3 . Эффективность использования заднего межтелового спондилодеза

Дата: 2025-05-21; Просмотры: 2

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

Анализ результатов декомпрессивно-стабилизирующих операций с выполнением заднего межтелового спондилодеза в ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий» проведен за период 2004-2008 гг. по историям болезни 177 пациентам в возрасте от 35 до 65 лет (M= 47,3). Среди них было 102 мужчины (57,6%) и 75 женщин (42,4%).

В 85 случаях (48,1%) хирургическое вмешательство выполнено на уровне L4-L5, в 81 (46,9%) - L5-S1, в 5 (2,8%) - L3-L4, в 2 (1,1%) - L3-L4 и L4-L5 и в 2 случаях (1,1%) – на уровнях L4-L5 и L5-S1. Таким образом, 173 пациентам задний межтеловой спондилодез произведен на одном уровне и четырем пациентам – на двух.

В 47 случаях, в том числе у всех 22 пациентов с дегенеративным спондилолистезом, задний межтеловой спондилодез сочетали с транспедикулярной фиксацией.

Комплексную оценку результатов лечения проводили с учѐтом ВАШ, индекса Освестри, характера и выраженности неврологических расстройств. На основании этих факторов выделены три группы результатов лечения:

1) хорошие результаты – полное или почти полное возвращение к прежнему уровню социальной и физической активности, возможно ограничение больших физических нагрузок;

2) удовлетворительные – неполное восстановление социальной и физической активности, возможны только небольшие физические нагрузки, имеют место рецидивы заболевания, купируемые консервативной терапией;

3) неудовлетворительные – отсутствие эффекта от операции или ухудшение состояния.

Комплексная оценка состояния пациентов в отдалѐнные сроки (до 36 мес. после операции) позволила рассматривать результаты лечения как хорошие и удовлетворительные в 79,8% случаев.

Данные рентгенологического и КТ-исследований, проведенных в сроки от шести месяцев до двух лет, свидетельствовали об остеоинтеграции имплантатов с формированием межтелового костно-металлического блока (рис. 6).

Таким образом, декомпрессивно-стабилизирующие операции в полной мере адекватны тем ситуациям, когда возобновление болевого синдрома после поясничной дискэктомии вызвано рецидивом грыжи или дегенеративным стенозом позвоночного канала. Декомпрессивно-стабилизирующие операции из

36

заднего доступа с выполнением межтелового спондилодеза обеспечивают возможность полноценной декомпрессии нервно-сосудистых образований при дегенеративных поражениях поясничного отдела позвоночника и рентгенологически подтверждѐнную стабильность оперированных позвоночных сегментов в 94,8% случаев. В ситуациях, требующих выполнения декомпрессии корешков спинного мозга, особенно при дегенеративном стенозе позвоночного канала и перидуральном фиброзе, а также стабилизации пораженного отдела позвоночника, целесообразно применение декомпрессивно-стабилизирующих операций из заднего доступа. При этом задний межтеловой спондилодез может быть выполнен как в качестве самостоятельного способа стабилизации, так и в сочетании с транспедикулярной фиксацией [D].

4 . Эффективность использования транспедикулярной фиксации Эффективность применения новой медицинской технологии

подтверждается данными наблюдения за 23 пациентами в 2009-2010 гг. Группа исследования составила 30 пациентов за тот же период.

При оценке эффективности хирургического лечения в сравнении основной группы и группы исследования результаты малоинвазивных декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств сопоставимы с результатами хирургического лечения у пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника после открытых декомпрессивно-стабилизирующих операций (табл. 4-8).

Применение малоинвазивных оперативных вмешательств по сравнению с традиционными декомпрессивно-стабилизирующими вмешательствами позволяет минимизировать степень «хирургической травмы» мягких тканей на протяжении всего периода выполнения операции за счет уменьшения раневой поверхности и отсутствия необходимости в существенной тракции мягких тканей, уменьшая интенсивность болей в раннем послеоперационном периоде (табл. 4-5).

Использование малоинвазивных декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств позволяет существенно сократить интраоперационную кровопотерю, преимущественно на этапах хирургического доступа и также на этапе транспедикулярной фиксации (табл. 4, 6).

В послеоперационном периоде интенсивность болевого синдрома составляла 2-3 балла по десятибалльной шкале ВАШ. К десятым суткам интенсивность раневых болей снижалась до 1-2 баллов. Все больные после транскутанной транспедикулярной фиксации адаптированы к вертикальным нагрузкам на 1-3 сутки после операции.

