Поджелудочная железа, pancreas
Поджелудочная железа расположена в забрюшинном пространстве ретроперитонеально, позади желудка и сальниковой сумки, в верхней половине живота. Основная масса железы выделяет секрет через выводные протоки в двенадцатиперстную кишку; меньшая часть железы в виде так называемых островков Лангерганса (insulae pancreaticae [Langerhans]) относится к эндокринным образованиям и выделяет в кровь инсулин, регулирующий содержание сахара в крови.
Поджелудочную железу относят к верхнему этажу брюшинной полости, поскольку функционально и анатомически она связана с двенадцатиперстной кишкой, печенью и желудком.
Поджелудочную железу разделяют на три отдела: головку, тело и хвост. Выделяют также участок между головкой и телом - шейку железы.
Проекции. На переднюю стенку живота поджелудочная железа проецируется в эпигастральной, частично в пупочной и в левой подрёберной областях. Верхний край поджелудочной железы проецируется на переднюю стенку живота по линии, проходящей справа налево через середину расстояния между мечевидным отростком и пупком (уровень тела I поясничного позвонка). При этом правая часть линии лежит несколько ниже горизонтали, а левая - выше. В целом можно сказать, что по отношению к горизонтальной плоскости поджелудочная железа чаще расположена косо: головка железы лежит ниже, а тело и хвост - выше.
В треугольнике (треугольник Шоффара), образованном срединной линией тела, горизонтальной линией, проведенной на 6 см выше пупка, и линией, проведенной от пупка вправо вверх под углом 45° (практически в направлении подмышечной ямки), определяется болезненность при панкреатите.
По этой же косой линии на расстоянии 6 см от пупка расположена панкреатическая точка Дежардёна; здесь определяется болезненность при пальпации при остром панкреатите.
Форма поджелудочной железы чаще вытянутая. В среднем длина железы равна 16-17 см. Головка ее наиболее широкая (до 5 см) и толстая (1,5-3,5 см). Тоньше и уже она в хвостовой части (примерно 2x2 см). Капсулы pancreas не имеет, благодаря чему резко бросается в глаза ее дольчатое строение. Однако тело рancreas имеет фасциальный покров на задней поверхности; головка железы имеет фасциальный покров и спереди, и сзади.
Выводная система поджелудочной железы начинается с мелких дольковых протоков, которые впадают в основной и добавочный протоки (рис. 8.37).
Проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus, или вирсунгов проток [Wirsung], идет от хвоста к головке железы, располагаясь в хвосте и теле на середине высоты и на равном расстоянии от передней и задней поверхности железы, в головке - ближе к ее задней поверхности. Диаметр протока равен 2 мм в хвосте, 2-3 мм - в теле и 3-4 мм - в головке железы. В области большого дуоденального (фатерова) сосочка он соединяется с ductus choledochus или открывается самостоятельно.
Ductus pancreaticus у места соединения с ductus choledochus имеет собственный гладкомышечный сфинктер, m. sphincter ductus pancreatici, сфинктер Одди [Oddi], функционирующий совместно со сфинктером печеночно-поджелудочной ампулы [Vater]. Все сфинктеры общего жёлчного протока и протока поджелудочной железы называют также четырехкомпонентным сфинктером Бойдена [Boyden]. В результате деятельности этого сфинктера в двенадцатиперстную кишку поступает только поджелудочный сок или поджелудочный сок и жёлчь вместе.
Добавочный проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus accessorius [Santorini], располагается выше основного и соединяется с главным протоком в головке на расстоянии 2,5-3,5 см от устья последнего. Однако почти в трети случаев добавочный проток открывается в двенадцатиперстную кишку самостоятельно, на papilla duodeni minor [Santorini], который располагается выше большого сосочка.
Синтопия. Головку охватывает сверху, снаружи и снизу двенадцатиперстная кишка, прочно фиксируя ее вместе с общим жёлчным и поджелудочными протоками (рис. 8.38).
Позади головки поджелудочной железы наиболее кнаружи располагается нижняя полая вена. Кнутри от нее, прилегая к головке или в ее толще, проходит ductus choledochus. Рядом с ним располагается v. mesenterica superior, затем одноименная артерия. Эти сосуды лежат в incisura pancreatis. Выйдя из-под нижнего края железы, верхние брыжеечные сосуды ложатся на переднюю поверхность горизонтальной или восходящей части двенадцатиперстной кишки. Верхние брыжеечные сосуды и нижнюю полую вену разделяет расположенный на нижнем крае головки крючковидный отросток, processus uncinatus [Winslow].
Позади головки происходит слияние верхней брыжеечной и селе- зёночной вен, в результате чего образуется воротная вена, v. portae.
