Глава 3 предварительная диагностика
Назначению логопедического массажа при дизартрии должна предшествовать медицинская диагностика, проводимая врачом. Медицинское заключение содержит указание на наличие неврологической симптоматики, в том числе указание на форму пареза (или паралича), локальные нарушения иннервации мышц и пр. Как правило, основным показанием к проведению массажа при дизартрии является изменение мышечного тонуса, которое может отмечаться как в общей мускулатуре, так и в органах речевого аппарата. Однако даже при наличии медицинского заключения логопед Должен самостоятельно провести диагностику состояния мышц. Это поможет ему определить тактику массажа в каждом конкретном случае. Выбор приемов массажа будет зависеть от следующих параметров:
1) состояние мышечного тонуса (гипертонус, гипотонус, дистония);
2) степень нарушения двигательной функции мышц речевого аппарата;
3) сопутствующая патологическая симптоматика, выявленная в процессе диагностики.
Как правило любая диагностика начинается с осмотра. При назначении логопедического массажа необходимо иметь представление о состоянии кожных и слизистых покровов в тех областях, которые будут включены в массаж, поскольку их патологическое состояние может служить противопоказанием к назначению массажа. После осмотра проводится тщательная диагностика состояния мышечного тонуса и двигательной функции мышц:
aверхней половины туловища;
aшеи;
aмимических;
aартикуляционных.
Данная оценка осуществляется путем пальпации и наблюдения за выполнением статических и динамических упражнений.
Осмотр. В том случае, если логопед решает, что ребенок нуждается в проведении логопедического массажа, обследование необходимо начать с осмотра кожных и слизистых покровов.
Осмотр кожных покровов. Массаж в первую очередь оказывает воздействие на кожу, поэтому от ее состояния в определенной степени будет зависеть выбор и особенно дозировка массажных приемов. Логопеду необходимо обратить внимание на состояние кожных покровов ребенка. Синюшность кожных покровов губ, кончика носа, кончиков пальцев рук может указывать на выраженную недостаточность кровообращения. Локальные покраснения кожи могут свидетельствовать о местном воспалительном процессе, что является противопоказанием к назначению массажа. Наличие у ребенка сыпи на коже, диатеза, герпеса или любых повреждений кожных покровов также является противопоказанием к проведению массажа. Кровоизлияния в кожу могут возникать при передозировке массажа, особенно если отмечается повышенная ранимость капилляров. При повышенной ранимости капилляров из массажных приемов можно использовать только легкое поглаживание.
Осмотр полости рта. Особого внимания заслуживает осмотр полости рта, который является обязательной процедурой логопедической диагностики при установлении наличия или отсутствия дефектов строения органов артикуляции, особенностей выполнения артикуляционных движений. Кроме этого, специалисту следует обратить внимание на состояние слизистой оболочки полости рта, т.к. в первую очередь слизистая оболочка будет подвергаться действию массажа. Инфекции полости рта, такие как стоматиты и гангивиты исключают возможность не только использования массажа, но также и использования постановочных зондов на логопедических занятиях с ребенком. Довольно долго существовало представление о гангивитах и стоматитах как о местных процессах в полости рта. В настоящее время установлено, что только 10% заболеваний слизистой оболочки рта возникает от воздействия местных факторов, например травм. В 90% случаев патологические заболевания слизистой рта обусловлены заболеваниями нервной системы и внутренних органов, например, кишечника, печени, желчного пузыря. При раздражении кишечника, в полости рта могут появиться язвы, при раздражении толстого кишечника высыпания и изъязвления, при холецистите могут появиться эрозивные участки на слизистой оболочке щек и т. д. (Вельховер Е.С., Вершинин Б.В., 1998).
Особого внимания заслуживает осмотр языка. Как правило, в логопедической практике принято обращать внимание на форму, величину, а также положение языка в полости рта. Кроме этого, необходимо обратить внимание на цвет поверхностных покровов языка, поскольку «язык во время болезни есть верный отпечаток внутреннего состояния организма, состояния не только пищеварительных орудий, но и других органов» (М. Нечаев, 1835); на наличие налета на языке, его локализацию и плотность. Как правило, тонкий и светлый налет может свидетельствовать о начинающемся соматическом заболевании, плотный – о наличии хронического заболевания, желтый цвет свидетельствует о патологических изменениях, связанных с желчным пузырем. Во многих европейских странах и ряде стран востока ежедневная гигиена языка является такой же частью утреннего ритуала, как и чистка зубов, поэтому такие знания необходимы не только логопедам, использующим массаж, но и каждому человеку, заботящемуся о своем здоровье.
