В зависимости от преобладания ветвей одной из венечных артерий различают право-, левовенечный и смешанный тип кровоснабжения сердца.
1. Краткие сведения об истории развития учения о сердце.
Первые сведения о строении сердца встречаются в древнеегипетском папирусе «Тайная книга врача» (17-11 века до н.э. – см. разделы «Сердце, сосуды сердца». Гиппократ писал о мышечном строении сердца, Аристотель считал, что сердце заполнено воздухом, который и передвигается по артериям. Гален опроверг Аристотеля, доказав, что артерии и сердце заполнены кровью. Леонардо да Винчи описал 4 камеры, створчатые клапаны с сухожильными хордами и сосочковыми мышцами. В учебнике Андрея Везалия строение сердце описано подробно и правильно.
Начало научному подходу в изучении кровообращения положили. У. Гарвей, М. Мальпиги, Г. Азелли, И. Ван Горн – европейские анатомы 18 столетия.
В 1628 году английский анатом и физиолог Уильям Гарвей издал монографию «Анатомические исследования о движении сердца и крови у животных», в которой описал строение четырехкамерного сердца, большого и малого кругов кровообращения.
Б. Евстахий обнаружил в правом предсердии заслонку нижней полой вены, а Ловер описал венозный бугорок между устьями полых вен и фиброзные кольца. В. Гис, Л. Ашов, С. Тавара, Я. Пуркинье подробно исследовали и описали проводящую систему сердца.
М. Мальпиги применил микроскоп для исследования сосудов на живом объекте – лягушиной лапке и в её перепонках открыл кровеносные капилляры, заполненные движущейся кровью.
Г. Азелли описал лимфатические (млечные) сосуды кишечника собаки, заполненные только что съеденным молоком. И. Ван Горн обнаружил грудной лимфатический проток.
Отечественный анатом, начальник Военно-медицинской академии в Санкт-Петербурге В. Н. Тонков (1872 – 1954) разработал учение о коллатеральном кровобращении, которое было положено в основу оказания помощи раненным и больным с поражениями магистральных сосудов.
Фундаментальные исследования по строению и топографии лимфатической системы провели в 19 и 20 веке Г. М. Иосифов и его талантливый ученик, академик Д. А. Жданов.
Много нового и оригинального внесли и вносят в учение о микроцикуляции и лимфоснабжении ныне здравствующие академики В. В. Куприянов, М. Р. Сапин, Ю. И Бородин (Сибирский анатом, возглавляющий институт лимфологии в Новосибирске)
Эпоха возрождения
Леонардо да Винчи (1452 – 1519) - рисунки сердца, Андрей Везалий (1514 – 1564) - классическое описание сердца, В. Гарвей - (1578 – 1657)
Краткая история хирургии сердца
Рен (Rehn) -1896 – ушил рану сердца, Мантейфель – 1905 - извлек пулю из сердца, Блелок и Е. Тауссиг (1944)- сделали первую плановую операцию на сердце, Ч. Блейк (1945) – выполнил первую омиссуротомию, К. Барнард (03.12.67)- сделал пересадку сердца
2. Сердце: определение, функции и размеры.
Сердце – полый мышечный орган конусообразной формы с хорошо развитыми мышечными стенками, обеспечивающий циркуляцию крови в организме, циркуляторный и тканевой гомеостаз. У сердца человека выделяют 3 поверхности: грудино-реберную – переднюю (образована передними поверхностями правого предсердия, правого ушка, верхней полой вены, легочного ствола, правого и левого желудочков, а также верхушка сердца и верхушка левого ушка); диафрагмальную – нижнюю; легочную – боковую. Основание сердца образовано предсердиями, обращено вверх назад направо. Самый нижний и более всего выступающий влево заостренный конец сердца – его верхушка, сформирован левым желудочком.
Функция – обеспечение циркуляции крови в организме, циркуляторного и тканевого гомеостаза. Размеры сердца: Вес – 280-300 гр; Длина – 10-13 см; Ширина – 8-10 см; Толщина – 6-8 см; Сокращений в сутки 100 000. За 8 часов работы сердце пропускает через себя 35 тонн крови.
