Исследование сердечно-сосудистой системы

Дата: 2025-05-21; Просмотры: 3

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Заведующий кафедрой:

Чепурных Асия Ярулловна,

к.м.н., доцент

История болезни

Больной: Верещагин Николай Александрович, 65 лет

Диагноз: Хронический панкреатит.

Куратор-студент:

Хвещук Екатерина Сергеевна

П-332

Оценка

Подпись

преподавателя

Киров, 2016

Общие сведения

ФИО: Верещагин Николай Александрович;

Возраст: 65 лет;

Место работы: пенсионер;

Домашний адрес: г. Киров, п.Ганино, ул.Южная, 4а-3;

Инвалидность: инвалид 2-й группы;

Дата поступления в КОГБУЗ «СГКБ»: 17.01.2017, доставлен СМП по экстренным показаниям.

Жалобы больного на момент поступления

Основные: боли в эпигастральной области, постоянно, не связанные с приёмом пищи

Дополнительные: тошнота, рвота, стул нарушен по типу запоров, отсутствие аппетита.

Общие: слабость, недомогание, утомляемость, понижение работоспособности, отсутствие аппетита.

Anamnesis morbi

Считает себя больным с 1985 года, когда впервые был поставлен DS: ИБС: ПИКС. Отмечает ухудшение состояния с августа 2015 года, когда стал отмечать одышку при ходьбе до 100 метров, незначительно проходящую в покое. В течении 2-х недель отмечает резкое ухудшение, одышка стала возникать в покое, усиливалась при разговоре, в положении лежа одышку отрицает. В это время стал отмечать тяжесть за грудиной. С данными жалобами за мед помощью не обращался. 18.10.2015г. в течении суток постоянная одышка, периодическая тяжесть за грудиной, слабость, головокружение. С данными жалобами вызвал скорую помощь. С DS: Хроническая сердечная недостаточность. ИБС: ПИКС доставлен в приемное отделение СГКБ, осмотрен реаниматологом, в связи с отсутствием мест в реанимационном отделении госпитализирован в кардиологическое отделение. В анамнезе ИБС: ПИКС от 1985г. Трансмуральный передний от 1995г, 1996г. Постоянно принимает варфарин 2,5 мг, симло, диувер 5 мг. Постоянно принимает сотагексал 80 мг. - ¼ таб. 2 раза в день. Последнее УЗИ органов брюшной полости от 2012г.- хронический холецистит. Киста правой почки.

Хронокарта

Anamnesis vitae

Доровских Василий Дмитриевич родился 16.09.1946 года в Кировской области. Рос и развивался соответственно возрасту и полу. Жилищно-бытовые условия считает удовлетворительными. Питание регулярное. Трудовая деятельность не связана с вредными условиями производства. Перенесенные заболевания: ОРЗ, ОРВИ. Перенесённые операции: Оперативное вмешательство по поводу паховых грыж, протезирование аортального клапана от 1998г, трепанация черепа по поводу гематомы. Сопутствующие заболевания: ИБС: ПИКС ( 1985, трансмуральный передний от 1995г, 1996г.). Наследственный анамнез не отягощен. Служба в армии: был на военной службе 2 года, в горячих точках не был. Аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузии не проводились. Вредные привычки отрицает. Со слов пациента наркотические, психотропные вещества не употреблял. Туберкулез, гепатит отрицает.

Общий осмотр

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Немного заторможен. Положение активное. Телосложение правильное. Конституция – нормостеническая. Рост 180 см. Вес 61 кг. Антропометрические индексы в норме. Выражение лица спокойное. Глаза, нос, ушные раковины, шея без особенностей.

Осмотр кожных покровов

Кожные покровы бледные, сероватого оттенка. Геморрагические явления, сыпь, пигментация, депигментация отсутствуют. Эластичность и влажность кожи понижены. Визуально наружных опухолей нет. Форма и окраска ногтей нормальная; исчерченность, ломкость, разрушение ногтей и выпадение волос отсутствует. Щитовидная железа не увеличена.

Осмотр видимых слизистых

Видимые слизистые (глаз, носа, губ) розового цвета, высыпаний нет.

Осмотр подкожной клетчатки

Подкожно жировой слой развит умеренно. Отеки отсутствует. Подкожные вены малозаметные. Варикозное расширение вен отсутствует. Подкожные опухоли и новообразования отсутствуют.

