Поверхностная ориентировочная пальпация живота
Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастральной области, выявлено напряжения брюшной стенки.
Глубокая пальпация живота
Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотноватого, безболезненного, легко смещаемого цилиндра, размером 2,5 см. При пальпации урчание не определяется. Слепая кишка пальпируется в виде мягкой эластической консистенции, безболезненная, 5 см. Поверхность гладкая, при пальпации урчит. Подвздошная кишка пальпируется в виде безболезненного гладкого тяжа диаметром 2 см. Поперечно–ободочная кишка мягкой эластической консистенции, безболезненна, легко смещается, не урчит. Локализуется на уровне пупка, диаметром 3 см. Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки пальпируются в виде толстого, безболезненного цилиндра, размером 6 см, без урчания.
Глубокая пальпация желудка
При пальпации желудка в области проекции большой кривизны, на 2 см выше пупка, болезненности не выявлено, привратник пальпируется в правом подреберье в виде гладкого подвижного безболезненного тяжа диаметром 0,6 см.
Глубокая пальпация поджелудочной железы
Поджелудочная железа не пальпируется. При пальпации определяется болезненность в зоне Шоффара, в области левого реберно-позвоночного угла (зона Мейо – Робсона II). Отмечается умеренная болезненность в точках Дежардена, Мейо - Робсона I.
Аускультация живота
Перистальтические шумы хорошо слышны над всей поверхностью живота. Шума трения брюшины нет. Нижняя граница желудка по ''шуму шороха'' определяется на уровне пупка.
Исследование гепато-лиенальной системы
Пальпация желчного пузыря без особенностей. Пальпация печени безболезненна, при глубокой пальпации печень не выступает из под края реберной дуги, контуры округлые ровные, поверхность гладкая. Размеры печени по Курлову 11×10×9 см. Селезенка не пальпируется, размеры 5×7.
Исследование мочевыделительной системы
Пальпация мочевого пузыря безболезненна. Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный. Почки не пальпируются.
Исследование эндокринной системы
При пальпации щитовидной железы болезненности не выявлено, в размерах не увеличена, мягкой консистенции. Физическое развитие соответствует возрасту.
Вторичные половые признаки соответствуют возрасту и полу. Влажность кожных покровов в норме. Истончение, огрубление кожных покровов, стрий и гиперпигментация не наблюдается. Нарушения роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела нет.
Синдромы
1.Синдром хронической коронарной недостаточности (ведущий):
-боли локализуются за грудиной
-давящего характера
-возникают при физической и психоэмоциональной нагрузке
-приступ: 10-15 минут.
Патогенез: разрыв атеросклеротической бляшки, тромбоз в месте разрыва, локальный сосудистый спазм, гипоксия, нарушение обмена веществ, выход БАВ, раздражение интерорецепторов в миокарде и адвентиции сосудов, импульсы в кору головного мозга, загрудинная боль.
2.Синдром поражения миокарда:
1) кардиомегалия (гипертрофия левого желудочка):
-расширение границ относительной тупости влево
-формирование аортальной конфигурации сердца
-ослабление первого тона на верхушке.
Патогенез: несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и возможной величиной коронарного кровотока (поражение коронарных сосудов), следовательно сердце сокращается чаще и сильнее. В результате происходит гипертрофия левого желудочка.
2) сердечной недостаточности:
-одышка при незначительной физической нагрузке и в покое.
Патогенез: одышка в результате застоя крови в малом круге кровообращения
3. Клинико- анамнестический
- болеет с 1985г.
-ухудшение с 2015г.
-ухудшение в течении 2х недель
4. Синдром воспалительно- деструктивный (ведущий):
1) Болевой синдром
-боли в эпигастральной области, левом подреберье без иррадиации
- болезненность в зоне Шафара, точке Мейо- Робсона II
-умеренная болезненность в точке Дежардена и точке Мейо- Робсона I
Патогенез: воспаление тела и хвоста поджелудочной железы, происходит растяжение протоков при повышении в них давления.