Топография сердца. Сердце, окруженное околосердечной сумкой, располагается в нижнем отделе среднего средостения (по старой классификации в нижнем отделе переднего средостения) и, за исключением основания, где оно соединено с большими сосудами, может свободно смещаться в полости перикарда. Грудино-реберная поверхность сердца выпуклая, обращена частично к грудине и реберным хрящам, частично к средостенной плевре. Диафрагмальная поверхность уплощена, в верхних отделах обращена к пищеводу и грудной аорте, нижними отделами прилегает к диафрагме. Из боковых краев сердца правый, образованный правым желудочком, обращен к диафрагме, а левый, образованный левым желудочком, обращен к левому легкому. Основание сердца обращено к позвоночному столбу; верхушка сердца направлена кпереди и проецируется на переднюю поверхность грудной клетки в области левого пятого межреберного промежутка, на 1,5 см к нутри от линии, проведенной через середину левой ключицы – левой грудной (срединно-ключичной) линии (linea mamillaris (medioclavicularis) sinistra). Сердце располагается позади нижней половины грудины, а крупные сосуды (аорта и легочный ствол) – позади верхней ее половины.
3.Топография сердца.
Сердце (cor) с перикардом располагается в среднем отделе нижнего средостения грудной полости и большей своей частью лежит слева от передней срединной линии, меньшей — справа. Спереди оно прилегает к грудине и хрящам ребер, с боков и чуть спереди — к плевральным мешкам и легким. Верхняя граница проходит в виде горизонтальной линии между верхними краями третьих реберных хрящей. Нижняя граница находится в левом V-ом межреберье, внутрь от срединно-ключичной линии. Правая граница представляется вертикальной линией, параллельной правому краю грудины и отстоящей от него кнаружи на 1-2 см. Левая граница проходит посредине между левым краем грудины и среднеключичной линией.
Правое и левое атриовентрикулярные отверстия с куспидальными (створчатыми) клапанами проецируются по косой линии от места прикрепления III-го левого реберного хряща к грудине до прикрепления VI-го правого хряща к грудине. Левое отверстие и митральный (двухстворчатый) клапан лежат на уровне III-го реберного хряща, правое и трехстворчатый клапан — над IV-м хрящом у грудины. Аортальное отверстие и его полулунные клапаны находятся кзади от левого края грудины на уровне III-го межреберья; отверстие легочного ствола с полулунными клапанами — над III-им правым реберным хрящом у правого края грудины.
4. Особенности строения камер сердца.
Правое предсердие (атриум декстер) - по форме куб с большой дополнительной полостью правого ушка, имеет:
· фиброзную межпредсердную перегородку с овальной ямкой, ограниченной утолщенным овальным краем; внутри перегородки проходит передняя ветвь проводящего предсердно-желудочкового пучка, соединяющая синусно-атриальный узел с атрио-вентрикулярным, расположенным в нижней трети межпредсердной пергодки;
· крупные отверстия полых вен с межвенозным бугорком между ними, полулунной слабо выраженной заслонкой нижней вены, синусом полых вен по задней стенке;
· полость правого ушка с гребенчатыми мышцами и пограничным гребнем, отделяющим синус полых вен; в стенке правого предсердия находится синусно-атриальный узел проводящей системы, расположенный между устьем верхней полой вены и правым ушком;
· большое предсердно-желудочковое отверстие с фиброзным кольцом по периметру и прикрепляющимися к нему передней, медиальной и задней створками одноименного клапана;
· небольшое отверстие венечного синуса с полулунной заслонкой, лежащее между предсердно-желудочковым отверстием и отверстием нижней полой вены;
· мелкие отверстия минимальных вен.
Левое предсердие (атриум синистер) — тоже по форме куб, но с меньшей дополнительной полостью левого ушка, имеет:
· четыре отверстия легочных вен (два для верхних и два для нижних вен), лежащие по верхней и задней стенке;
· предсердно-желудочковое отверстие с фиброзным кольцом и передней и задней створками одноименного клапана;
· маленькие отверстия минимальных вен;
· узкое и короткое левое ушко с гребенчатыми мышцами.
Желудочки по наружной поверхности разделены не глубокими, пологими передней и задней межжелудочковыми бороздами, в которых проходят ветви венечных артерий. Внутри они отделяются межжелудочковой перегородкой – тонкой, перепончатой вверху на малом протяжении и толстой, мышечной внизу на большем протяжении. Внутри перегородки проходит желудочковая часть проводящего пучка (пучок Гиса), разделяющаяся на правую и левую желудочковые ножки В каждом желудочке различают по три стенки и верхушку.
