Химическая (медикаментозная) дерецепция (денервация) фасеточных суставов позвоночника
Дерецепцию фасеточного нерва в области дугоотростчатых суставов спиртовым раствором анестетика смесью проводят после предварительного воспроизведения болевого синдрома 4% стерильным раствором бикарбоната натрия и последующей анестезии. Процедуру проводят под контролем ЭОП. Техника выполнения пункции аналогична таковой при радиочастотной денервации. Объем раствора, вводимого одномоментно в область пораженного дугоотростчатого сустава, составляет 0,1-0,5 мл и выбирается с учетом анатомических особенностей выявленных по результатам дополнительных методов исследования (КТ, МРТ, рентгенография). Для стойкой денервации области сустава необходимо 3-4 кратное введение, до тех пор, пока последнее введение не будет совершенно безболезненным. Это свидетельствует о наступившей деструкции («химической перерезке») нервных окончаний области фасеточных суставов.
На место кожных проколов накладывают стерильную повязку. Послеоперационное ведение пациентов
Пациент активизируется через 30-60 минут после вмешательства. Необходимо соблюдение охранительного ортопедического режима в течение 5-7 суток. Фиксация шеи или поясницы пациента в послеоперационном периоде проводится по назначению врача, исходя из конкретной клинической картины.
15
Возможные осложнения и способы их устранения
1. Инфекционные осложнения (дисцит, нагноение раны). Устраняют назначением антибиотиков в соответствии с чувствительностью микрофлоры. При необходимости проводят хирургическую санацию гнойного очага.
2. Аллергические реакции. Способы устранения – медикаментозная терапия (глюкокортикоиды, антигистаминные), инфузионная терапия.
3. Травматизация сосудисто-нервных образований позвоночного канала. Грубые и неосторожные манипуляции, повлекшие поломку инструментария, повреждение внутренних органов, сосудов и в случае угрозы жизни пациенту однозначно требуют открытого хирургического вмешательства с целью устранения осложнения.
2. Микрохирургические декомпрессивные вмешательства при дегенеративных поражениях поясничного отдела позвоночника
Оптимальное положение пациента на операционном столе – коленно-грудное (рис. 10), поскольку оно обеспечивает свободное свисание живота и уменьшает кровоточивость раны, обусловленную венозным полнокровием.
Место разреза (над искомым междужковым промежутком) определяется при помощи электронно-оптического преобразователя с П-образной металлической рамкой, размещаемой в поясничной области пациента и отмечается маркером.
В намеченном месте делается кожный разрез длиной 30–50 мм (рис. 3). Послойно рассекаются кожа, подкожная клетчатка, апоневроз. Глубжележащие паравертебральные мышцы над нужным междужковым промежутком отсекаются от остистого отростка и отводятся в сторону тупым крючком. К искомому междужковому промежутку устанавливается ранорасширитель. Эта процедура открывает интраламинарное окно, часть верхне- и нижележащей дужки, часть фасетки и желтую связку. Далее операция проводится под увеличением (при помощи микроскопа или бинокулярных луп). В нужном междужковом промежутке в поперечном направлении рассекается желтая связка. Кусачками желтая связка иссекается полностью. Этим обеспечивается обнажение дурального мешка и нервного корешка. При высоком отхождении спинномозгового корешка выполняется резекция каудальной части вышележащей дужки позвонка. Проводится оценка состояния корешка и дурального мешка: цвет, напряжение, наличие или отсутствие передаточной пульсации. После точной идентификации нервного корешка он отводится с помощью корешкового ретрактора. Ретрактор нервного корешка и твердой мозговой оболочки позволяет отодвинуть нервный корешок и предотвратить повреждение эпидуральных сосудов и невральных структур (рис. 4). При необходимости эпидуральные вены коагулируются. Производится ревизия эпидурального пространства. При обнаружении транслигаментарной грыжи диска дисковыми кусачками производится удаление секвестра и кюрретаж
16
диска через отверстие в фиброзном кольце. При отсутствии дефекта в фиброзном кольце производится рассечение задней продольной связки и удаление грыжи диска. При необходимости проводится кюрретажем. После удаления грыжи диска вновь проводится оценка состояния дурального мешка и корешка. При сохраняющейся компрессии (при наличии стеноза) выполняется дополнительная резекция костных и хрящевых структур до достижения полной декомпрессии нервных структур. Апоневроз и подкожная клетчатка сшиваются узловыми швами, после чего выполняется внутрикожный шов и накладывается асептическая повязка. Время операции приблизительно составляет 25-45 мин. 
