Südame isheemiatõbi ehk koronaarhaigus ehk
MORBUS ISHAEMICUS CORDIS (MIC)
Südame isheemiatõbi on äge või krooniline südamelihase kahjustus, mis on esile kutsutud südamelihase verevarustuse vähenemisest või lakkamisest patoloogiliste muutuste tõttu pärgarterites. Tekib südamelihase hapnikupuudus ja sellest südamelihase kahjustus, raskel juhul nekroos. (Vt. ka R. Teesalu “Südame isheemiatõbi”).
Põhjused:
VASKULAARSED TEGURID
Ø Koronaararterite ateroskleroos (kuni 90% juhtudel)
Ø Tromb pärgarteris vigastatud naastul
Ø Koronaararteri ehk pärgarteri spasm
KÕIK TEGURID, mis ülemäära suurendavad südamelihase hapnikutarvidust (füüsiline pingutus, psühhoemotsionaalne pinge).
Riskifaktorid:
KONTROLLITAVAD/MUUDETAVAD
Ø Sigaretisuitsetamine
Ø Hüperlipideemiad
Ø Vähene kehaline koormus
Ø Arteriaalne hüpertensioon (alates 140/90 mm Hg)
Ø Liigne kehakaal
Ø Diabeet – soodustab veresoonte ateroskleroosi
Ø Vaimne ülekoormus, stress, negatiivsed emotsioonid
Ø Alkoholi liigtarbimine
Ø Kontratseptiivid , mõningad ravimid (mitteselektiivsed beeta-blokaatorid jt.)
Ø Halvad toitumisharjumused
Ø Isiksuse A-tüüp (auahned, agressiivsed)
MITTEKONTROLLITAVAD/MITTEMUUDETAVAD
Ø Vanus, meessugu
Ø Pärilikkus ja perekondlik eelsoodumus
Ø Rass- valgetel enam kui mustadel
Ø Kehaehituse tüüp (püknikud).
Klassifikatsioon:
KORONAARNE ÄKKSURM – primaarne südameseiskus. Tekib esimese 6 tunni jooksul vatsakeste fibrillatsioonist.
STENOKARDIA EHK RINNAANGIIN
I. Pingutusstenokardia
Ø Elus esmakordselt tekkinud pingutusstenokardia (vähem kui 2 kuud).
Ø Stabiilne pingutusstenokardia
I klass – valu esinemine raske kehalise koormuse ajal
II klass –normaalse kehalise aktiivsuse kerge piiratus stenokardia tõttu
III klass – kehalise aktiivsuse märkimisväärne piiratus stenokardia tõttu (valu vallandub 100-500m käimisel, 1. korrusele
tõusmisel)
IV klass – valu tekib käimisel <100m, ka puhkeolekus
II. Spontaanne (variantne; Prinzmetali) stenokardia
Prinzmetali stenokardia – erivorm, kus valu tekib hommikupoole ööd või rahuolekus. Põhjuseks on koronaaride spasm. ST elevatsioon ilma ensüümide tõusuta. Sageli rütmihäired,võivad olla eluohtlikud.
MÜOKARDI INFARKT
Ø Suurekoldeline ehk transmuraalne müokardiinfarkt
Ø Väikesekoldeline ehk mittetransmuraalne (subendokardiaalne) infarkt
INFARKTIJÄRGNE KARDIOSKLEROOS
SÜDAME RÜTMIHÄIRED (vormi näitamisega)
SÜDAME PUUDULIKKUS (vormi ja staadiumi näitamisega)
Patoloogiline anatoomia:
Stenokardia puhul on koronaarid ahenenud, tavaliselt ateroskleroosist. Valendik peab olema ahenenud vähemalt 50%, kui tekivad kaebused. Tekib südamelihase isheemia, kuna ahenenud koronaararterid ei suuda tagada südamelihase suurenenud hapnikutarvet, eriti koormuse tingimustes.
Infarkti puhul on koronaararter tavaliselt sulgunud ( stenoos, oklusioon+tromboos) ja tekib südamelihase nekroos.
ÄKKSURM – Tegemist on väga kiiresti, akuutselt ja traagiliselt areneva sündmusega. Äkksurm tekib raske akuutse koronaarvereringe häire tulemusena 6 tunni jooksul. Surma kõige peamiseks põhjuseks on eluohtlik rütmihäire (südamevatsakeste virvendus), millele järgneb südameseiskus.
