогенетически более древний, неэкономный, расточительный, путь получения энергии за счет гликолитического расщепления углеводов. В
результате опухоль становится «ловушкой глюкозы», инициирующей каскад явлений, конечным следствием которых является развитие кахексии и нарастающей иммунодепрессии. За счет накопления недоокисленных продуктов обмена (в первую очередь – молочной кислоты), присущего гликолизу, развивается ацидоз.
Функциональный атипизм проявляется в утрате, извращении или (чаще всего) в несоответствии, неподчиняемости выполняемой опухолевой тканью функции, регуляторным влияниям целостного организма. Иногда отдельные функции вообще выпадают. В гепатоме, например, перестают синтезироваться желчные пигменты. В ряде случаев клетки опухоли начинают выполнять не присущую им в обычных условиях функцию. К примеру, клетки опухоли легких, бронхов могут синтезировать гормоноподобные вещества.
Под иммунным (антигенным) атипизмом обычно понимают изменение антигенных свойств опухолевой ткани:
– антигенное упрощение – уменьшение выработки опухолевой клеткой органоспецифических антигенов
– антигенная дивергенция – синтез опухолевыми клетками антигенов, не присущих гомологичным клеткам здоровой ткани, но вырабатываемых другими тканями (например, синтез в гепатоме органоспецифических антигенов селезенки, почки или других органов);
– антигенная реверсия – синтез опухолевыми клетками эмбриональных антигенов (например, фетального белка – α-фетопротеина, эмбрионального преальбумина в гепатоме).
Наследуемость изменений– биологическая особенность опухолевых клеток, заключающаяся в следующем. Клетка, подвергшаяся опухолевой трансформации, при размножении передает приобретенные ею в ходе трансформации свойства своим производным, т.е. образуется клон клеток, который и дает начало опухолевому узлу.
Инвазивный (инфильтративный) и деструктивный рост–основной критерий злокачественности, позволяющий с достаточной степенью уверенности отличить злокачественную опухоль от доброкачественной.
Метастазирование или появление новых очагов опухолевого роста в различных органах и тканях, отдаленных от первичного опухолевого узла. Различают следующие стадии гематогенного и лимфогенного метастазирования:
1) отрыв одной либо группы опухолевых клеток от первичной опухоли и проникно-ение их в кровеносный или лимфатический сосуды;
2)транспортировка опухолевых клеток по сосудам;
3)имплантация опухолевых клеток в том или ином органе; осуществляется поэтапно:
а) фиксация опухолевой клетки к стенке сосуда;
б) пенетрация клеток опухоли за пределы сосудистой стенки;
в) пролиферация опухолевых клеток.
Прогрессия опухолей–способность опухоли изменять свои признаки (морфологическую структуру, биохимические характеристики, антигенный спектр и другие свойства) в процессе развития.
Склонность к рецидивированию – повторному появлению опухоли на прежнем месте после ее удаления. Может быть обусловлена неполным удалением опухолевых клеток, далеко инфильтрирующих здоровую ткань, или заносом их в здоровую ткань во время травматично проведенного оперативного вмешательства.
Этапы канцерогенеза:
На первом этапе (инициация) опухолевую инициацию претерпевают, как правило, клетки из быстро обновляющихся тканей, в особенности, если они подвергаются действию канцерогенов (физических, химических, биологических) или пролиферируют под действием гормонов. Генетические нарушения обычно приводят к активации протоонкогенов (их превращению в онкогены) или инактивации генов-супрессоров опухолевого роста. Опухолевая трансформация приводит к блокированию способности клеток к дифференцировке. Переход нормальной клетки в раковую сопровождается глубокими изменениями. Меняется спектр продуктов, синтезируемых раковой клеткой, происходят изменения в свойствах плазматических мембран, в результате чего клетка перестает реагировать на контакты с соседними клетками. Теряется избирательность клеток при адгезии, которая у нормальных клеток заключается в том, что подобные клетки стремятся слипнуться с подобными. Уменьшается потребность в факторах роста, получаемых нормальной клеткой из среды, в которой она растет..