Опухоли головки поджелудочной железы могут сдавить воротную вену, в результате чего возникает портальная гипертензия, сопровождающаяся определенным симптомокомплексом: резким увеличением селезёнки (спленомегалией), скоплением жидкости в брюшинной полости (асцитом) и кровотечением из расширенных вен в области портокавальных анастомозов. К уже известным анастомозам на передней стенке живота и в области пищеводно-кардиального соединения следует добавить и портокавальные анастомозы в области прямой кишки (о них речь пойдет ниже). Опухоль может сдавить и расположенный рядом ductus choledochus, что проявляется развитием механической желтухи.
Иногда головка железы располагается ниже брыжейки, тогда она может прилегать к брюшине в области sinus mesentericus dexter.
В этом случае спереди от нее лежат петли тонкой кишки и правая часть поперечной ободочной кишки.
Тело поджелудочной железы представляет среднюю, наибольшую часть органа. На передней поверхности тела расположен выступающий вперед сальниковый бугор, tuber omentale. Передняя поверхность тела поджелудочной железы прилегает к заднему листку париетальной брюшины, являющейся задней стенкой сальниковой сумки, а через нее - к задней стенке желудка. Сальниковый бугор часто располагается вблизи нижней поверхности правой доли печени.
У верхнего края тела поджелудочной железы располагается truncus meliacus. По верхнему краю тела в правой его части идет a. hepatica
communis, а влево позади верхнего края железы или вдоль него, иногда заходя на переднюю поверхность, располагается селезёночная артерия, a. splenica (lienalis), направляющаяся к селезёнке.
Позади тела поджелудочной железы, ниже артерии, располагается v. splenica (lienalis), образующая углубление в ткани железы. Несколько глубже верхней половины тела (ближе к головке) поджелудочной железы располагается аорта с отходящей от нее верхней брыжеечной артерией. Ближе к хвосту позади тела железы располагаются почечные и нижние надпочечниковые сосуды, левая почка и надпочечник.
При панкреатите, если воспаление охватывает ткань поджелудочной железы ближе к хвосту, выявляется болезненность при пальпации в левом рёберно-позвоночном углу (симптом Мейо-Робсона). Здесь же располагается и левая «почечная точка», поэтому необходимо проводить дифференциальную диагностику заболеваний почки и поджелудочной железы.
Нижний край железы прилегает к брыжейке поперечной ободочной кишки. Снизу к телу прилегает flexura duodenojejunalis. Слева, к хвосту, прилегает flexura coli sinistra.
Брюшина покрывает переднюю и нижнюю поверхности pancreas, задняя поверхность железы совершенно лишена брюшины. Брюшинные связки представляют собой складки брюшины при ее переходе на переднюю поверхность органа с соседних областей. У верхнего края железы располагаются две упомянутые выше складки: желудочно-поджелудочная и печёночно-поджелудочная. Поджелудочно-селезёночная, lig. pancreaticosplenicum, и поджелудочно-ободочная, lig. pancreaticocolicum, связки являются участками желудочно-селезёночной и диафрагмально-селезёночной связок. Хвост железы иногда покрыт брюшиной со всех сторон, что бывает связано с наличием хорошо выраженной lig. pancreaticosplenicum. В этом случае хвост обладает определенной подвижностью.
Кровоснабжают поджелудочную железу ветви общей печёночной, селезёночной и верхней брыжеечной артерий. Сверху к головке железы подходит a. gastroduodenalis, от которой отходит a. pancreaticoduodenalis superior, дающая переднюю и заднюю ветви. A. pancreaticoduodenalis inferior начинается обычно от верхней брыжеечной артерии или от ее ветви. Она также делится на переднюю и заднюю ветви. Верхние и нижние панкреатодуоденальные артерии анастомозируют друг с другом, образуя артериальные дуги, от которых отходят ветви к головке поджелудочной железы и к двенадцатиперстной кишке.
От селезёночной артерии и реже от общей печёночной отходят a. pancreatica dorsalis относительно крупная большая поджелудочная артерия, a. pancreatica magna, которая позади тела железы идет к ее нижнему краю, где делится на правую и левую ветви. Кроме этой артерии, к хвосту и телу железы от a. splenica (lienalis) отходят rr. pancreatici.
Отток венозной крови происходит непосредственно в воротную вену и ее главные притоки: vv. splenica (lienalis) et mesenterica superior. Вены сопровождают верхние и нижние панкреатодуоденальные артерии и тоже образуют дуги на передней и задней поверхности головки поджелудочной железы.
Лимфоотток происходит сначала в пилорические, верхние и нижние панкреатодуоденальные, верхние и нижние поджелудочные, а также селезёночные узлы. Затем лимфа направляется в чревные узлы.
Иннервируют железу ветви нескольких сплетений: чревного, печёночного, верхнебрыжеечного, селезёночного и левого почечного.
Нервы к поджелудочной железе подходят большей частью вместе с сосудами, образуя на поверхности и внутри железы единое нервное сплетение (plexus pancreaticus). Оно представляет собой мощную рефлексогенную зону.
Раздражение рефлексогенной зоны при остром панкреатите или панкреонекрозе проявляется опоясывающими нестерпимыми болями, которые могут привести к состоянию болевого шока.