Осмотр лимфатических узлов

Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные (пе-редние и задние), надключичные, подключичные, подмышечные лимфатические узлы не увеличены; форма – овальная, поверхность – гладкая, консистенция – эластичная; неспаянны с кожей и между собой, подвижны.

Осмотр костно-мышечного аппарата

Степень развития мускулатуры – нормальная; тонус мышц ослаблен; болезненность при ощупывании отсутствует; пропорциональное соотношение частей скелета, деформации костей нет; болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Суставы: нормальная конфигурация; припухлости, гиперемии, изменения местной температуры, болезненности кожных покровов над суставами нет; шумов при движении нет; объем движения суставов – полный; искривление позвоночника физиологическое, подвижность в грудном, шейном и поясничном отделах – в норме, болезненности при движении нет.

Исследование системы дыхания

Статический осмотр

Грудная клетка нормостеническая, надключичные и подключичные ямки выражены, направление рёбер в боковых отделах умеренно косое, межрёберные промежутки не изменены, отчётливо виден угол Людовицы, брюшной отдел туловища по своей высоте примерно равен грудному, величина эпигастрального угла приближается к 90°, лопатки плотно прилежат к грудной клетке, располагаясь на одном уровне, грудопозвоночный размер меньше поперечного.

Динамический осмотр

Брюшной тип дыхания, грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания. Дыхание не глубокое, равномерное. ЧДД=24 дыхательных движений в минуту. Дополнительная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Пальпация грудной клетки

При пальпации грудная клетка безболезненна, податлива. Голосовое дрожание не изменено.

Перкуссия лёгких

Сравнительная:

Над обоими легкими выслушивается притупление, укорочение перкуторного звука.

Топографическая:

Высота стояния верхушки легкого:

- Спереди – на 3 см. выше ключицы;

- Сзади – на уровне остистого отростка VI шейного позвонка;

- Ширина полей Кренинга – 5 см.

Нижние границы лёгких:

Заключение: изменение границ легких отсутствует.

Подвижность нижних границ лёгких:

Заключение: подвижность нижних легочных границ в норме.

Аускультация лёгких

При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается жесткое дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония одинакова с обеих сторон грудной клетки.

Исследование сердечно-сосудистой системы

Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов

Видимой пульсации артерий нет. Венного пульса не выявлено. Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, равномерный, частота 66, умеренного наполнения и напряжения, ритмичный, средней величины, сосудистая стенка вне пульсовой волны в норме. При пальпации сонная и височная артерии в норме. Сердечный горб отсутствует. Сердечного толчка нет. Отсутствует видимая пульсация аорты, легочного ствола, надчревная пульсация. Верхушечный толчок: в V межреберье, слева на 0,5 см кнутри от средне-ключичной линии; положительный, высокий, локализованный, резистентный, усиленный. Болезненности при пальпации нет. Дрожания в области сердца нет.

Перкуссия сердца

Относительная сердечная тупость:

- Правая – на 1см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье;

- Левая - на 1см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье;

- Верхняя – на левой грудинной линии на уровне верхнего края III ребра;

- Талия сердца – в III межреберье по парастернальной линии;

- Сосудистый пучок – во II межреберье. Ширина 5 см (в норме 5 - 6см).

Абсолютная сердечная тупость:

- Правая – проходит по левому краю грудины в IV межреберье;

- Левая – на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье;

- Верхняя – на уровне IV ребра, на 1 см кнаружи от левой грудинной линий.

Конфигурация сердца аортальная.

1 2 3

1 – Передняя чредняя линия;

2 – Левая парастернальная линия;

3 – Левая среднеключичная линия

Аускультация сердца

Тоны сердца ритмичные, ЧСС - 66 ударов в минуту, ясные, равномерные, соотношение тонов во всех точках сохранено, ритм двухчленный, шумы во всех точках.

Пульса на лучевых артериях симметричный, ритмичный, частота – 66 ударов в минуту, ненапряженный, наполнение удовлетворительное.

Осмотр системы пищеварения

Осмотр полости рта

Язык не увеличен, физиологической окраски, белый налет, трещины в уголках рта, язвы отсутствуют. Зубы и десны без особенностей. Неприятный привкус во рту.

Детальный осмотр живота

Нижняя часть живота увеличена в размере, живот симметричен. Акт дыхания осуществляется с участием брюшной стенки. Расширения подкожных вен, грыжевые образования в области пупка, средней линии живота и паховой области отсутствуют. Перкуторно баллотирования жидкости не наблюдается, шума плеска не выявлено.

Пальпация