На втором этапе(промоция) трансформированные клетки длительное время могут оставаться в ткани в неактивной форме. Под воздействием промоторов, из одиночных трансформированных клеток формируется (отбирается) наиболее жизнеспособная, не уничтоженная организмом хозяина злокачественная клетка с автономной регуляцией пролиферации и утратившая частично или полностью способность как к дифференцировке, так и к программируемой клеточной гибели. В роли промоторов чаще всего выступают различные химические вещества, в том числе и гормоны.
Трений этап (прогрессия опухоли) – накопление мутаций и отбор клонов с максимальной скоростью пролиферации, максимально независимых от контролирующих факторов организма и максимально агрессивных – способных жить на территории негомологичных тканей, т.е. способных к инвазии и метастазированию. В зависимости от степени трансформации, клетки последовательно утрачивают признаки, присущие эпителию в норме.
Четвертый этап (метастазирование) – способность опухолевой клетки внедряться в окружающие ткани и перемещаться в различные участки тела. При метастазировании происходит образование вторичных очагов опухолевого роста – наиболее опасное проявление прогрессии
новообразований, являющееся основной причиной смерти онкологических больных.
2. Рак гортани. Особенности клинических проявлений в зависимости от локализации и распространения.
Симптомы рака гортани зависят от расположения, стадии, типа роста опухолевого новообразования.
Рак надгортанника:
-небольшая боль при глотании – связана с раздражением опухолью нервных окончаний в надгортаннике, его деформацией;
-поперхивание: из-за опухоли происходит деформация надгортанника, и он не может полноценно закрывать вход в гортань во время глотания;
-со временем эти симптомы нарастают.
Рак надсвязочного отдела гортани:
-на начальных стадиях симптомы чаще всего отсутствуют;
-по мере роста опухоли пациента начинает беспокоить изменение тембра голоса, поперхивание, неловкость во время глотания;
-на более поздних стадиях, по мере того как опухоль прорастает в подлежащие ткани, появляется охриплость, боли при глотании, которые отдают в ухо.
За счет позднего появления симптомов пациенты чаще всего обращаются к врачу с запущенными формами рака гортани. Это ухудшает прогноз.
Рак голосовых связок:
-симптомы возникают даже при небольших размерах опухоли и в основном связаны с нарушением функции голосовых связок;
-нарушение голоса;
-быстрое утомление во время разговора;
-охриплость, осиплость;
-голос теряет звучность;
-если опухоль растет наружу, в просвет голосовой щели, то отмечается затруднение дыхания.
Рак подсвязочного отдела гортани:
-на ранних стадиях симптомы отсутствуют;
-первым признаком заболевания часто является сухой кашель, который возникает в виде приступов, усиливается (причина - развитие кашлевого рефлекса при раздражении слизистой оболочки гортани);
-при прорастании злокачественной опухоли в голосовые связки нарушается голос;
-при интенсивном росте опухоли в просвет гортани отмечается нарушение дыхания, вплоть до приступов удушья.
При распаде опухоли возникает кашель с кровью, неприятный гнилостный запах изо рта. Из-за сильных болей пациент старается реже принимать пищу, развивается истощение.
Надскладочный (верхний) отдел расположен выше голосовых связок. Более чем в 65% случаев рак гортани развивается здесь. Он протекает наиболее тяжело. В надскладочном отделе под слизистой оболочкой находится больше лимфатических сосудов, и это создает условия для метастазирования.
Складочный отдел – это непосредственно голосовые связки. Здесь рак возникает в 32% случаев.
Подскладочный отдел расположен ниже голосовых связок. В этом отделе рак гортани протекает не так тяжело, но здесь он встречается в 3% случаев.
3. Заболеваемость злокачественными опухолями у детей. Структура заболеваемости.
Выявленные тенденции роста онкологической заболеваемости детей в России связаны прежде всего с улучшением диагностики и выявляемости, при этом показатели заболеваемости остаются существенно ниже соответствующих показателей развитых стран
В 2018 г. в России было выявлено 3 283 злокачественных новообразования у детей до 15 лет (2008 г. - 2 577), что составило 0,53% всех впервые выявленных опухолей (0-17 лет − 3 878, 3153 и 0,64% соответственно). В то же время среди заболеваний лимфатической и кроветворной ткани доля детей в возрасте 0-17 лет составила 6,2%.