STENOKARDIA EHK RINNAANGIIN ( STENOCARDIA, ANGINA PECTORIS) – s.o kõige sagedamini esinev südame isheemiatõve vorm. On lühiajaline, mööduv koronaarvereringehäire ehk lühiajaline, mööduv südamelihase isheemia. Stenokardiale on iseloomulik vastuolu tekkimine vähenenud südamelihase hapnikuvarustuse ja suurenenud hapnikutarviduse vahel.
MÜOKARDI VARUSTAMINE HAPNIKUGA ON VÄHENENUD
Ø Pärgarterite ateroskleroos
Ø Pärgarteri spasm
Ø Trombid, embolid pärgarteris
Ø Väljendunud aneemia
Ø Järsk vererõhu langus jm.
MÜOKARDI SUURENENUD HAPNIKUVAJADUS
Ø Müokardi hüpertroofia
Ø Pikaldane psühhoemotsionaalne ülepinge,füüsiline pingutus
Ø Tahhükardia, hüpertensioon
Kliiniline pilt:
STENOKARDILINE VALU
Ø Iseloom – pigistav, rõhuv, ängistav
Ø Lokalisatsioon – rinnaku taga või sellest vasakul
Ø Kiirgumine – vasakusse õlga, lõuga, kaela, kätte, mõnikord ülakõhtu, abaluusse, paremasse õlga
Ø Kestvus – tavaliselt lühiaegne, mõnest minutist kuni 15 minutini
Ø Kupeerimine – valu kas möödub kiiresti rahuolekus või kupeerub nitroglütseriiniga, mis laiendab koronaarartereid. Toime avaldub 1, 2 minuti jooksul pärast ravimi keele alla asetamist. Kui ühest tabletist ei piisa, võib ravimit uuesti manustada 5-minutiliste vaheaegade järel. Aitavad ka sinepiplaastrid südame piirkonda või vasak käsi SOOJA vette.
Ø Hoogude sagedus – erinev; mõni kord kuus kuni mitu korda ööpäevas
Valu tekib tavaliselt pingutuse järgselt, kuna siis on südamelihase hapnikuvajadus suurem. Valu esilekutsuv pingutus võib olla füüsiline või psüühiline. Seisatudes möödub valu tavaliselt 2-3 minutiga. Kui valu seisatudes ei möödu on vajadus koheselt manustada nitroglütseriini.
PINGUTUSSTENOKARDIA
Ø Elus esmakordselt tekkinud stenokardia on ebastabiilne ja ohtlik (kuni 2 kuud). Võib eelneda südamelihase infarkti tekkele.
Ø Stabiilne stenokardia – sümptomaatika püsib kaua aega muutumatuna. S.o pikemaajaline probleem, kus valu tekib enamvähem ühesugustel koormustel. Jagatakse raskusastme järgi I-IV funktsionaalsesse klassi. Haige on õppinud tundma oma võimeid – millega seoses valu tekib, kui pika maa kõndimisel peatuda, millal panna nitroglütseriin keele alla.
Ø Progresseeruv stenokardia – valu tekib endisest kergemal pingutusel, ka rahuolekus. Valu kestab kauem, esineb sagedamini. Nitroglütseriin enam ei aita nii hästi kui varem. See on märk haiguse süvenemisest ja peab pöörduma arsti poole.
Ø Spontaanne stenokardia – valu tekib sõltumata füüsilisest pingutusest, sageli hommikupoole ööd või päeval rahuolekus. Sageli seotud pärgarterite spasmiga normaalsete või muutunud koronaararterite foonil.Võivad kaasuda ohtlikud südame rütmihäired.
Diagnostika:
Ø Anamnees – tüüpiline stenokardiline valu
Ø Mitme riskifaktori olemasolu
Ø Valu võib olla asendunud ebamugavustundega rinnaku taga või südame piirkonnas.
Ø EKG – rahuolekus tavaliselt normis. Isheemia tunnused koormusel: ST-joone depressioon, harvem elevatsioon.
Ø Koronarograafia: pärgarterite aterosklerootiline ahenemine
Ø Ehhokardiograafia (ultraheliuurigud): paiksed südamelihase kontraktsioonihäired
Ø Positiivne nitroglütseriini test: valu kaob nitroglütseriini toimel
Ø Veres üldkolesterooli tõus (norm kuni 5,2 mmol/l) jt. düslipideemia nähud
Esmaabi ägeda valuhoo puhul:
I. Seisatuda, lõpetada töö, istuda või lamada kohe valu tekkimisel kuni valu kadumiseni.
II. Kasutada koheselt nitroglütseriini, kui peatumisel valu ei möödu.
III. Nitroglütseriini tablett (või spray) keele alla. Toime saabub 1-2 minutiga; vajadusel võtta uuesti. Kanda nitroglütseriini tablette alati kaasas.