Правый желудочек — по форме трехгранная пирамида, внутри содержит:
· атрио-вентрикулярное отверстие, заполненное трехстворчатым клапаном, состоящим из передней, задней, медиальной (перегородочной) створок, сухожильных хорд (нитей), связывающих створки с передней, задней и медиальной сосочковыми (папиллярными) мышцами;
· мышечный артериальный конус с небольшим наджелудочковым гребнем;
· отверстие легочного ствола, выходящее из артериального конуса и содержащее три полулунных клапана: передний, правый и левый;
· каждый полулунный клапан имеет синус (карман) в стенке легочного ствола и тонкую полулунную заслонку с маленьким узелком посредине свободного верхнего края;
· мясистые трабекулы, объединенные в крупноячеистую сеть.
Левый желудочек имеет конусовидную форму и внутри содержит:
· атрио-вентрикулярное отверстие с двухстворчатым (бикуспидальным, митральным) клапаном, состоящим из передней, задней створок, сухожильных хорд, одноименных сосочковых мышц;
· отверстие в начале луковицы аорты с тремя полулунными клапанами: задним, правым и левым, в каждом клапане — синус аорты и толстая полулунная заслонка с крупным узелком посредине свободного верхнего края; в стенке правого и левого синусов – по одному отверстию венечных артерий сердца
· мясистые трабекулы, сложенные в сеть.
5. Строение стенки и клапанов сердца.
Миокард. Средняя мышечная оболочка сердца, myocardium, или сердечная мышца, представляет мощную и значительную по толщине часть стенки сердца. Между мышечным слоем предсердий и мышечным слоем желудочков залегает плотная волокнистая ткань, за счет которой образуются правое и левое волокнистые кольца. Со стороны наружной поверхности сердца их расположение соответствует области венечной борозды.
Мышечная оболочка предсердий. В стенках предсердий различают два мышечных слоя: поверхностный и глубокий. Поверхностный слой является общим для обоих предсердий и представляет мышечные пучки, идущие преимущественно в поперечном направлении; они более выражены на передней поверхности предсердий, образуя здесь сравнительно широкий мышечный пласт в виде горизонтально расположенного междуушкового пучка, переходящего на внутреннюю поверхность обоих ушек. Глубокий слой мышц правого и левого предсердий не является общим для обоих предсердий. В нем различают кольцеобразные, или круговые, и петлеобразные, или вертикальные, мышечные пучки. Круговые мышечные пучки в большом количестве залегают в правом предсердии; они располагаются главным образом вокруг отверстий полых вен, переходя и на их стенки, вокруг венечной пазухи сердца, у устья правого ушка и у края овальной ямки; в левом предсердии они залегают преимущественно вокруг отверстий четырех легочных вен и у шейки левого ушка.
Мышечная оболочка желудочков. В мышечной оболочке (миокарде) различают три мышечных слоя: наружный, средний и глубокий. Наружный и глубокий слои, переходя с одного желудочка на другой, являются общими в обоих желудочках; средний, хотя и связан с двумя другими – наружным и глубоким, слоями, но окружает каждый желудочек в отдельности. Наружный, относительно тонкий, слой состоит из косых, частью округлых, частью уплощенных пучков.
Клапаны сердца. У правого предсердно-желудочкового отверстия имеется одноименный, правый предсердно-желудочковый (трехстворчатый) клапан (valva atrioventricularis dextra), который состоит из 3х створок (передней, задней и перегородочной). Эти створки образованы складками эндокарда, содержащими плотную волокнистую соединительную ткань. В мессе прикрепления створок клапана соединительная ткань переходит в фиброзные кольца, окружающие правое и левое предсердно-желудочковые отверстия. Предсердная сторона створок гладкая, желудочковая – неровная. От нее начинается 10-12 сухожильных хорд, прикрепленных противоположными концами к сосочковым мышцам. Три сосочковые мышцы (musculi papillares) находятся на внутренней поверхности передней, задней и перегородочной стенок правого желудочка. Это передняя, задняя и перегородочная сосочковые мышцы. Часть сухожильных хорд начинается от мясистых трабекул межжелудочковой перегородки. Хорды прикрепляются одновременно к свободным краям двух соседних створок, а также к их поверхности, обращенной в полость желудочка. Эти мышцы вместе с сухожильными хордами удерживают клапана и при сокращении (систоле) желудочка препятствуют обратному току крови из желудочка в предсердие.