Показатель запущенности (IV стадия) составил 9,0% (2008 г. - 10,1%), показатель одногодичной летальности - 8,4% (2008 г. - 16,0%); выявление в I-II стадии - 23,9% (2008 г. - 25,0%), в III стадии - 8,1% (2008 г. - 13,7%).
В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями детского населения России (0-14 лет) в 2018 г. удельный вес гемобластозов составил 47,6% (2008 г. – 42,4%); в возрасте 0-4 года доля гемобластозов - 43,6% (2008 г. - 39,0%), 5-9 лет - 53,8% (2008 г. - 47,2%), 10-14 лет - 49,1% (2008 г. - 42,8%).
Солидные опухоли у детей в возрасте до 15 лет встречались в 52,4% случаев. Наиболее частыми локализациями солидных опухолей у детей являются злокачественные новообразования головного мозга и других отделов нервной системы, удельный вес которых составил 16,8% (551 случай) всех новообразований и 32,0% солидных опухолей.
Удельный вес рака почки у детей составил 6,3% (207 случаев) всех злокачественных опухолей и 12,0% солидных опухолей. Удельный вес рака почки в структуре общей заболеваемости детей младшей возрастной группы (0-4 года) - 9,2% (152 случая).
Злокачественные новообразования мягких тканей составили 5,5% (181 случай) всех новообразований у детей и 10,5% солидных опухолей. Злокачественные новообразования костей и суставных хрящей составили 3,9%
(127 случаев) всех злокачественных новообразований и 7,4% солидных опухолей.
Злокачественные новообразования глаза и его придаточного аппарата составили 3,2% (106 случаев) всех злокачественных новообразований и 6,2% солидных опухолей.
Злокачественные новообразования щитовидной железы составили 1,5% (49 случаев) всех злокачественных новообразований и 2,8% солидных опухолей.
В общей структуре онкологической заболеваемости детей удельный вес рака яичника составил 1,1% (36 случаев), яичка - 0,6% (21 случай).
Билет 2
1. Этиология злокачественных опухолей у детей. Внешние и генетические факторы. Причины возникновения индуцированных опухолей
· Генетические факторы
· Факторы окружающей среды
–Условия профессиональной деятельности родителей, их образ жизни
–Особенности постоянного проживания
Генетические факторы:
1. Связь с пороками развития. Нередко опухоли и пороки развития возникают одновременно. Целенаправленные исследования позволяют установить у подавляющего большинства детей с опухолями те или иные признаки дисморфизма. Крупные пороки развития встречаются значительно реже, так как, по-видимому, они приводят ребенка к гибели еще внутриутробно. Примерами такой связи могут быть сочетание нефробластомы с аниридией (отсутствием радужной оболочки), гемигипертрофией (ассиметрией сторон или частей тела за счет увеличения одной из них) или пороками развития мочеполовой системы (поликистоз, гипоспадия, подковообразная почка, аномалии развития лоханок). При карциномах кишечника, раке щитовидной железы, надпочечника, яичников часто встречаются полипоз кишечника, фибромы, эпителиомы, сальные кисты.
2. Краткость латентного периода. В самом деле, у новорожденного этот период не может превышать 9 месяцев внутриутробного развития плюс количество дней жизни, а у ребенка до 1 года — 9 месяцев внутриутробного развития и число месяцев жизни. Если же принять во внимание тот факт, что подавляющее большинство новообразований у детей врожденные, то изучение возникновения и развития опухоли можно и следует сосредоточить на этом отрезке жизни. Для исследователя задача значительно облегчается — суживается временной участок, более отчетливо можно сопоставить причину и следствие в отличие от взрослого больного, где толчок к возникновению или развитию новообразования может затеряться в десятилетиях.