При рентгенморфометрии позвоночника после операции и в отдаленном периоде (от 4 до 12 месяцев) отмечается сохранность достигнутой коррекции пораженного сегмента позвоночника. В интраоперационном и послеоперационном периодах осложнений, связанных с технологией операции, не было.

37

В сроки 3 и более месяцев пациентам так же проводили оценку с помощью опросника Освестри (ODI) (табл. 7) и по 10 бальной шкале ВАШ (табл. 8). Индекс Освестри до операции составил от 54 до 86 пунктов, а после - от 10 до 26 пунктов. Спустя 3 и более месяцев интенсивность боли в нижних конечностях по шкале ВАШ уменьшилась с 7–8 баллов до 0–1, в поясничном отделе позвоночника с 6–7 баллов до 0–1 баллов.

Проведенное анкетирование пациентов позволяет говорить об удовлетворенности пациентов выполненных хирургическим вмешательством. Все пациенты восстановили социальную и бытовую активность, а лица трудоспособного возраста вернулись к прежней работе.

Таблица 4. Общая сравнительная характеристика оперативных методик

* Время операционного вмешательства в группе транскутанной транспедикулярной фиксации меньше в связи с тем, что многим пациентам не выполнялась декомпрессия. ** Площадь операционной раны от открытой ТПФ в 13 раз превышает площадь раны от малоинвазивных оперативных вмешательств.

Таблица 5. Суточная динамика интенсивности болевого синдрома

Изучение суточной динамики интенсивности болевого синдрома в области оперативного вмешательства в ранние сроки после операции выявило, что пациенты, которым выполнена малоинвазивная операция, отмечают меньшую интенсивность болей по сравнению с пациентами, которым выполнена открытая транспедикулярная фиксация.

38

Таблица 6. Поэтапная сравнительная характеристика оперативных методик

При сравнении этапов выполняемых хирургических вмешательств выявлено, что отмеченное ранее существенное уменьшение величины кровопотери при малоинвазивных вмешательствах, происходит преимущественно на этапе хирургического доступа, а так же на этапе установки транспедикулярной конструкции.

Таблица 7. Динамика ODI

На основании изучения индекса дееспособности отмечены подобная динамика в течении наблюдаемого периода

39

Таблица 8. Динамика интенсивности болевого синдрома по ВАШ

Независимо от выбранной методики лечения у пациентов отмечено уменьшение болевого синдрома в спине и ноге по ВАШ, которое сохранялось в течение наблюдаемого периода [D].

5 . Эффективность использования декомпрессивной ламинопластики

В ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий» ляминопластику выполнили 42 пациентам, в том числе 32 мужчинам и 10 женщинам в возрасте от 40 до 60 лет. На шейном уровне клиническая картина стеноза позвоночного канала в 7-х случаях была представлена радикуломиелопатией с верхним вялым и нижним спастическим парапарезом и нарушением функции тазовых органов. На поясничном уровне стеноз проявлялся в 25 случаях полирадикулярным ирритативно-компрессионным синдромом, в 10-ти - синдромом каудогенной перемежающейся хромоты.

На шейном уровне выполняли ляминопластику по типу «двустворчатых дверей» с введением металлического имплантата в пропил остистых отростков.

На поясничном уровне ляминопластика была произведена по типу «одностворчатых дверей». В ряде случаев одновременно произведена внутриканальная декомпрессия корешков спинного мозга, заключавшаяся в удалении грыжи межпозвонкового диска, резекции остеофитов тел позвонков или медиальных отделов суставных отростков.

Осложнений во время операций и в послеоперационном периоде не было. При кинематическом анализе формы и ориентации поясничного отдела

позвоночника в сагиттальной плоскости до операции выявлены однотипные

40

изменения в виде выраженного уплощения поясничного лордоза (симптом Гюнца) и значительно превышающего норму переднего наклона всего поясничного отдела позвоночника. При этом подвижность позвоночника была резко ограничена.

В послеоперационном периоде отмечена нормализация пространственной ориентации позвоночного столба в результате разворота таза без увеличения лордоза. Объем угловых перемещений в двигательных сегментах позвоночника, а также в тазобедренных суставах увеличивался. При этом не отмечено увеличения линейных перемещений в плоскости диска, что позволяет судить об отсутствии развития сегментарной нестабильности в оперированных отделах позвоночника. Следует отметить, что ни у одного из оперированных не возникло клинических симптомов функциональной несостоятельности оперированного отдела позвоночника.