Клапан легочного ствола (valva trunci pulmonalis) состоит из трех полулунных заслонок (левой, правой и передней – valva semilunares), свободно пропускающих кровь из желудочка в легочный ствол. Выпуклая нижняя поверхность заслонок обращена в полость правого желудочка, а вогнутая – в просвет легочного ствола. На середине свободного края каждой из этих заслонок имеется утолщение – узелок полулунной заслонки (nodulus valvulae semilunaris). Узелки способствуют более плотному смыканию полулунных заслонок при закрытии клапана. Между стенкой легочного ствола и каждой из полулунных заслонок имеется небольшой карман – синус легочного ствола. При сокращении мускулатуры желудочка полулунные заслонки прижимаются током крови к стенке легочного ствола и не препятствуют прохождению крови из желудочка. При расслаблении мускулатуры желудочка давление в его полости падает, а в легочном стволе давление высокое. Возвратный ток крови невозможен, так как кровь заполняет синусы и раскрывает заслонки. Соприкасаясь краями, заслонки закрывают отверстие и препятствуют обратному току крови.
Левый предсердно-желудочковый клапан (valva atrioventriculares sinistra) имеет только две створки, поэтому его называют двустворчатым, или митральным. Передняя створка (cuspis anterior) этого клапана начинается возле межжелудочковой перегородки. Задняя створка (cuspis posterior), меньшая по размерам, чем передняя, начинается на заднелатеральной стороне отверстия. На внутренней поверхности левого желудочка, как и правого, имеются покрытые эндокардом мышечные тяжи – мясистые трабекулы, а также две сосочковые мышцы (передняя и задняя). От этих мышц отходят тонкие сухожильные хорды, прикрепляющиеся к створкам левого предсердно-желудочкового клапана. В верхней части желудочка находится вход в отверстие аорты (ostium aortae). Перед отверстием стенки желудочка гладкие, а в самом отверстии имеется клапан аорты (valva aortae), состоящий из 3 полулунных заслонок – правой, задней и левой (valvulae semilunares dextrae, posterior et sinistra). Заслонки аорты имеют такое же строение, как и заслонки легочного ствола, но у аорты заслонки толще, а узелки полулунных заслонок, расположенные на середине их свободных краев, крупнее, чем у легочного ствола.
6. Проводящая система сердца: определение, функции, составные части.
Часть мышечных волокон сердца утратила сократительные функции и превратилась в своеобразную самовозбуждающуюся систему, проводящую импульсы. Начинается эта система в стенке правого предсердия между впадением верхней полой вены и правым ушком, где расположен синусный узел (сино-атриальный узел), который иннервируется нервами вегетативной нервной системы. Возникающие в нем импульсы ускоряют или замедляют сердечные сокращения и обеспечивают ритмичные сокращения даже на изолированном сердце. От синусного узла отходят пучки в миокард предсердий, к ушкам сердца, устьям полых и легочных вен и к предсердно-желудочковому узлу. Предсердно-желудочковый узел лежит в правом фиброзном треугольнике ниже места прикрепления перегородочной створки трехстворчатого клапана. От него по перегородке между желудочками отходит предсердно-желудочковый пучок, который делится на две ножки: правую и левую. Последние в свою очередь делятся на 2 – 3 ветви и далее на тонкие пучки идущие в миокард. Возбуждение распространяется с внутренних слоев миокарда на наружные слои.
Проводящая система сердца включает Синусно-предсердный узел и Предсердно-желудочковый узел и предсердно-желудочковый пучок Гиса-Пуркинье. В сино-атриальном узле находятся пейсмекерные водители ритма (Р-клетки) и проводниковые Т-клетки, которые связаны между собой. Р-клетки представляют собою крупные кардиомиоциты, которые имеют светлую окраску, обильную саркоплазму и малое число отростков в виде толстых миофибрилл. Они автоматически вырабатывают импульс ритма и передают Т клеткам, которые направляют его по отросткам к клеткам Пуркинье, активирующим сократительные сердечные миоциты.
Синусно-предсердный узел Киса - Флека, расположен в стенке правого предсердия между устьем верхней полой вены и правым ушком. Он имеет в длину 10-20 мм, в ширину 3-5 мм. Из синусоатриального узла выходит предсердно-желудочковый пучок. В его предсердной части выделяют правую, левую предсердные ветви и переднюю ветвь, которая вступает в предсердно-желудочковый узел, проходя к нему внутри межпредсердной перегородки.