3. Инфекционные агенты. В этиологии злокачественных образований важную роль играют инфекционные агенты. На основании оценки данных,
полученных в результате экспериментальных, молекулярнобиологических и эпидемиологических исследований, Международная ас- 8 социация по исследованию рака (МАИР) классифицировала как канцерогенные для человека (группа 1) вирусы гепатита В и С, вирус папилломы человека типов 16 и 18, вирус Т-клеточного лейкоза взрослых, вирус Эпштейна–Барр, вирус иммунодефицита человека, Helicobacter pylori, а также паразиты Schistosoma hematobium и Opistorchis viverini. Изучается их роль в развитии злокачественных опухолей у детей.
4. Использование лекарственных средств. В настоящее время известно только два лекарственных препарата, достоверно ассоциированных с развитием злокачественных опухолей у детей. Это диэтилстилбоэстрол, вызывающий карциному влагалища, и нитрозамины, которые увеличивают риск заболевания новообразованиями головного мозга. Сами цитостатики, используемые для лечения, могут стать причиной развития второго опухолевого процесса: алкилирующие агенты и эпиподофиллотоксины ответственны за возникновение вторичных лейкемий (главным образом, миелоидных).
5. Генетическая предрасположенность.
-Генные и геномные мутации (приобретенные и унаследованные), генетически детерминированные опухоли характеризуются коротким латентным периодом и многофокусностью поражений;
-Наследственные опухолевые синдромы;
-Аутосомно-рециссивные синдромы нарушения репарации ДНК
-Аутосомно-рецессивные иммунные синдромы
-Сочетание опухолей с хромосомными синдромами
Причины возникновения индуцированных опухолей:
-Контакт родителей ребенка с канцерогенами до наступления беременности
-Накопление долгоживущих канцерогенов в организме матери во время беременности или до нее (трансплацентарное поступление или при лактации)
-Постнатальный контакт родителей с канцерогенами и пассивная связь ребенка
2. Рак щитовидной железы. Этиология, динамика показателей заболеваемости. Морфологическая классификация опухолей щитовидной железы.
Рак щитовидной железы – злокачественная опухоль, развивающаяся из элементов железистого эпителия щитовидной железы.
Этиология: На сегодняшний день выделяют ряд основных факторов развития рака щитовидной железы: длительная стимуляция ткани щитовидной железы высокими дозами тиреотропного гормона (ТТГ), йодный дефицит, воздействие на ткань щитовидной железы ионизирующего излучения, наличие в ткани щитовидной железы неопластических процессов (аденомы,
аденоматоза), наследственные синдромы (семейный аденоматозный полипоз, синдром Карни, синдром Каудена, МЭН 2А и 2B).
Эпидемиология: Стандартизованные показатели заболеваемости РЩЖ в РФ в 2015 году среди мужчин составила 1,97 на 100 тыс. населения, среди женщин 8,38 на 100 тыс. населения, а показатели смертности 0,39 и 0,41 на 100 тыс. соответственно.
Классификация по морфологии:
Папиллярный рак щитовидной железы – наиболее часто встречающийся вариант, составляет до 70-80% от всех злокачественных новообразований щитовидной железы. Для него характерен достаточно медленный рост и частое поражение лимфатических узлов шеи.
Фолликулярый рак щитовидной железы – составляет 10-15% от всех случаев рака щитовидной железы. В отличии от папиллярного рака при этом виде опухоли реже поражаются лимфатические узлы шеи, но карцинома может врастать в сосуды и давать отдаленные метастазы, преимущественно в легкие и кости. Фолликулярный рак, как правило, не возможно установить на дооперационном этапе. В большинстве случаев пациента выявляют по данным тонкоигольной аспирационной биопсии и цитологического исследования выявляется «фолликулярная опухоль». У пациентов с подобным заключением примерно в 15–20% случаев может оказаться рак, а в 80% случаев оказывается фолликулярная аденома — доброкачественная опухоль. Папиллярный и фолликулярный рак относят к группе дифференцированного рака щитовидной железы. Это значит, что злокачественные клетки не утратили полностью свойства, характерные для нормальных клеток ткани щитовидной железы, в частности они могут продуцировать тиреоглобулин, однако у них появилось свойство бесконтрольно делиться и распространяться по организму человека.