Данная технология может быть самостоятельной или являться одним из этапов при выполнении декомпрессивно-стабилизирующей операции.
Рис. 3. Кожный разрез в проекции остистых отростков.
Рис. 4. Дуральный мешок и спинномозговой корешок отведены. Визуализируется грыжа диска.
17
Послеоперационное ведение
За 30 минут до выполнения разреза вводится суточная доза антибиотиков в качестве профилактики инфекционных осложнений. Дальнейшее применение антибиотиков, как правило, нецелесообразно. Пациенту разрешается вставать и ходить через 4-5 часов после операции. При гладком течении послеоперационного периода пациент может быть выписан на 3-4 сутки после операции. После выписки из стационара рекомендуется наблюдение и лечение у невропатолога по месту жительства, соблюдение ортопедического режима (ограничение статических и динамических нагрузок на поясничный отдел позвоночника) в течение 3-4 недель, ношение съемного полужесткого ортопедический корсета в течение 3-4 недель.
3. Техника выполнения заднего межтелового спондилодеза
Оптимальное положение пациента на операционном столе – коленно-грудное (рис. 10), поскольку оно обеспечивает свободное свисание живота и уменьшает кровоточивость раны, обусловленную венозным полнокровием.
Схематично операцию можно разделить на следующие этапы: 1) хирургический доступ;
2) декомпрессия нервно-сосудистых образований позвоночного канала и доступ к межпозвонковому диску;
3) формирование ложа для имплантатов в межтеловом пространстве; 4) введение имплантатов в межтеловое пространство;
5) ушивание операционной раны.
Хирургический доступ к позвоночнику осуществляется из продольного разреза по линии остистых отростков, обычно от вышележащего до нижележащего отростка относительно оперируемого сегмента. Точное место разреза определяется на основании данных ЭОПа. Последовательно рассекаются кожа, подкожная клетчатка, апоневроз, паравертебральные мышцы отсекаются от остистых отростков. После отведения в стороны паравертебральных мышц обнажаются дужки позвонков, междужковые промежутки и дугоотростчатые сочленения оперируемого позвоночного сегмента.
Затем при помощи микрохирургического инструментария под увеличением при помощи бинокулярных луп или микроскопа выполняется декомпрессия корешков и дурального мешка путем двусторонней интерламинэктомии или ламинэктомии с частичной или полной резекцией суставных отростков. При этом окончательный объем резекции костных структур определяется интрооперационно на основании визуальной картины протяженности компрессии нервных структур.
С одной из сторон (справа или слева) дуральный мешок и компремированный корешок ретрактором смещаются медиально (к средней линии) и удерживаются в таком положении. Осуществляется ревизия передних
18
отделов эпидурального пространства. При наличии транслигаментарной грыжи диска последняя удаляется. 
Микрохирургическим скальпелем рассекается фиброзное кольцо, кюретками и дисковыми кусачками разных размеров производится удаление пульпозного ядра и гиалиновых пластинок. Через отверстие в фиброзном кольце в межтеловое пространство устанавливается дисковый дистрактор, разворачиванием которого осуществляется растяжение межтелового промежутка. Затем на дистрактор насаживается трубка-направитель, а дистрактор извлекается.