2) Синдром панкреатической диспепсии
Сочетается с синдромом внешнесекреторной недостаточности ПЖ.
- тошнота (нарушение оттока ферментов);
- снижение аппетита.
3) Синдром интоксикационно- воспалительный
- увеличение СОЭ
- лейкоцитоз со сдвигом влево
- слабость
- снижение аппетита
5. Синдром нарушения внешнесекреторной функции
- Периодические запоры сменяющиеся поносом (ферментопатия, нарушения переваривания);
- Неприятный привкус во рту.
Патогенез: развивается в результате уменьшения количества панкреатического сока и недостаточного содержания в нем ферментов (липазы, амилазы, трипсина).
6. Синдром нарушения инкреторной функции
Развивается вследствие снижения содержания инсулина в крови в связи с нарушением инкреторной функции поджелудочной железы.
- Общая слабость;
- Снижение работоспособности.
Патогенез: развивается вследствие снижения содержания инсулина в крови в связи с нарушением инкреторной функции поджелудочной железы.
7. Синдром клинико- анамнестический
- диагноз поставлен в 2012 году;
- диету соблюдает;
- употребление алкоголя отрицает.
Предварительный диагноз: Хронический панкреатит
План обследования
- Общий анализ крови;
- Общий анализ мочи;
- Биохимический анализ крови;
- Анализ кала;
- ЭХО-КС;
- ЭКГ;
- Рентгенограмма органов грудной клетки;
- УЗИ;
Лабораторные методы исследования
1. Общий анализ крови
| Показатель | Результат | Норма | |
| Гемоглобин | 155г/л | 130-175г/л | |
| Эритроциты | 4,8*1012л | (4,0-5,6)*1012л | |
| Цветовой показатель | 0,88 | 0,8-1,0 | |
| Тромбоциты | 240*109л | (180-320)*109л | |
| СОЭ | 20мм/ч | 1-14мм/ч | |
| Лейкоциты | 15*109л | (4-9)*109л | |
| Эозинофилы | 1% | 0,5-5% | |
| Нейтрофилы | палочкоядерные | 4% | 1-6% |
| сегментоядерные | 70% | 45-70% | |
| Базофилы | 0% | 0-1% | |
| Лимфоциты | 21% | 19-37% | |
| Моноциты | 4% | 3-11% | |
Заключение: наблюдается лейкоцитоз, повышение СОЭ, что свидетельствует о воспалительном процессе.
2. Общий анализ мочи
| Показатели | Результат | Норма |
| Суточное количество | 1500мл | 1000-2000мл |
| Удельный вес | 1025 | 1015-1030 |
| Цвет | Соломенный | От жел.-оранж. до солом.-жел. |
| Прозрачность | прозрачная | Прозрачная |
| Реакция | Кислая | Кислая |
| Истинная реакция рН | 6,0 | 5,7-7,0 |
| Белок | Нет | Нет |
| Сахар | Нет | Нет |
| Билирубин | Нет | Нет |
Заключение: в норме
3. Биохимический анализ крови
| Наименование | Результат | Норма |
| Глюкоза | 5,4 ммоль/л | 3,3-3,5 ммоль/л |
| Общий белок | 55 г/л | 65-85 г/л |
| Креатинин крови | 57,0 ммоль/л | 44,0-80,0 мкмоль/л |
| Липопротеиды | 58 ЕД | 35-55 ЕД |
| Мочевина | 5,3 ммоль/л | 3,3-6,6 ммоль/л |
| Общий холестерин | 4,3 ммоль/л | 3,0-5,2 ммоль/л |
| ХС ЛПНП | 3,7 ммоль/л | 1,90-4,50 ммоль/л |
| ХС ЛПВП | 1, 7 ммоль/л | >1,2 ммоль/л |
| Триглицериды | 1,3 ммоль/л | 0,4-1,7 ммоль/л |
| АЛТ | 0,68 ммоль/л | 0,1-0,68 ммоль/л |
| АСТ | 0,31 ммоль/л | 0,1-0,45 ммоль/л |
| МВ-КФК | 210 ммоль/л | 220 ммоль/л |
| Фибриноген | 2 г/л | 2-4 г/л |
| Фруктозамин | 2,2 ммоль/л | до 2,8 ммоль/л |
| С-пептид | 0,60 ммоль/л | 0,35-0,65 ммоль/л |
Заключение: Понижение белка, повышение глюкозы и билирубина подтверждает диагноз.