Медуллярный рак щитовидной железы занимает 5–7 % среди всех случаев рака щитовидной железы. Развивается опухоль из С-клеток щитовидной железы, продуцирующих кальцитонин. Основной вид лечения медуллярной карциномы щитовидной железы — хирургический. Клетки медуллярного рака не обладают свойством накапливать йод, поэтому у пациентов с этим заболеванием радиоактивный йод не может быть использован в послеоперационном лечении. У 20% больных медуллярный рак щитовидной железы может иметь наследственную природу и сочетаться с другими эндокринными нарушениями, патологией паращитовидных желез и надпочечников. Всем пациентам с диагнозом «медуллярный рак щитовидной железы» необходимо провести генетическое исследование на мутацию в RET протоонкогене локализующемся в 10 хромосоме для исключения наследственной природы заболевания. При выявлении у больного мутации в RET протоонкогене необходимо проведение обследования всех близких родственников.
Недифференцированный (анапластический рак) щитовидной железы встречается редко, преимущественно в пожилом возрасте. На долю этой формы заболевания приходится не более 1–2 % от всех случаев рака щитовидной железы. Анапластическая карцинома относиться к недифференцированным опухолям в связи с тем, что ее клетки утратили свойства, характерные для клеток щитовидной железы. Заболевание протекает крайне агрессивно. Уже на момент выявления анапластической карциномы у 90 % пациентов имеются метастазы в лимфоузлы шеи, и более 50 % отдаленные метастазы (в легкие, кости). Хирургическое вмешательство возможно только ранних этапах развития анапластической карциномы.
Степень распространенности э злокачественных опухолей щитовидной железы представлена в классификации TNM.
Символ Т содержит следующие градации:
T – Первичная опухоль
TX - Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
T0 - Первичная опухоль не определяется
Tl - Опухоль до 2 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы
T1a – Опухоль менее 1 см. ограниченная тканью щитовидной железы.
T1b – Опухоль более 1 см, но менее 2 см в диаметре, ограниченная щитовидной железой
Т2 - Опухоль более 2-х, но не более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы
ТЗ - Опухоль более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы или любая опухоль с минимальным распространением за пределы капсулы (в m.sternothyroid или мягкие ткани около щитовидной железы)
Т4а - Опухоль прорастает капсулу щитовидной железы и распространяется на любую из следующих структур: подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод, возвратный нерв
Т4b - Опухоль распространяется на предпозвоночную фасцию, сосуды средостения или оболочку сонной артерии
Все анапластические раки рассматриваются как T4 опухоли.
Т4а Опухоль (любого размера), ограниченная щитовидной железой
Т4b Опухоль (любого размера), распространяется за пределы капсулы щитовидной железы
Символ N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных л/у
Nx- Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов
N0 - Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
N1 - Имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами
N1a Метастазы в лимфатических узлах VI уровня (претрахеальные и паратрахеальные, преларенгиальные)
N1b N1a Метастазы в шейные лимфатические узлы на одной стороне, или с обеих сторон, или на противоположной стороне, верхние/передние медиастинальные
Символ М характеризует наличие или отсутствие
М0 - Нет признаков отдалённых метастазов
М1 - Имеются отдалённые метастазы
3. Лимфогранулематоз. Заболеваемость. Классификация и гистологические формы лимфогранулематоза.
Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз) – это злокачественная опухоль лимфоидной ткани с клональной пролиферацией В-клеток зародышевых центров лимфоузлов.
Заболеваемость: ЛХ занимает по частоте встречаемости пятое место среди злокачественных заболеваний у детей, уступая лимфобластному лейкозу, неходжкинским лимфомам, опухолям мозга и нейробластоме, и составляет 5-7% в структуре онкозаболеваний. Заболевание встречается во всех возрастных группах, за исключением детей 1-го года жизни и редко – до 5-летнего возраста. Среди всех лимфом у детей лимфома Ходжкина составляет около 40 %, в возрастной группе до 12 лет чаще болеют мальчики, у подростков соотношение ЛХ у мальчиков и девочек примерно одинаково. Заболеваемость ЛХ у детей составляет 0,7-0,9 на 100 000 детского населения (по данным Международных регистров). Повышен риск заболеть ЛХ у детей с первичными ИДС – атаксией-телеангиоэктазией, агаммаглобулинемией, с ревматоидным артритом и СКВ.