IV. Rääkida nitroglütseriini kõrvaltoimetest – peavalu, nõrkus, minestus
V. Nitroglütseriini talumatuse puhul võib anda validooli(väheefektiivne).
Valuhoogude profülaktika:
I. Vaimse ja füüsilise ülepinge korrigeerimine. Psühhoterapeutiline nõustamine.
II. Ei tohi süüa korraga palju, vältida kõrgekaloraažilist toitu, gaase tekitavat toitu. Pärast söömist puhata.
III. Riskifaktorite mõjutamine,näit. suitsetamisest loobumine, tervislik toitumine, vererõhu kontroll jne.
IV. Jõukohane ja individualiseeritud kehaline treening meditsiinilise kontrolli tingimustes.
Ravi:
RAVIMID
Ø Nitraadid
# Hoogude raviks NITROGLÜTSERIIN keele alla tablettide, kapslite või pihustusdoosina
# Hoogude profülaktikaks – pikatoimeline nitroglütseriin; isosorbiid-
dinitraat; isosorbiid-5-mononitraat
Ø Beeta-retseptorite blokaatorid – METOPROLOOL, ATENOLOOL, PROPRANOLOOL – aeglustavad südametegevust ja seega langetavad hapnikuvajadust.
Ø Ca-antagonistid ehk kaltsiumikanalite blokaatorid – DILTIASEEM, VERAPAMIIL, NIFEDIPIIN. Sulgevad kaltsiumikanaleid, takistades kaltsiumi pääsu rakku. Nende toimel väheneb ka südame koormus ja hapnikutarbimine, suureneb koronaarverevool.
Ø Atsetüülsalitsüülhape ehk ASPIRIIN (100 mg/p). Takistab trombotsüütide agregatsiooni ja trombide teket. Kõrvaltoimeteks on: # Aspiriin võib soodustada bronhiaalastmat # Vähendab kaitsva maolima teket (võivad tekkida maoverejooksud, maohaavandid).
Stabiilse stenokardia revaskularisatsioon
· Perkutaanne transluminaarne koronaarangioplastika
· Koronaarkirurgia (aortokoronaarne šunteerimine)
MÜOKARDI INFARKT EHK SÜDAMELIHASE INFARKT (INFARCTUS MYOCARDII) – s.o südame isheemiatõve raskem vorm, kus verevarustus südame mingis piirkonnas lakkab täielikult või väheneb alla kriitilise piiri ja tulemuseks on vastavas piirkonnas nekroosi teke. Tekib suurem või väiksem nekroosikolle.
Etioloogia
· Aterosklerootilised muutused +tromb koronaararteris
· Suurenenud müokardi hapnikutarvidus
I. Suurekoldeline ehk transmuraalne müokardi infarkt – kahjustus ulatub läbi kogu südamelihase endokardist epikardini/perikardini.
II. Väikesekoldeline ehk mittetransmuraalne müokardi infarkt.
Arenguperioodid:
Prodromaalperiood – ebastabiilne stenokardia, puudulik allumine nitroglütseriinile, seletamatu väsimus, rütmihäired, hingeldus pingutusel.
Ø Üliäge periood – 2 tundi
Ø Äge periood – 10 päeva
Ø Alaäge periood – 4-8 nädalat
Ø Armkoe tekkimine
Ø Nekroos hakkab välja kujunema juba 1., 2., 3. infarkti päeval. Järk-järgult hakkab nekrootiline kude lõhustuma ja asemele tekib noor sidekude ehk granulatsioonikude, mis järk-järgult muutub armkoeks. Armistumise protsess võtab aega 2-3 kuud. Tulemuseks on arm südamelihases.
Kliiniline pilt:
Ø Osadel haigetel eelneb prodromaalperiood ebastabiilse stenokardia näol (preinfarktne sündroom). Võib eelneda ka tavalisest suurem väsimus. 50% inimestest varasemaid sümptomeid kas pole olnud või ta ei ole pööranud neile tähelepanu.