Главным водителем ритма является САУ, так как располагает клетками возбудителями ритма - пейсмекерными Р-клетками в английской терминологии. Способность специализированных Р-клеток вырабатывать и проводить ритмические импульсы обеспечивает автоматизм сердечных сокращений. Все проводящие и сократительные кардиомиоциты обладают возбудимостью – способностью реагировать на раздражения изменением физиологических свойств и генерацией возбуждения.
В предсердно-желудочковом пучке различают межузловые пути: передний, средний (пучок Венкебаха) и задний (пучок Тореля). Передний путь выходит из САУ, огибая верхнюю полую вену, и распадается на лево-предсердную ветвь (пучок Брахмана) и ветвь к предсердно-желудочковому узлу.
Предсердно-желудочковый узел Ашоффа-Таварра заложен в фиброзном треугольнике, который находится в нижней части межпредсердной перегородки над основанием перегородочной створки трикуспидального клапана. Узел имеет в длину 5-6 мм, в ширину 2-3 мм и содержит Т и Р клетки. Из него начинается желудочковая часть проводящего пучка Гиса-Пуркинье. Она имеет ширину до 2 мм, а длину 8-18 мм, что зависит от размеров перепончатой части межжелудочковой перегородки. Клиническая анатомия выделяет в пучке Гиса начальный сегмент, проходящий через перепончатую часть перегородки, и ветвящийся сегмент, состоящий из правой и левой ножки и терминальных волокон Пуркинье.
Концевые, терминальные разветвления предсердных и желудочковых ветвей (волокна Пуркинье) образуют контакты с пучками сократительных кардиомиоцитов
7. Перикард: строение, синусы.
Перикард – серозная оболочка сердца - состоит из наружного фиброзного и внутреннего серозного слоя, представленного мезотелием. Перикард делится на париетальный листок, образующий околосердечную сорочку или сумку и висцеральный, представляющий наружную оболочку сердца – эпикард. Переход одного листка в другой происходит спереди по сосудам, выходящим и вступающим в сердце, а сзади по стенке предсердий. Между листками перикарда находится щелевидная полость, заполненная малым количеством серозной жидкости, вырабатываемой мезотелием. Наиболее крупные карманы перикардиальной полости - поперечный и косой синусы,- занимают разное положение. Первый находится позади восходящей аорты, легочного ствола и верхней полой вены, второй – между левыми легочными и нижней полой венами.
В париетальном перикарде различаются:
· передний, грудино-реберный отдел с грудино-перикардиальными связками;
· медиастинальный отдел: правый и левый, покрытые средостенной плеврой; и задний листок, обращенный в заднее средостение и не покрытый плеврой;
· нижний, диафрагмальный отдел, сращенный с сухожильным центром диафрагмы, по его правому краю находится отверстие нижней полой вены.
8. Онтогенез и аномалии развития сердца.
1 стадия. Сердце закладывается на шее, впереди передней кишки, на третьей неделе внутриутробного развития в виде парных эндокардиальных пузырьков (трубочек), как мезодермальное производное. 2 стадия Из висцеральной мезодермы формируется миоэпикардиальная пластинка, окутывающая эндокардиальные пузырьки. 3 стадия. Слияние пузырьков (трубочек) в непарное образование – сердечную трубку или простое трубчатое сердце. 4 стадия. Смещение простого трубчатого сердца каудально с образованием перикардиальной полости. Сердечная трубка соединяется с развивающимися сосудами: в ее задний отдел (венозный синус) впадают две пупочные вены и две желточные вены, из переднего отдела выходит артериальный конус, делящийся на две первичные аорты, формирующие 6 артериальных дуг. 5 стадия. Вследствие неравномерного роста сердечной трубки происходит образование S образного изгиба (сигмовидное сердце). Венозный и артериальный отделы сердечной трубки разрастаются, и между ними возникает перетяжка – ушковый отдел (ушковый канал). Венозный отдел поднимается вверх, а артериальный (желудочковый) опускается вниз. 6 стадия. Артериальный отдел быстро развивается, образуя общий желудочек. 7 стадия. На 4 неделе из верхней стенки общего предсердия формируется межпредсердная перегородка. Ушковый отдел (ушковый канал) разделяется на два предсердно-желудочковых отверстия. 8 стадия В начале 6 недели формируется растущая снизу перегородка между желудочками. Общий артериальный ствол делится на аорту и легочный ствол с образованием в них полулунных клапанов. 9 стадия. Сердце продолжает опускаться в грудную полость и к 12 неделе занимает положение, характерное для новорожденного.