Гистологическая классификация:
8. Морфологические варианты лимфогранулематоза
· Лимфогистиоцитарный вариант — примерно 15 % случаев лимфомы Ходжкина. Чаще болеют мужчины моложе 35 лет, обнаруживается в ранних стадиях и имеет хороший прогноз. Преобладают зрелые лимфоциты, клетки Рид-Березовского-Штернберга редки. Вариант низкой злокачественности.
· Вариант с нодулярным склерозом — наиболее частая форма, 40—50 % всех случаев. Встречается обычно у молодых женщин, располагается часто в лимфатических узлах средостения и имеет хороший прогноз. Характеризуется фиброзными тяжами, которые делят лимфоидную ткань на «узлы». Имеет две главные черты: клетки Рид-Березовского-Штернберга и лакунарные клетки. Лакунарные клетки большие по размеру, имеют множество ядер или одно многолопастное ядро, цитоплазма их широкая, светлая, пенистая.
· Смешанноклеточный вариант — примерно 30 % случаев лимфомы Ходжкина. Наиболее частый вариант в развивающихся странах, у детей, пожилых людей. Чаще болеют мужчины, клинически соответствует II—III стадии болезни с типичной общей симптоматикой и склонностью к генерализации процесса. Микроскопическая картина отличается большим полиморфизмом со множеством клеток Рид-Березовского-Штернберга, лимфоцитов, плазмоцитов, эозинофилов, фибробластов.
· Вариант с подавлением лимфоидной ткани — самый редкий, меньше 5 % случаев. Клинически соответствует IV стадии болезни. Чаще встречается у пожилых больных. Полное отсутствие лимфоцитов в биоптате, преобладают клетки Рид-Березовского-Штернберга в виде пластов или фиброзные тяжи или их сочетание.
Классификация;
I – поражение одной группы лимфатических узлов или локализованное поражение одного экстралимфатического органа или ткани;
II – поражение двух и более групп лимфатических узлов под одну сторону диафрагмы;
III – поражение двух и более групп лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы;
III1 – поражение отдельных лимфатических структур в верхней части брюшной полости (селезенки, лимфатических узлов ворот печени, чревных узлов);
III2 – поражение лимфатических узлов нижней половины брюшной полости (парааортальных, подвздошных и брыжеечных узлов);
IV – диффузное поражение различных внутренних органов.
Все стадии подразделяются на:
А – бессимптомное течение, нет признаков интоксикации;
В – необъяснимая потеря веса на 10%, беспричинная лихорадка свыше 38 градусов, ночные поты.
Билет 3
1. Метастазирование злокачественных опухолей, виды и этапы метастазирования.
Метастази́рование— процесс образования вторичных очагов опухолевого роста (метастазов) в результате распространения клеток из первичного очага в другие ткани.
Образование метастазов — основной критерий злокачественности опухоли. Именно наличие метастазов делает полное излечение от злокачественной опухоли невозможным без удаления метастатических узлов. Часто опухоли бывают неизлечимы именно из-за поражения метастазами жизненно важных органов (печени, головного мозга и др.).
Этапы метастазирования
1. Интравазация— проникновение опухолевых клеток в просвет кровеносного или лимфатического сосуда;
2. Диссеминация— перенос опухолевых клеток током крови или лимфы;
3. Эмболия— остановка опухолевых клеток на новом месте;
4. Экстравазация— выход опухолевых клеток в периваскулярную ткань;
5. Рост метастаза.
Исходя из путей метастазирования, выделяют следующие виды метастазов:
· Лимфогенные— по лимфатическим сосудам в регионарные лимфоузлы, характерны для опухолей эпителиального происхождения (карцинома); Лимфоузлы поражаются, как правило, в порядке удаления от основного узла опухоли.
