Селезёнка, splen (lien)
Селезёнка - непарный паренхиматозный орган кроветворной и лимфатической систем. Она располагается в верхнем этаже полости живота, глубоко в заднем отделе левого подреберья.
Селезёнка имеет продолговатую, уплощенно-овальную форму. В селезёнке различают две поверхности (facies diaphragmatica и facies visceralis), два края (margo superior и margo inferior) и два конца (extremitas anterior и extremitas posterior). На висцеральной поверхности селезёнки, обращенной к желудку, в центральной части по продольной оси находятся ворота селезёнки, hilum splenicum (lienis), длиной 5-6 см и шириной 2-3 см.
Размеры селезёнки непостоянны. Ее длина чаще 12-14 см, ширина - 8-10 см и толщина - 3-4 см.
Селезёнка обладает соединительнотканной оболочкой, tunica fibrosa [Malpighian], тесно сращенной с покрывающей селезёнку висцеральной брюшиной. Фиброзная капсула достаточно прочна, эластична и растяжима, что позволяет селезёнке изменять свой объем. При значительном увеличении селезёнки (спленомегалия) прочность капсулы оказывается недостаточной: в таких случаях ушибы могут привести к разрывам селезёнки.
При разрыве селезёнки или подкапсульном кровоизлиянии в нее определяется симптом Зёгессера - болезненность при надавливании между головками левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Это связано с тем, что в образовании селезёночного нервного сплетения принимают участие ветви левого диафрагмального нерва.
Проекции. На заднебоковую поверхность левой половины грудной клетки селезёнка проецируется между IX и XI ребром так, что ее задний конец располагается сверху и сзади и подходит близко к позвоночнику, а нижний конец направлен вперед, вниз и достигает средней или передней подмышечной линии. При положении лежа на спине длинная ось селезёнки совпадает с направлением X ребра.
По отношению к позвоночнику она расположена между телом Х грудного позвонка и нижним краем тела I поясничного позвонка.
Зона ее проекции соответствует левому рёберно-диафрагмальному синусу.
Синтопия. Наружная поверхность селёзенки прилежит к рёбер- ной части диафрагмы. Спереди, от верхнего края до ворот, селезёнка соприкасается с задней и боковой поверхностью дна и тела желудка, сзади и снизу, от ворот до нижнего края, - с поясничной частью диафрагмы и верхним полюсом левой почки и надпочечником, спереди и снизу - с flexura coli sinistra и с хвостом поджелудочной железы. Соответственно этому на висцеральной поверхности выделяют еще желудочную, почечную и ободочную поверхности ( facies gastrica, renalis et colica).
Отношение к брюшине. Селезёнка покрыта брюшиной со всех сторон, т.е. расположена интраперитонеально, за исключением ворот, где в нее вступают селезёночная артерия и нервы и выходят вены.
Из всех паренхиматозных органов селезёнка обладает наибольшей подвижностью, так как прикрепляется связками брюшины также к подвижным органам (диафрагма, желудок). Это желудочно-селезёночная, lig. gastrosplenicum (lig. gastrolienale), и диафрагмально-селе- зёночная, lig. phrenicosplenicum (lig. phrenicolienale), связки.
Lig. gastrosplenicum соединяет передний край ворот селезёнки с дном и частично с большой кривизной желудка. Небольшой участок этой связки, граничащий с желудочно-ободочной связкой, выделяют как селезёночно-ободочную связку, lig. splenocolicum. В желудочно- селезёночной связке проходят короткие артерии желудка и желудочно-сальниковая артерия, отходящие от a. splenica перед ее вступлением в селезёнку.
Lig. phrenicosplenicum направляется к селезёнке от поясничной части диафрагмы. Ее продолжением является поджелудочно-селе- зёночная связка, lig. pancreaticosplenicum (lig. pancreaticolienale), представляющая из себя складку брюшины, идущую от хвоста поджелудочной железы к воротам селезёнки. В этой связке располагаются селезёночные сосуды. Задний листок диафрагмально-селезёночной связки подходит к заднему краю ворот селезёнки, покрывает ее почечную поверхность и переходит к почке в виде селезёночно- почечной связки, lig. splenorenale (lig. lienorenale).