Если у ребенка имеется выраженный налет на поверхности языка, необходимо перед началом массажа провести обработку языка, используя для этой цели скребок для очистки языка. После снятия налета, необходимо, чтобы ребенок прополоскал рот любым дезинфицирующим средством, предназначенным для санации полости рта. После чего можно проводить массаж языка.
В настоящее время диагностика заболеваний по языку – лингводиагностика привлекает к себе возрастающий интерес клиницистов и патофизиологов. Сведения о лингводиагностике поступают из Франции, Китая, Японии и некоторых других стран. Наиболее популярной является схема проекционных зон внутренних органов по В. Ладу (рис. 13). Несмотря на то, что эти данные представляют определенный интерес, особенно в тех случаях, когда по внешнему виду языка, можно заметить первые признаки какого-либо соматического или инфекционного заболевания, следует иметь ввиду, что лингводиагностика, хотя и считается перспективной наукой, пока находится на путях становления.
Пальпация. Прием пальпации, наряду с остальными, является нетрадиционным методом логопедического обследования. Однако именно пальпация мышц и кожных покровов в области периферического речевого аппарата позволяет логопеду как можно точнее определить характер нарушений мышечного тонуса и локализацию данных нарушений.
Применение пальпаторной диагностики предполагает наличие у логопеда выработанной «тактильной памяти». «Тактильная память» — запоминание ощущений, возникающих при пальпации мышц и кожных покровов. Эти ощущения приобретаются только практическим путем, при многократной пальпации различных частей шеи, головы и лица: губ, щек, языка и т.п. Важно при этом получить представления о нормальном тонусе мышц и тургоре кожных покровов, а затем использовать эти ощущения для определения состояния мышц с пониженным или повышенным тонусом. Путем пальпации определяются следующие характеристики.
Эластичность кожи. В норме кожа гладкая, плотная, упругая, легко захватывается в складку, которая потом разглаживается. Нарушение эластичности кожи приводит к ее дряблости, что может наблюдаться, например, при недостаточности кровообращения.
Отечность кожи. Отечность кожи лица может быть вызвана различными заболеваниями внутренних органов. При воспалительном отеке наблюдается повышение температуры и возникают болезненные ощущения при пальпации. Во всех этих случаях массаж проводить не рекомендуется. Необходима консультация врача.
Повышенная чувствительность. Некоторые дети страдают повышенной чувствительностью кожных покровов, особенно вокруг рта и слизистой ротовой полости. Это может быть связано с выраженной гиперсаливацией, а также частыми прикосновениями матери, которая стремится как можно чаще вытирать рот ребенка. Эмоционально возбудимые дети также могут иметь повышенную сензитивность и реагировать неадекватно, особенно на лёгкие прикосновения. Повышенная чувствительность не является противопоказанием к назначению массажа, но требует учета и определенных ограничений в использовании массажных приемов.
Состояние лимфатических узлов. В норме лимфатические узлы не пальпируются. Если они видны и хорошо прощупываются, это свидетельствует о наличии инфекции в организме, что является противопоказанием для проведения массажа. Усиление лимфотока может способствовать распространению инфекции.
Состояние мышц. При массировании мышц, обеспечивающих работу периферического речевого аппарата, логопед должен знать состояние их тонуса, который может быть повышен (гипертонус); понижен (гипотонус). Определение тонуса мускулатуры лучше всего проводить в положении ребенка лежа, при этом исследуемые мышцы должны быть максимально расслаблены.
Логопед должен при этом иметь представление о нормальном тонусе мышц. Только при сравнении с нормой можно путем пальпации определять состояние мышечного тонуса в артикуляционной мускулатуре. В норме мышцы находятся в состоянии некоторого напряжения (оптимального тонуса). Консистенция здоровой мышцы мягкая, упругая и эластичная, а ощупывание ее безболезненно. При повышении тонуса мышцы более плотные, могут быть ригидными, пассивные движения совершаются с трудом. При понижении мышечного тонуса мышцы на ощупь вялые и дряблые.
Пальпация мышц проводится в два этапа. Вначале кончиками слегка согнутых пальцев ощупывают поверхностный слой мышцы, а затем, не отрывая пальцев, проникают постепенно все глубже и глубже, исследуя состояние ее среднего и глубокого слоев.
Повышенный тонус мышц гортани определяется, как правило, путем прикладывания ладони к передней части шеи. При этом ощущаются плотные и напряженные мышцы и при глотании не возникает смещения гортани вверх.