Ø VALU – stenokardiat meenutav valu, aga tugevam, raskesti talutav. Iseloomult pigistav, rõhuv, kõrvetav/põletav. Kestab üle 30 minuti. Ei allu nitroglütseriinile, kuid allub narkootikumidele. Valu ei möödu puhkeolekus. Valu ei teki mitte ainult füüsilisel pingutusel, vaid sageli ka rahuolekus puhkeajal. Valuta infarkte esineb 5-15%. Atüüpilisel juhul on valu ülakõhus, lõualuus, kõris. Rahutus, hirm, külm higi.
Ø RÜTMIHÄIRED – peaaegu kõigil haigetel.
Ø ARTERIAALNE VERERÕHK – Alguses tõuseb, kui tekib tugev valu (STATUS ANGINOSUS), nekroosi kujunedes vererõhk langeb ja hiljem paranemise käigus stabiliseerub.
Ø TEMPERATUUR – subfebriilne alates 2.-3. päevast, nädala jooksul. Nekroosikoldest vabanevad valgu laguproduktid soodustavad temperatuuri kõrgenemist.
Ø ASTMAATILINE VARIANT – esineb eakamatel või korduvate infartide puhul. Esiplaanil on hingeldus, st. ägeda südamepuudulikkuse nähud.
Ø ARÜTMILINE VARIANT
Ø TSEREBRAALNE VARIANT-esiplaanil ajuvereringe häired.
Ø ABDOMINAALNE VARIANT – valu on epigastrumis, iiveldus, oksendamine. Oluline eristada seedetrakti haigustest.
Ø Enamusel patsientidest tekib tahhükardia, harvemini bradükardia (tagaseina infarktide puhul).
Ø KUULATLUS – perikardi hõõrdumiskahin (2., 3. päeval).
Diagnostika:
ENSÜÜMDIAGNOSTIKA
Ø AST (aspartaataminotransferaas) ↑ mx 2. inf. P
Ø ALT (alaniinaminotransferaas) ↑ mx 3. inf. P
Ø CPK (kreatiniinfosfokinaas) ↑ mx 1. inf. P
Ø LDH (laktaatdehüdrogenaas) ↑ mx 3.-5. inf. P
Ø TROPONIIN TEST positiivne juba 2-6 tunni möödudes
KLIINILINE VEREANALÜÜS
Ø Leukotsütoos, nihe vasakule 1.-2. inf. P.
Ø SR ↑ järk-järgult alates 2.-3. päevast, mx teisel nädalal.
Ø EKG muutused:
EHHOKARDIOGRAAFILISED MUUTUSED – hüpokineesia (alanenud kontraktsioonid), akineesia (kontraktsioonid puuduvad), düskineesia (infarktiala liigub vastupidises suunas), EF (väljutusfraktsiooni) langus.
Esmaabi/ravi:
Ø Haige panna lamama tõstetud peaalusega.
Ø Rahustada patsienti.
Ø Koheselt anda nitroglütseriini.
Ø 1 tablett või pool tabletti aspiriini (kui ei ole esinenud verejooksu).
Ø Kiirelt kutsuda kiirabi!
Ø Kõige ohtlikumad on 4 esimest tundi.
Ø Asetada kanüül + tilk. Perfuusoriga manustatakse nitroglütseriini I.V, beeta-blokaatorid ATENOLOOL, METOPROLOOL 5mg i/v, kui ei ole tugevat bradükardiat ja hüpotooniat.
Ø Tugeva valu korral opiaadid, nt. morfiini 2-5 mg aeglaselt i.v.
Ø Positiivse inotroopse toimega ravimid DOPAMIIN; DOBUTAMIIN südame vasaku poole puudulikkuse ja areneva kardiogeense šoki puhul.
Ø Suurte infarktide puhul – trombolüütiline ravi (püütakse trombe veeldada). Esimese 6 tunni jooksul näit. STREPTOKINAAS 1,5 milj. TÜ I.V. trombi lõhustamiseks, kui puuduvad vastunäidustused. Pärgarterisisene trombolüüs on osutunud efektiivsemaks kui süsteemne trombolüüs I.V.
Ø Hapnikravi – 5 l/min maskiga.
Ø Rütmihäirete jälgimiseks kasutatakse EKG monitori. Õde jälgib pidevalt rütmi rütmihäirete kiireks avastamiseks.
Ø Mõningatel haigetel teostatakse vastavatel näidustustel erakorraline operatsioon-- AORTOKORONAARNE ŠUNTEERIMINE.
Ø Erakorraline pärgarterite BALLOONKATEETERDILATATSIOON pärgarterisisese trombolüüsiga või ilma.