Диафрагмально-ободочная связка, lig. phrenicocolicum, не являясь связкой селезёнки, принимает участие в ее фиксации. Она соединяет нижнюю поверхность диафрагмы и левый изгиб поперечной ободочной кишки. В эту связку, как в гамак, упирается селезёнка. Эта связка ограничивает снизу так называемый селезёночный мешок (он образован окружающими селезёнку органами, главным образом диафрагмой и дном желудка).
Кровоснабжение. Основным источником кровоснабжения органа является селезёночная артерия, a. splenica (lienalis), самая крупная ветвь чревного ствола (см. рис. 8.39).
Артерия располагается выше селезёночной вены, направляется от чревного ствола влево позади или вдоль верхнего края поджелудочной железы, а на границе тела и хвоста переходит на переднюю поверхность железы и входит в lig. pancreaticosplenicum (lig. pancreaticolienale). Затем артерия проникает в ворота селезён- ки и числом чаще 2, реже 3 или 4 ветви вступает в паренхиму органа. Длина селезёночной артерии у взрослых чаще равна 10-12 см. С возрастом она удлиняется, иногда значительно. У места отхождения ее диаметр равен 7-10 мм; по мере отделения боковых ветвей и приближения к селезёнке ствол артерии постепенно сужается.
На протяжении от селезёночной артерии отходят rr. pancreatici, a. pancreatica magna, aa. gastricae breves и a. gastroomentalis (gastroepiploica) sinistra.
А. splenica в воротах селезёнки делится чаще всего на 2 ветви: верхнюю и нижнюю, которые входят в паренхиму органа и делятся на более мелкие. Внутриорганные ветви а. splenica имеют небольшой диаметр и практически не анастомозируют друг с другом. Этим объясняется возникновение локальных ишемических инфарктов селезёнки при тромбозе или эмболии отдельных ветвей.
Селезёночная вена, v. splenica (lienalis), образуется из внутриорганных ветвей, сливающихся вблизи от ворот селезёнки. Диаметр вены в 1,5-2 раза больше одноименной артерии. Селезёночная вена ниже артерии и позади тела поджелудочной железы направляется вправо, где позади головки pancreas сливается с верхней брыжеечной веной, образуя v. portae. В селезёночную вену впадают короткие вены желудка, левая желудочно-сальниковая вена, вены хвоста и тела поджелудочной железы, а также нижняя брыжеечная вена.
Практическое значение имеет то, что v. splenica на некотором протяжении располагается вблизи (параллельно) от левой почечной вены.
Это дает возможность проводить разгрузку системы воротной вены при портальной гипертензии путем создания анастомоза между этими венами (спленоренальный анастомоз).
Лимфатические сосуды селезёнки впадают в регионарные узлы первого этапа, nodi splenici, расположенные по ходу селезёночных сосудов. Регионарными узлами второго этапа являются nodi coeliaci.
Иннервируют селезёнку ветви plexus splenicus, расположенные вдоль селезёночных артерии и вены и с ними проникающие в орган. Селезёночное сплетение образуют ветви левых узлов чревного сплетения и ветви блуждающих нервов, а также ветви левого надпочечного и левого диафрагмального сплетений.
НИЖНИЙ ЭТАЖ БРЮШИННОЙ ПОЛОСТИ
Нижний этаж брюшинной полости живота отделен от верхнего брыжейкой поперечной ободочной кишки, mesocolon transversum. Внизу он доходит до полости малого таза. В нижнем этаже находятся тонкая кишка (начиная с flexura duodenojejunal), переходящая в правой подвздошной ямке в толстую кишку. Отделы толстой кишки - восходящая, поперечная, нисходящая и сигмовидная ободочные кишки - как ободом (отсюда название) окружают петли тонкой кишки по бокам и сверху.
Вся тонкая кишка покрыта брюшиной со всех сторон (интраперитонеальное положение) и имеет общую брыжейку, mesenterium. Полностью покрыты брюшиной слепая, поперечная и сигмовидная ободочные кишки. С трех сторон брюшина покрывает восходящую и нисходящую ободочные кишки (мезоперитонеальное положение).