Аномалии – варианты развития, с которыми человек может жить длительное время, не замечая их.
В зависимости от величины тела, интенсивности обмена веществ, условий труда и быта варьируют размеры сердца. Форма и положение сердца также вариабельны – они зависят от телосложения, пола, возраста, различных физиологических состояний.
По форме и положению различают 3 типа положения сердца:
Косое(встречается чаще всего). На рентгенограмме сердечно-сосудистая тень имеет треугольную форму, «талия» сердца выражена слабо. Угол наклона длинной оси сердца составляет 43 – 480.
Горизонтальное.Силуэт сердечно-сосудистой тени занимает почти горизонтальное (лежачее) положение; угол наклона равен 35 – 420; «талия» выражена резко. Длинник сердца при этом уменьшен, поперечник увеличен.
Вертикальное. Силуэт сердечно-сосудистой тени занимает почти вертикальное (стоячее) положение; угол наклона равен 49-560; «талия» сглажена. Длинник сердца увеличен, поперечник уменьшен.
Пороки развития сердца. Пороки – тяжелые аномалии (патологии) развития, которые мешают нормальному функционированию органа и требуют незамедлительного лечения.Наиболее частые врожденные пороки это незаращение боталлова протока, сужение легочной артерии, незаращение межжелудочковой и межпредсердной перегородки (открытое овальное отверстие), сужение перешейка аорты. Врожденные пороки клапанов встречаются несравненно реже. Наиболее частая врожденная аномалия развития клапанов это двухстворчатый аортальный и пульмональный клапаны.
Существует 3 типа врожденных пороков:
• Пороки самого органа (отверстие в межжелудочковой перегородке, незаращение овального отверстия в межпредсердной перегородке)
• Пороки крупных сосудов органа (стеноз легочной артерии, стеноз аорты)
• Сочетанные пороки (например, сочетание стеноза легочной артерии и отверстие в межжелудочковой перегородке)
9. Возрастные особенности сердца.
Сердце и перикард новорожденного округлые, предсердия, особенно правое, больше желудочков. Все клапаны тонкие, эластичные и блестящие. Орган в грудной полости и средостении занимает высокое и поперечное положение, границы его смещены не только кверху, но и вправо. Верхушка проецируется в IV-м межреберье внутрь от среднеключичной линии. Полость перикард обладает малым объемом, а сам перикард – высокой эластичностью и подвижностью.
Сердце новорожденного имеет размеры по длине – 3-3,5 см, по ширине – 2,7-3,9 см, по передне-заднему направлению – 1,7-2,6 см, массу – 24 г. К началу 2 года жизни его масса увеличивается в 2 раза, к 4-5 годам – в 3 раза, к 10 – в пять раз, к 15-16 годам – в 10 раз. Наиболее активно сердце растет в грудничковом периоде (1-й год жизни) и периоде полового созревания (11-14 лет).
Во все возрастные периоды сердце растет, подчиняясь ниже следующим закономерностям:
· прирост миокарда желудочков, особенно левого, просходит быстрее и в большей массе;
· сохранение мелкопетлистого сетчатого строения и хорошей выраженности мясистых трабекул у детей всех возрастов (максимальная – в юношеском периоде);
· сглаженность трабекул и значительная потеря сетчатости эндо-, миокарда в пожилом и старческом возрасте;
· высокая эластичность, истонченность и ровность краев детских клапанов;
· нарастающее уплотнение и утолщение, фестончатость клапанных краев после 20-25 лет;
· не равномерный рост и прибавление массы по возрастным срокам у мужского и женского сердца;
· особенно значительное изменение границ и положения сердца в раннем детстве и пубертатном периоде.
10. Кровоснабжение сердца и перикарда.
Собственнные артерии сердца правая и левая коронарные- ( a . a . coronaria dextra et sinistra ) - начинаются от луковицы аорты на уровне правого и левого синусов её полулунных клапанов. Они венцом окружают основание сердца, отчего и называются венечными. По распространению в органе они создают вместе с венами и микрососудами свой, сердечный круг кровообращения, конечно, связанный с большим кругом.