Tüsistused:
SÜDAMERÜTMI-JA JUHTEHÄIRED
Ø Ventrikulaarsed ekstratsüstolid. Enneaegne südame kontraktsioon, impulss lähtub vatsakestest. Sagedad ja komplekssed vatsakeste ekstrasüstolid võivad olla eelnähuks ohtlikele ventrikulaarsetele tahhüarütmiatele kuni vatsakeste virvenduseni välja.
Ø Virvendusarütmia
Ø Ventrikulaarne tahhükardia
Ø Atrioventrikulaarne blokaad. Impulsside edasijuhtimine atrioventrikulaarsõlmes takistatud, löögisagedus langeb alla 50, sageli alla 30-40 löögi minutis.
Ø 
Südame vatsakeste virvendus
Ø Südame seiskus (asüstoolia) =kliiniline surm
Vatsakeste virvenduse või laperduse korral alustatakse elustamise baasvõtetega, koheselt järgneb DEFIBRILLEERIMINE (vajadusel korduvalt). Asüstoolia korral ADRENALIIN 1,0 mg lahustatuna 10 ml 0,9 % NaCl –s I.V. Kui rütm ei taastu,näidustatud kardiostimulatsioonravi.
ÄGE VASAKU VATSAKESE PUUDULIKKUS
Ø Avaldub kardiaalastmana
Ø Võib tekkida kopsuödeem ehk kopsuturse
KARDIOGEENNE ŠOKK – s.o mikrotsirkulatsiooni häire, mis tingib koe-hüpoksia ja raskete a/v häirete teket kõigis elundites. Väga raske tüsistus. Suremus 80-90%. Põhjuseks on ulatuslik nekroos (40 % vasakust vatsakesest) Düspnoe, süstoolne rõhk langenud alla 80-90 mmHg,uriinieritus vähenenud alla 20ml/t.
Ø DOPAMIIN ja DOBUTAMIIN – beeta retseptorite stimulaatorid
Ø Hapnikuravi
Ø Erakorraline aortokoronaarne šunteerimine
SÜDAME RUPTUUR – sageli silmapilkne surm südame rebendi tõttu infarkti tsoonis (ruptuur ehk rebend). Südame tamponaad – perikardi õõs täitub verega, takistades südame tööd. Kui veri valgub perikardi õõnde peab järgnema kirurgiline sekkumine – on võimalik päästa.
TROMBEMBOOLIAD – arteriaalsed (südame vasaku poole õõnest) või venoossed (alajäseme veenidest). Ohtlik on emboli liikumine kopsuvereringesse, ajju jne.
SÜDAMEVATSAKESE ANEURÜSM – südame seina paikne, lokaalne väljasopistus (aneurüsm – väljasopistus, laiend), Iseloomulik on vatsakese seina paradoksaalne liikumine (düskinees) aneurüsmipiirkonnas. Aneurüsmiga seonduvad embolite oht, südame vasaku poole puudulikkus, rütmihäired.
ARTERIAALNE HÜPERTENSIOON
Vererõhuks nim rõhku, mida avaldab veresoontes voolav veri veresoonte seintele. Arterites esinevat rõhku nim arteriaalseks rõhuks, kapillaarides – kapillaarseks rõhuks ja veenides – venoosseks rõhuks. Vererõhk sõltub südame tööjõudlusest ja arterite(eriti arterioolide) toonusest.
Süda lööb 60-90 lööki/min. iga löök koosneb süstolist ja diastolist.
Süstoli ajal tekkivat rõhku nim süstoolseks rõhuks ja diastoli ajal tekkivat rõhku diastoolseks rõhuks..
Pulsirõhk – süstoolse ja diastoolse rõhu vahe. Väga väike pulsirõhk on iseloomulik kollapsis haigele.
Soovitav vererõhu tase täiskasvanul on <130/85 mmHg ja rahuldav 130-139/85-89 mmHg. Noortel täiskasvanutel on sobiv tase <120/80 mmHg.
Vererõhk kõigub ööpäeva jooksul. Kõrgem on ta õhtul kl. 18-19, madalam öösel kl. 3-4. Talvel on vererõhk kõrgem kui suvel. Sellel on seos suremisega – suremus südame-veresoonkonna haigustesse on talvel suurem kui suvel. Psüühilise ja füüsilise pinge ajal võib normaalse inimese vererõhk tõusta 150-160/90-95 mmHg-ni.