Как и в верхнем этаже, к органам нижнего этажа брюшинной полости (тонкому и толстому кишечнику) из забрюшинного пространства непосредственно или через дупликатуры брюшины
(брыжейки) подходят артерии и нервы, выходят вены и лимфатические сосуды.
Корень брыжейки тонкой кишки, radix mesenterii, фиксирующий ее к задней стенке живота, начинается у левого края тела II поясничного позвонка и идет в косом направлении сверху вниз, слева направо, к правому крестцово-подвздошному сочленению, где расположено место перехода тонкой кишки в толстую - илеоцекальный угол. Начальный отдел брыжейки фиксирован у flexura duodenojejunalis. Дальше высота (расстояние от задней стенки полости живота до стенки кишки) брыжейки постепенно нарастает, достигая максимума (20-25 см) примерно у места перехода тощей кишки в подвздошную, а у илеоцекального угла становится минимальной. В среднем высота брыжейки составляет 14-15 см.
Проекционная линия корня брыжейки на передней стенке живота строится таким образом: верхняя точка располагается на 8-10 см выше пупка левее срединной линии тела на 2,5-3 см, нижняя - на 8-10 см выше середины проекции правой паховой связки. Длина корня брыжейки по линии прикрепления его к задней стенке живота колеблется от 15 до 23 см.
Позади корня брыжейки в забрюшинном пространстве располагаются горизонтальная часть duodenum, брюшная аорта, нижняя полая вена, правый мочеточник и m. psoas.
Между листками брюшины в клетчатке mesenterium проходят a. mesenterica superior со своими ветвями, одноименные вены, нервы и лимфатические узлы и сосуды.
Брыжейка поперечной ободочной кишки, mesocolon transversum, идет в поперечном направлении на уровне II поясничного позвонка. Позади нее в забрюшинном пространстве располагаются справа нижний конец почки и мочеточник, нисходящая и восходящая части двенадцатиперстной кишки, нижний край поджелудочной железы и левый мочеточник. Высота брыжейки достаточно велика и может достигать 15-20 см, поэтому поперечная ободочная кишка свисает вниз, прикрывая петли тонкой кишки. Необходимо помнить также, что от нее начинается свободный край большого сальника, который покрывает еще более низко расположенные петли тонкой кишки.
Под корнем mesocolon transversum слева у тела II-III поясничного позвонка расположен переход двенадцатиперстной кишки в тощую, flexura duodenojejunalis. Сразу за изгибом начинается тощая кишка.
Позади изгиба слева и сверху имеется верхнее дуоденальное углубление, ^cessus duodenalis superior (duodenojejunal). Оно ограничено спереди верхней дуоденальной складкой брюшины, duodenalis superior (plica duodenojejunalis), натянутой между изгибом и корнем брыжейки поперечной ободочной кишки, сзади - париетальным листком брюшины задней брюшной стенки, сверху - mesocolon transversum, снизу - верхним краем двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба
Отверстие cessus duodenalis superior обращено влево, его глубина обычно незначительна. Однако в тех случаях, когда recessus duodenalis superior увеличен, возможно образование внутренней грыжи, содержимым которой будут петли кишки. Грыжевым мешком в этом случае становится увеличенное углубление брюшины. Такая грыжа называется грыжей дуоденального углубления, или грыжей Трейтца [Treitz]. Значительно реже это происходит у более мелкого нижнего дуоденального углубления, recessus duodenalis inferior, расположенного справа и ограниченного нижней дуоденальной складкой, рlica duodenalis inferior.
У конечного отдела тонкой (подвздошной) кишки в месте ее перехода в слепую (илеоцекальный угол) также образуются углубления париетальной брюшины. Между верхним краем терминального отдела подвздошной кишки и медиальной поверхностью восходящей ободочной кишки имеется верхнее углубление - recessus ileocaecalis superior; между нижней поверхностью терминального отдела тонкой кишки и стенкой слепой - recessus ileocaecalis inferior. В образовании обоих углублений принимает участие складка брюшины, plica ileocaecalis [Treves]. Позади слепой кишки находится recessus retrocaecalis.