Правая венечная артерия проходит под правым ушком в венечной борозде, огибая правую сердечную поверхность и опускаясь задней межжелудочковой ветвью по задней поверхности. Левая венечная артерия проходит между началом легочного ствола и левым ушком и передней межжелудочковой ветвью спускается к верхушке сердца, а огибающей ветвью — по венечной борозде и задней поверхности.
Правая коронарная артерия образует ветви для артериального конуса легочного ствола, синусоатриального и атриовентрикулярного узлов; предсердные (краевую, промежуточные), перегородочные межжелудочковые и правую заднелатеральную. Левая коронарная артерия отдает ветви для артериального конуса аорты, перегородочные межжелудочковые, анастомозные предсердные, латеральные и предсердно-желудочковые: левую, краевую, промежуточную предсердную, заднюю левожелудочковую, ветви узлов проводящей системы.
Многочисленные ветви коронарных артерий, соединяясь между собой, формируют анастомозы в виде поперечного кольца по венечной борозде и продольного кольца в передней и задней межжелудочковых бороздах. В миокарде возникают артериальные сети: в предсердиях — двухслойные, в желудочках — трехслойные, положение которых совпадает с направлением мышечных волокон и расположением мышечных слоев.
Наиболее выраженные и постоянные анастомозы находятся:
· в верхней части передней стенки правого желудочка;
· в передней стенке левого желудочка ближе к левому краю;
· в верхушке сердца, по задней межжелудочковой борозде и межжелудочковой перегородке;
· в стенках предсердий.
Экстракардиальные (внесердечные) межсистемные анастомозы образуются между предсердными ветвями венечных артерий и перикардиальными ветвями внутренних грудных, медиастинальных, мышечно-диафрагмальных артерий. Межсистемные внутрисердечные анастомозы возникают между правой и левой венечной артерией, а внутрисистемные — в бассейне одной венечной артерии.
В зависимости от преобладания ветвей одной из венечных артерий различают право-, левовенечный и смешанный тип кровоснабжения сердца.
Кровоснабжение перикарда осуществляют две венечные (коронарные) артерии. Левая венечная артерия начинается из левого синуса аорты (синус Вальсальвы), проходит между легочным стволом и левым предсердием и направляется к передней поверхности сердца по левой венечной борозде, где делится на переднюю межжелудочковую и огибающую ветви. Правая венечная артерия начинается от правого синуса аорты и по правой венечной борозде, отдав ветвь к синусовому узлу и выводному отделу правого желудочка, проходит к верхушке сердца.
11. Сосудистая система: определение, функции, составные части.
Сосудистая система – это совокупность анатомически и функционально взаимосвязанных сосудов, обеспечивающих транспорт веществ и обменные процессы в организме.
Функции – Транспортная, Инегративная, Обменная, Защитная, Иммунная
Принцип строения сердечно-сосудистой системы:
Сердце
Артериальная система
 |
Микроциркуляторное русло Венозная система
Интерстициальное пространство Лимфатическая система
(неструктурированное русло)
12.. Особенности кровообращения плода и его перестройка после рождения.
1. Артериальная кровь поступает к зародышу из плаценты по непарной пупочной вене
2. В теле зародыша у ворот печени пупочная вена делится на два сосуда:
- один впадает в воротную вену
- другой (венозный или Аранциев) в нижнюю полую вену
3. В конечном итоге вся кровь вливается в нижнюю полую вену и затем в правое предсердие
4. Основная масса этой смешанной крови, направляемая заслонкой нижней полой вены, через овальное отверстие поступает в левое предсердие и далее в левый желудочек. Из последнего смешанная кровь поступает в аорту и далее по всем артериальным сосудам большого круга кровообращения
5. Кровь из верхней полой вены, с малой частью крови из нижней полой вены, поступает в правый желудочек, затем в легочный ствол, но поскольку сосуды малого круга еще не сформированы, кровь сбрасывается через артериальный (Боталлов) проток в аорту ниже места отхождения от нее артериальных
сосудов к голове, шее и верхней конечности.
6. Голова, шея и верхние конечности, таким образом, кровоснабжаются артериальной кровью однажды
смешанной с венозной, все остальные отделы тела – артериальной кровью, дважды смешанной с венозной.