4. Анализ кала
Консистенция – жидкая
Форма – неоформленный
Запах – сильный, неприятный
Цвет – светло-коричневый
Остатки непереваренной пищи – присутствуют
Химическое исследование.
Реакция на скрытую кровь – отр.
Микроскопическое исследование.
Мышечные волокна с исчерченностью – ед.; без исчерченности – ед.
Жир нейтральный – присутствует
Жирные кислоты – положительн.
Мыла – умеренно
Растительная клетчатка переваренная – в небольшом количестве.
Крахмал – отр.
Йодофильная флора – отр.
Слизь – отр.
Эпителий – отр.
Лейкоциты 2 – 4 – 1 в п./з
Заключение: наличие жиров в кале и непереваренных остатков пищи.
Инструментальные методы исследования
УЗИ поджелудочной железы: повышенная эхогенность, диффузно неоднородной эхоструктуры, контуры неровные, нечёткие. Всё это признаки диффузных изменений поджелудочной железы.
КТ органов брюшной полости: увеличение ПЖ в размерах, высокая плотность, расширения и стенозы протоковой системы.
Клинический диагноз
Хронический панкреатит.
Лечение
Госпитализация в терапевтическое отделение
Палатный режим, щадящая диета с ограничением жиров и повышенным содержанием белка.
Лекарственные препараты:
Этапный эпикриз
Верещагин Николай Александрович, 65 лет, поступил в терапевтическое отделение КОГБУЗ «СГКБ» по экстренному направлению СМП 17.01.2017 года с жалобами на жгучие постоянные боли в эпигастральной области, не связанные с приёмом пищи. Дополнительные жалобы: тошнота, рвота, стул нарушен по типу запоров, слабость, недомогание, утомляемость, понижение работоспособности, отсутствие аппетита. Из анамнеза: считает себя больным с 2005 года. Состояние ухудшилось с августа 2013 года, когда стал отмечать незначительные боли в области эпигастрия. В течении 2-х лет отмечает ухудшение, боли стали возникать чаще и сильнее. С данными жалобами за мед помощью не обращался. 17.01.2017г. в течении суток отмечал постоянные боли, тошноту, рвоту, слабость, головокружение. С данными жалобами вызвал скорую помощь. С DS: Хронический панкреатит доставлен в приемное отделение СГКБ, осмотрен терапевтом, госпитализирован в терапевтическое отделение. Объективно: живот мягкий, болезненный в левом подреберье, эпигастральной области. Поджелудочная железа не пальпируется. При пальпации определяется болезненность в зоне Шоффара, в области левого реберно-позвоночного угла (зона Мейо – Робсона II). Отмечается умеренная болезненность в точках Дежардена, Мейо - Робсона I. Общий анализ крови: наблюдается лейкоцитоз, повышение СОЭ, что свидетельствует о воспалительном процессе. УЗИ поджелудочной железы: повышенная эхогенность, диффузно неоднородной эхоструктуры, контуры ровные, нечёткие. Всё это признаки диффузных изменений поджелудочной железы. КТ органов брюшной полости: увеличение ПЖ в размерах, высокая плотность, расширения и стенозы протоковой системы.
На основании жалоб, анамнеза, дополнительных методов исследования был поставлен диагноз: Хронический панкреатит
Было назначено лечение: Щадящая диета. Лекарственные препараты:
Прогноз:
При проведении противорецидивного лечения, соблюдении диеты и психо- физического покоя прогноз может быть благоприятным. Однако при длительном течении болезни трудоспособность больных снижается.