В этих углублениях также могут возникать внутренние (илеоцекальные) грыжи.
Два брыжеечных синуса образуются по обеим сторонам брыжейки тонкой кишки.
Правый брыжеечный синус, sinus mesentericus dexter, ограничен сверху брыжейкой поперечной ободочной кишки, справа - восходящей ободочной кишкой, слева и снизу - брыжейкой тонкой кишки и терминальным отделом подвздошной кишки. Спереди он нередко прикрыт большим сальником. Сзади синус ограничивает париетальная брюшина, отделяющая его от забрюшинного пространства. Синус обычно заполнен петлями тонкой кишки. В пределах правого синуса под париетальной брюшиной располагаются нижняя полая вена, правый мочеточник, яичковые (яичниковые) сосуды, нервы (рис. 8.41).
Снизу синус замкнут терминальным отделом подвздошной кишки и ее брыжейкой. Таким образом, он изолирован от малого таза. Правый брыжеечный синус связан только с левым брыжеечным синусом над двенадцатиперстно-тощекишечным изгибом.
Образующиеся в правом синусе скопления патологических жидкостей сначала ограничиваются пределами этого синуса. При горизонтальном положении туловища наиболее глубоким оказывается правый верхний угол синуса. Здесь может скапливаться экссудат при воспалительных процессах в брюшинной полости.
Левый брыжеечный синус, sinus mesentericus sinister, располагается слева и книзу от корня брыжейки тонкой кишки. Сверху его ограничивает брыжейка поперечной ободочной кишки, слева - нисходящая ободочная кишка и брыжейка сигмовидной кишки, справа - брыжейка тонкой кишки. Задней стенкой, как и справа, является париетальная брюшина. Под ней видны аорта, нижняя брыжеечная артерия, левый мочеточник. Левый синус больше правого. Он также заполнен петлями тонкой кишки и прикрыт поперечной ободочной кишкой и большим сальником. Наиболее глубоким местом является верхний левый угол синуса. Левый брыжеечный синус в отличие от правого широко сообщается с полостью малого таза.
Кнаружи от восходящей и нисходящей ободочных кишок брюшина, переходя со стенок брюшинной полости на кишку, образует околоободочно-кишечные борозды (каналы), sulci paracolici.
Правая околоободочная борозда (канал), sulcus paracolicum dexter, расположена между боковой стенкой живота и восходящей ободочной кишкой, лежащей мезоперитонеально. Вверху борозда переходит сначала в подпечёночное углубление, recessus subhepaticus, а затем в задний отдел правого (брюшинного) поддиафрагмального пространства, recessus subphrenicus, внизу - в правую подвздошную ямку. Глубина и длина борозды непостоянны. Иногда она может быть разделена брюшинными связками, plicae caecales, натянутыми между боковой стенкой брюшинной полости, слепой и восходящей ободочной кишкой, на ряд отсеков.
Левая околоободочная борозда (канал), sulcus paracolicum sinister, ограничена левой боковой стенкой брюшинной полости, покрытой париетальной брюшиной, и нисходящей ободочной кишкой, расположенной мезоперитонеально, а также брыжейкой сигмовидной ободочной кишки, лежащей интраперитонеально. В горизонтальном положении наиболее глубоким является верхний отдел борозды на уровне диафрагмально-ободочной связки, lig. phrenicocolicum, которая отграничивает левую борозду от ложа селезёнки и левого поддиафрагмального пространства. Связка расположена в горизонтальной плоскости, и экссудат на некоторое время останавливается перед ней. Внизу левая борозда свободно переходит в левую подвздошную ямку и затем в малый таз. Глубина и длина левой борозды также индивидуально изменчивы.
Межсигмовидное углубление брюшины, recessus intersigmoideus, от-крывается в левую околоободочно-кишечную борозду. Углубление ограничено спереди брыжейкой сигмовидной кишки, сзади - париетальной брюшиной. Полость углубления имеет воронкообразную или цилиндрическую форму. Recessus intersigmoideus встречается довольно часто. Здесь также возникают условия для образования внутренних грыж.