· Гематогенные— по кровеносным сосудам в любые органы, характерны для опухолей соединительнотканного происхождения (саркома); Опухоли органов, дренируемых воротной веной (непарные органы брюшной полости), часто дают метастазы в печень. Все опухоли могут метастазировать в легкие, так как большинствоэмболовне проходит через легочные капилляры. Для некоторых онкозаболеваний характерна органоспецифичность метастазов, необъяснимая исходя только из законовэмболии.
· Имплантационные— распространяющиеся по организму через непосредственный контакт источника опухолевых клеток с воспринимающей поверхностью (например, с висцерального листка брюшины на париетальный)
· Интраканаликулярные— распространение опухолевых клеток по различным анатомическим пространствам, каналам, щелям (например, периневральное метастазирование)
2.Факультативные и облигатные предраковые заболевания кожи.
К облигатному предраку кожи относятся следующие заболевания:
• пигментная ксеродерма;
• болезнь Боуэна;
• болезнь Педжета;
• эритроплазия Кейра.
Факультативный предрак иногда может перейти в рак - при стечении определенных неблагоприятных факторов как внешней, так и внутренней среды организма. К факультативному предраку относятся:
• старческий (солнечный, актинический) кератоз;
• кожный рог;
• кератоакантома;
• старческая (себорейная) кератома;
• поздние лучевые язвы;
• трофические язвы;
• мышьяковистый кератоз;
• рубцы;
• поражения кожи при туберкулезе, системной красной волчанке, сифилисе.
Пигментная ксеродерма является заболеванием с аутосомно-рецессивным типом наследования. Первые ее проявления наблюдаются в раннем детском возрасте. Для нее характерна патологическая чувствительность кожи к УФ-излучению. В течении заболевания выделяют 3 периода:
1) эритемы и пигментаций;
2) атрофии и телеангиэктазий;
3) новообразований.
Болезнью Боуэна чаще болеют мужчины пожилого возраста. Поражаются любые участки тела, но чаще туловище. Заболевание проявляется в виде одиночной бляшки бледно-розового или фиолетового цвета диаметром до 10 мм. Края опухоли четкие, немного возвышаются над уровнем кожи, поверхность покрыта корочками и шелушится, местами эрозирована и атрофична. Заболевание характеризуется медленным ростом очага поражения. Болезнь Боуэна в 100 % случаев перерождается в плоскоклеточный рак и может сочетаться с раком внутренних органов.
Болезнь Педжета наиболее часто локализуется в области соска молочной железы, реже - в области гениталий, в промежности, подмышечных впадинах. Макроскопически представляет собой бляшку красного или вишневого цвета, овальной формы, с четкими границами. Поверхность бляшки эрозирована, мокнет, местами покрыта корками. Больных беспокоят жжение и зуд. При поражении молочной железы характерны односторонность поражения, втяжение соска и серозно-кровянистые выделения из него. Это особая разновидность рака. Раковые клетки (клетки Педжета) находятся в эпидермисе и в протоках потовых или молочных желез. В дерме наблюдаются только признаки хронического воспаления.
Старческий (солнечный, актинический) кератознаблюдается чаще у мужчин старше 50 лет и локализуется на открытых участках тела. Изменения выглядят как скопление ороговевших чешуек желто-коричневого цвета, округлой формы, диаметром не более 1 см. Удаление чешуек затруднено, так как они спаяны с подлежащей кожей, болезненно. При снятии чешуек обнажаются эрозивная поверхность или атрофичное пятно. О злокачественной трансформации в плоскоклеточный рак свидетельствует появление зуда, болезненности, инфильтрации, изъязвления и кровоточивости в области очага поражения.
Кожный рограссматривают как вариант старческого кератоза. Обычно возникает в местах частого травмирования кожи. Представляет собой плотное цилиндрическое или конусовидное образование, возвышающееся над поверхностью кожи, желто-коричневого или серого цвета, плотно спаянное с подлежащей кожей. Отличается медленным ростом, в длину может достигать 4-5 см. При малигнизации в области основания кожного рога появляются краснота, уплотнение и болезненность.