7. Отток крови от тела зародыша осуществляется по пупочным артериям
8. После рождения, при пересечении пупочных сосудов, давление крови в правом предсердии резко падает, наступает гипоксия дыхательного центра, ребенок делает первый вдох,
начинает работать малый круг кровообращения рефлекторно суживается артериальный проток и через 1,5 – 2 месяца зарастает, превращаясь в артериальную связку. Овальное отверстие закрывается (к 5 – 6 месяцам жизни). Пупочная вена облитерируется, превращаясь в круглую связку, Аранциев проток трансформируется в венозную связку, пупочные артерии превращаются в медиальные пупочные связки.
13.. Артерии: определение, функции, классификация, типы ветвления.
Артерии – это кровеносные сосуды, несущие кровь от сердца к органам.
Классификация артерий:
1. париетальные и висцеральные;
2. экстраорганные и интраорганные;
3. соответственно названию органа, который они кровоснабжают;
4. по названию кости, к которой прилежит;
5. в связи с уровнем отхождения от более крупного сосуда;
6. по направлению сосуда;
7. по глубине расположения;
8. по строению средней оболочки артерий: эластического, мышечного, смешанного типа
Типы ветвления артерий: 1-магистральный 2-рассыпной 3.смешанный
14.. Артериальные анастомозы. Коллатеральный кровоток, функциональная роль.
Виды артериальных анастомозов: 1.межсистемные Например, анастомозы между ветвями a. subclavia и a. axillaris через a. suprascapularis 2.внутрисистемные Пример анастомозы a. a x i l l a r i s , в частности с a. thoraco-acromialis в области плечевого сустава..
Анастомозы между ветвями крупных артериальных магистралей, снабжающих основные части тела (аорта, сонные артерии, подключичные, подвздошные и т. п.) и представляющих как бы отдельные системы сосудов, называются межсистемными. Анастомозы между ветвями одной крупной артериальной магистрали, ограничивающиеся пределами ее разветвления, называются внутрисистемными.
Коллатеральное кровообращение – функциональное приспособление организма, связанное с большой пластичностью кровеносных сосудов и обеспечивающее бесперебойное кровоснабжение органов и тканей.
Коллатеральное (окольное) кровообращение существует в физиологических условиях при временных затруднениях кровотока по магистральной артерии (например, при сдавлении сосудов в местах движения, чаще всего в области суставов). В физиологических условиях коллатеральное кровообращение осуществляется по уже существующим сосудам, идущим параллельно основным. Эти сосуды называются коллатералями (например, a. collateralis ulnaris superior и др.), отсюда название кровотока — «коллатеральное кровообращение». Коллатеральный кровоток может возникнуть и в патологических условиях — при закупорке (-окклюзии), частичном сужении (стенозе), повреждениях и перевязке сосудов. При затруднении или прекращении кровотока по основным сосудам кровь устремляется по анастомозам в ближайшие боковые ветви, которые расширяются, делаются извитыми и постепенно соединяются (анас-томозируют) с существующими коллатералями.
Таким образом, коллатерали существуют и в обычных условиях и могут развиваться вновь при наличии анастомозов. Следовательно, при расстройстве обычного кровообращения, вызванном препятствием на пути тока крови в данном сосуде, сначала включаются существующие обходные кровеносные пути, коллатерали, а затем развиваются новые. В результате кровь обходит участок с нарушением проходимости сосуда и кровообращение дистальнее этого участка восстанавливается.
15.. Микроциркуляторное русло: составные части, функциональная роль.
Микроциркуляторное русло: артериола → прекапилляр → капилляр → посткапилляр → венула.
Микроциркуляторное русло — понятие более широкое, чем микроскопические сосуды, так как включает кровеносные и лимфатические микрососуды и тканевые щели. В микроциркуляторное русло входят следующие структурные компоненты:
1) кровеносные микрососуды с артериальным звеном – артериолами и прекапиллярами; волосковым, капиллярным звеном – мышечными, кожными и синусными капиллярами и венозным звеном – посткапиллярами и венулами (собирательными и мышечными), шунтирующей частью – артериоло-венулярными анастомозами;
2) лимфатические микрососуды – лимфокапилляры и постлимфокапиляры или преколлекторы;
3) промежутки, щели и каналы интерстициального пространства, ограниченные волокнами и аморфным веществом соединительной ткани.