В боковых бороздах и брыжеечных синусах может скапливаться экссудат или кровь, которые распространяются по описанным путям: из одного синуса в другой - над flexura duodenojejunal, по правой боковой борозде - в верхний этаж брюшинной полости, по левой борозде и из левого синуса - в малый таз. Спускаясь по правой околоободочной борозде, экссудат может задержаться, если есть перегородки между слепой кишкой и брюшиной, и имитировать аппендицит.
Тонкая кишка, intestinum tenue
Тонкую кишку подразделяют на три отдела: двенадцатиперстную, тощую, jejunum, и подвздошную кишку, ileum. Топография двенадцатиперстной кишки, которая расположена как в верхнем этаже, так и в нижнем, рассмотрена выше.
Тощая и подвздошная кишки представляют собой части тонкой кишки, полностью расположенные в нижнем этаже брюшинной полости.
Первую петлю тощей кишки необходимо уметь находить при ревизии брюшинной полости, при многих операциях на желудке и тонкой кишке. Для определения flexura duodenojejunalis и начального отдела тощей кишки применяется прием А.П. Губарева. По этому способу левой рукой захватывают большой сальник и поперечную ободочную кишку и поднимают их кверху так, чтобы натянулась и была видна нижняя поверхность брыжейки поперечной ободочной кишки. Правой рукой нащупывают позвоночник у основания mеsocolon transversum (как правило, это тело II поясничного позвонка). Скользнув указательным пальцем по углу между натянутой брыжейкой и левой стороной позвоночника, сразу около него захватывают кишечную петлю. Если эта петля фиксирована к задней стенке живота, то это и есть flexura duodenojejunalis и начальная, первая петля тощей кишки.
Спереди петли тонкой кишки прикрывает в виде фартука большой сальник, свисающий с поперечной ободочной кишки. Длина тонкой кишки, измеренная на трупе, у мужчин равна почти 7 м. У живых людей тонкая кишка короче вследствие мышечного тонуса. Диаметр тонкой кишки уменьшается от начального отдела, где он колеблется от 3,5 до 4,8 см, к конечному, где он равен у места впадения в слепую кишку 2,0-2,7 см.
Петли тощей кишки, jejunum, лежат преимущественно слева и вверху, в пределах пупочной, левой боковой и частично левой паховой областей. Длина тощей кишки составляет примерно 2/5 общей длины тонкой кишки. В следующую за ней подвздошную кишку тощая переходит без резких границ.
Подвздошная кишка, ileum, расположена преимущественно в правой половине нижнего этажа брюшинной полости, в пределах правой латеральной области живота, частично в пупочной и подчревной области, а также в полости малого таза. Стенки ее тоньше, диаметр меньше, чем у тощей кишки. Поэтому обтурационная непроходимость и задержка инородных тел встречаются здесь чаще.
Синтопия. Спереди и сверху петли тощей и подвздошной кишки прилегают к поперечной ободочной кишке, ее брыжейке и к задней поверхности большого сальника, а ниже них и с боков от сальника - к переднебоковой стенке живота. Сзади петли тонкой кишки прилегают к париетальной брюшине левого и правого брыжеечных синусов задней стенки живота и косвенно к органам, расположенным в забрюшинном пространстве. По бокам тонкие кишки соприкасаются со слепой и восходящей ободочной кишками на правой стороне и нисходящей и сигмовидной - на левой. Здесь петли тонкой кишки часто лежат впереди нисходящей ободочной кишки и проникают в левую околоободочно-кишечную борозду.
Подвижность и расположение тонкой кишки в виде петель в брюшинной полости обеспечивает брыжейка. Поскольку высота брыжейки в ее разных отделах неодинакова, кишечные петли в брюшинной полости располагаются в несколько слоев: одни - поверхностно, другие - глубоко, прилегая к задней стенке брюшинной полости.
Край тонкой кишки, прикрепленный к брыжейке, называется брыжеечным, margo mesenterialis, противоположный - свободным, margo liber.
Между листками брыжейки по брыжеечному краю имеется узкая полоска кишечной стенки, не покрытая брюшиной, pars nuda. Чем толще брыжейка, тем шире pars nuda. В начальной части тощей кишки она равна 0,2-0,5 см; в терминальном отделе подвздошной кишки она может достигать 1,5 см. Через pars nuda в стенку кишки входят кровеносные сосуды.