Таким образом, при дегенеративных стенозах позвоночного канала ляминопластика с использованием пористого никелида титана является эффективным способом хирургического лечения и имеет ряд преимуществ [D], а именно:

- не требуется костного материала для замещения дефекта дужки позвонка; - Ti-Ni позволяет надежно фиксировать дужки позвонков при

ляминопластике, так как из-за жесткой шероховатой поверхности имплантат прочно фиксируется в образованном дефекте;

- благодаря пористости и биологической инертности происходит прорастание фиброзной и костной ткани в имплантат, что обеспечивает его интеграцию с костью и надежную фиксацию в костном ложе;

- использование пористого Ti-Ni для ляминопластики позволяет отграничить оболочки спинного мозга от паравертебральных мягких тканей, что предотвращает формирование грубого мышечно-оболочечного рубца.

41

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Антипко Л.Э. Стеноз позвоночного канала. Воронеж. 2001 г. С.272.

2. Базилевская З.В. Ограничение показаний к ламинэктомии при повреждении позвоночника и спинного мозга в остром периоде без вправления позвонков. В сб.: «Вопросы травматологии и ортопедии». Иркутск, 1965, 32-33.

3. Амин Ф.И. Синдром «смежного сегмента» после спондилодеза /Ф.И. Амин, И.Б. Алейникова, М.В. Боев //Нейрохирургия.- 2011.- № 2.- С. 62-67.

4. Продан А. И. Поясничный Спондилоартроз / А.И. Продан. - Харьков, 1992. – С. 96.

5. Коновалов Н.А. Новые технологии и алгоритмы диагностики и хирургического лечения заболеваний поясничного отдела позвоночника: Дис. … док. мед. наук /Н.А. Коновалов.- М, 2010.

6. Леу Х. Чрескожная эндоскопическая спинальная хирургия: эволюция и перспективы // Хирургия позвоночника. 2004. № 4 С. 87–88.

7. Луцик А.А. Компрессионные синдромы остеохондроза шейного отдела позвоночника. Новосибирск, 1977.

8. Осна А.И. Новые взгляды на патогенетическое хирургическое лечение остеохондроза позвоночника /А.И. Осна //Остеохондрозы позвоночника.— Новокузнецк, 1973.– Ч. 2.– С. 233–240.

9. Caspar W. A new surgical procedure for lumbar disk herniation causing less tissue damage through a microsurgical approach // Adv. Neurosurg. 1977. Vol. 4. P. 74–80.

10. Komp M. Bilateral Operation of Lumbar Degenerative Central Spinal Stenosis in Full-endoscopic Interlaminar Technique With Unilateral Approach / M. Komp, P. Hahn, H. Merk, et al. //J. Spinal Disord. Tech.- 2011.- Vol. 24.- P. 281–287.

11. Li F. Posterior-only Approach With Selective Segmental TLIF for Degenerative Lumbar Scoliosis /F. Li, O. Chen, W. Chen, et al. //J. Spinal Disord. Tech.-2011.- № 24.- P. 308–312.

12. Morgalla M.H. Lumbar spinal stenosis in elderly patients: is a unilateral microsurgical approach sufficient for decompression? /, N. Noak, M. Merkle, M.S. Tatagiba //J. Neurosurg. Spine.- 2011.- № 14.- P. 305–312

13. Pappas CTE, Harrington T, Sonntag VKH. Outcome analysis in 654 surgically treated lumbar disc herniations. Neurosurgery 1992; 30: 862–6.

14. Weber H. Lumbar disc herniation: A controlled, prospective study with ten years of observation. Spine 1983; 8: 131–40.

15. Williams R.W. Microlumbar discectomy: a conservative surgical approach to the virgin herniated lumbar disc // Spine. 1978. Vol. 3. P. 175–182.

16. Шевелев И.Н. Дегенеративно-дистрофические заболевания пояснично-крестцового отдела позвоночника и особенности их хирургического лечения /И.Н. Шевелев, А.В. Басков, Д.Е. Яриков, Н.А. Коновалов //Вертебрология – проблемы, поиски, решения: материалы науч. конф., г.

42

Москва, 27-29 мая 1998 г.: К 30-летию клиники патологии позвоночника ЦИТО.– М., 1998.– С. 168-169.

17. Масалатин Н.П. Постламинэктомический синдром. Материалы объединенной конф.нейрохирургов, посвящ. 100-летию со дня рождения В.И. Ленина. Ростов-на-Дону, 1969, 383.

18. Луцик А.А. Спондилоартроз / М.А. Садовой, А.В. Крутько, А.Г. Епифанцев, Г.Ю. Бондаренко // Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника.- Новосибирск, 2012.- С. 132-163

43