При нарушениях внутриутробного развития тонкой кишки возникают ее аномалии (атрезия, стеноз, врожденное расширение тонкой кишки). Значительно чаще встречается патология обратного развития желточно-кишечного протока, в результате чего сохраняется дивертикул подвздошной кишки (дивертикул Меккеля), diverticulum ilei [Meckel]. Дивертикул представляет собой выпячивание стенки подвздошной кишки на стороне, противоположной брыжейке. Чаще всего он располагается примерно на расстоянии 50 см от слепой кишки. В некоторых случаях дивертикул достигает пупка и открывается на нем в виде свища, иногда связан с пупком с помощью соединительнотканного тяжа, но чаще выглядит как более или менее длинный отросток. Его длина непостоянна - от 1,0 до 10-12 см. Воспаление дивертикула (дивертикулит) можно принять за аппендицит. Иногда он и выглядит как аппендикс, и надо уметь различить два этих образования. Решающим отличительным признаком служит брыжейка у червеобразного отростка.
Кровоснабжают тощую и подвздошную кишки ветви верхней брыжеечной артерии: аа. jejunales, ilei и ileocolica.
Верхняя брыжеечная артерия, a. mesenterica superior, диаметром около 9 мм, отходит от брюшной аорты под острым углом на уровне I поясничного позвонка, на 1-2 см ниже чревного ствола. Сначала она идет забрюшинно позади шейки поджелудочной железы и селезё- ночной вены. Затем выходит из-под нижнего края железы, пересекает сверху вниз pars horizontalis duodeni и входит в брыжейку тонкой кишки. Войдя в брыжейку тонкой кишки, a. mesenterica superior идет в ней сверху вниз слева направо, образуя дугообразный изгиб, направленный выпуклостью влево. Здесь от нее влево отходят ветви для тонкой кишки, aa. jejunales et ileales. От вогнутой стороны изгиба вправо и вверх отходят ветви для восходящей и поперечной ободочной кишки - a. colica media и a. colica dextra. Верхняя брыжеечная артерия заканчивается в правой подвздошной ямке своей конечной ветвью - a. ileocolica. Одноименная вена сопровождает артерию, находясь справа от нее. А. ileocolica кровоснабжает конечный отдел подвздошной кишки и начальный отдел толстой.
Петли тонкой кишки очень подвижны, по ним проходят волны перистальтики, в результате чего меняется диаметр одного и того же участка кишки, пищевые массы также меняют объем петель кишечника на различном протяжении. Это, в свою очередь, может приводить к нарушению кровоснабжения отдельных петель кишки из-за передавливания той или иной артериальной ветви. В результате развился компенсаторный механизм коллатерального кровообращения, поддерживающий нормальное кровоснабжение любого участка кишки. Этот механизм устроен так: каждая из тонкокишечных артерий на определенном расстоянии от своего начала (от 1 до 8 см) делится на две ветви: восходящую и нисходящую. Восходящая ветвь анастомозирует с нисходящей ветвью вышележащей артерии, а нисходящая - с восходящей ветвью нижележащей артерии, образуя дуги (аркады) первого порядка. От них дистально (ближе к стенке кишки) отходят новые ветви, которые, раздваиваясь и соединяясь между собой, образуют аркады второго порядка. От последних отходят ветви, образующие аркады третьего и более высокого порядков. Обычно насчитывается от 3 до 5 аркад, калибр которых уменьшается по мере их приближения к стенке кишки. При этом надо отметить, что в самых начальных отделах тощей кишки имеются лишь дуги первого порядка, а по мере приближения к концу тонкой кишки строение сосудистых аркад усложняется и число их увеличивается.
Последний ряд артериальных аркад в 1-3 см от стенки кишки образует своеобразный непрерывный сосуд, от которого к брыжеечному краю тонкой кишки отходят прямые артерии. Один прямой сосуд снабжает кровью ограниченный участок тонкой кишки (рис. 8.42). В связи с этим повреждение таких сосудов на протяжении 3-5 см и более нарушает кровоснабжение на этом участке.
Ранения и разрывы брыжейки в пределах аркад (на удалении от стенки кишки) хотя и сопровождаются более сильным кровотечением из-за большего диаметра артерий, но не ведут при их перевязке к нарушению кровоснабжения кишки благодаря хорошему коллатеральному кровоснабжению через соседние аркады.
Аркады делают возможным выделение длинной петли тонкой кишки при различных операциях на желудке или пищеводе. Длинную петлю значительно легче подтянуть к органам, расположенным в верхнем этаже брюшинной полости или даже в средостении.
Однако следует иметь в виду, что даже такая мощная коллатеральная сеть не может помочь при эмболии (закупорке оторвавшимся тромбом) верхней брыжеечной артерии. Чаще всего это очень быстро ведет к катастрофическим последствиям. При постепенном сужении просвета артерии из-за роста атеросклеротической бляшки и появления соответствующих симптомов есть шанс помочь больному путем стентирования или протезирования верхней брыжеечной артерии.
Венозный отток. Из венозного подслизистого сплетения берут начало прямые вены. Из них формируются экстраорганные вены, образующие систему аркад, сходных с артериальными. Далее кровь собирается в v. ileocolica, vv. ileales и vv. jejunales. Эти вены сливаются и образуют верхнюю брыжеечную вену, v. mesenterica superior. Диаметр верхней брыжеечной вены колеблется от 0,8 до 2 см. Она собирает кровь от всей тонкой и толстой кишки, за исключением нисходящей ободочной кишки, левой части поперечной ободочной и сигмовидной кишки, от которых кровь оттекает в нижнюю брыжеечную вену.
V. mesenterica superior идет в корне брыжейки параллельно одноименной артерии справа от нее, проходит впереди pars horizontalis duodeni и уходит под головку поджелудочной железы, где и соединяется с v. splenica (lienalis), формируя воротную вену.
Лимфатические сосуды по выходе из стенки тонкой кишки входят в брыжейку. Они иногда называются млечными сосудами, так как после приема пищи лимфа содержит много жира и имеет молочный цвет (chylus). Их калибр в среднем равен 1,5-3 мм. Лимфатические сосуды брыжейки многочисленны, их в 3-4 раза больше, чем артерий и вен. В лимфатических сосудах имеются многочисленные клапаны, в результате чего наполненные сосуды имеют четкообразную форму.
Лимфатические узлы, в которых прерываются лимфатические сосуды, чрезвычайно многочисленны (от 100 до 400 узлов). Они располагаются в три ряда: первый ряд лимфатических узлов находится между брыжеечным краем кишки и сосудистыми дугами - околокишечные узлы, nodi juxtaintestinales. Второй (средний) ряд располагается на уровне ветвей и ствола a. mesenterica superior. Третий ряд - верхние центральные узлы, nodi superiores centrales, окружает начальную часть верхней брыжеечной артерии от шейки поджелудочной железы до места отхождения a. colica dextra. Далее лимфа направляется в париетальные поясничные лимфатические узлы, преимущественно в промежуточные, nodi lumbales intermedii, часто их называют интераортокавальными, так как они находятся в промежутке между этими сосудами. Выносящие лимфатические сосуды поясничных лимфатических узлов сливаются в правый и левый поясничные стволы, trunci lumbales, из которых лимфа через cisterna chyli попадает в брюшную часть грудного (лимфатического) протока. Часть лимфатических сосудов тонкой кишки объединяется в ствол, truncus intestinalis, который, минуя центральные брыжеечные узлы, вливается в начало грудного протока. Этим объясняется возможность быстрого метастазирования злокачественных опухолей, распространения токсинов и патогенных микроорганизмов лимфогенным путем.
Иннервируют тощую и подвздошную кишки симпатические ветви из солнечного сплетения, в частности из его ganglion mesentericum superius. Они образуют вдоль верхней брыжеечной артерии и ее ветвей периваскулярное верхнее брыжеечное сплетение, plexus mesentericus superior. Парасимпатические и чувствительные нервные ветви к тонкой кишке идут от блуждающих нервов.