Через трубку-направитель фрезой нужного диаметра с ограничителем глубины погружения формируется паз в межтеловом пространстве. Диаметр используемой фрезы определяется на основании данных дооперационных рентгенограмм и интраоперационных данных, полученных в ходе кюрретажа диска. Фреза извлекается, через трубку-направитель в межтеловое пространство ввинчивается межтеловой цилиндрический имплантат по диаметру соответствующий сформированному ложу, глубина погружения имплантата контролируется ограничителем глубины на отвертке (рис. 5-6). Трубка-направитель извлекается, производится окончательная визуальная оценка стояния имплантата.
Затем процедура дискэктомии и установки имплантата повторяется с другой от дурального мешка стороны. После чего выполняется рентгеновский контроль стояния имплантата в прямой и боковой проекции (рис. 6).
Рис. 5. Имплантаты для заднего поясничного межтелового спондилодеза (регистрационное удостоверение № ФС 02032005/3346-06).
19
а б
Рис. 6. Этапы заднего межтелового спондилодеза: а – формирование канала фрезой для введения имплантата в межтеловое пространство; дуральный мешок и спинно-мозговой корешок защищены медиальной частью рукава; б – введение цилиндрического имплантата из пористого никелида титана в межтеловое пространство по сформированному каналу.
Таким образом, декомпрессия нервно-сосудистых образований позвоночного канала выполняется вместе с доступом к межпозвонковому диску для выполнения межтелового спондилодеза. Декомпрессивно-стабилизирующие операции по определению направлены на решение двуединой задачи: осуществление стабилизации поражѐнного позвоночного сегмента и выполнение декомпрессии нервно-сосудистых образований позвоночного канала. Объѐм резекции задних структур позвоночника диктуется особенностями компримирующего субстрата и размерами имплантатов, вводимых в межтеловое пространство через задние структуры позвоночника. В зависимости от морфологии и локализации компримирующего субстрата может быть выполнена экономная интерламинэктомия (при грыжах межпозвонкового диска и краевых остеофитах тел позвонков), краевая резекция суставных отростков (при латеральном стенозе), фасетэктомия или фораминотомия (при фораминальном стенозе и интрафораминальных грыжах межпозвонкового диска). При этом выполнение широкой ламинэктомии далеко не всегда является обоснованным и необходимым. В большинстве случаев для выполнения заднего межтелового спондилодеза, в том числе и имплантатами из пористого никелида титана, вполне достаточно двусторонней расширенной интерламинэктомии с резекцией краѐв дужек и частично - суставных отростков. При фораминальных и интраканальных латеральных формах компрессии межтеловая фиксация поясничных сегментов из заднего доступа может выполняться в виде трансфораминального межтелового спондилодеза, не
20
требующего выполнения ламинэктомии или расширенной интерламинэктомии и позволяющего минимизировать травматизацию заднего опорного комплекса и эпидуральной клетчатки. При этом выполняется только фораминотомия и только с одной из сторон, чем осуществляется полноценная декомпрессия корешка. После дискэктомии из одностороннего доступа устанавливается при помощи специального инструментария имплантат для трансфораминального спондилодеза. Благодаря этому достигается максимально возможное сохранение заднего опорного комплекса позвоночника.
Для выполнения заднего межтелового спондилодеза также может быть применен и комбинированный костно-металлический имплантат. При этом используются фрагменты резецированной дужки. Костный трансплантат вместе с имплантатом для межтелового спондилодеза может быть введен в межтеловое пространство через рукав-направитель или непосредственно через отверстие в фиброзном.
Задний поясничный межтеловой спондилодез может быть выполнен не только как самостоятельный способ стабилизации позвоночника, но и в сочетании с транспедикулярной фиксацией. Такое сочетание целесообразно при массивных грыжевых экструзиях и относительно сохранной высоте пораженного межпозвонкового диска, особенно, при наличии сегментарной гипермобильности, а также при ламинэктомиях и фасетэктомиях.
Послеоперационная рана при таком варианте операции обычно зашивается наглухо, при обильной кровоточивости раны и высоком риске образования гематомы послеоперационной раны возможно оставление трубчатых дренажей, подключенных к активной аспирации на 1-2 суток.
Послеоперационное ведение
В течение первых трех суток обычно достаточно бывает 3-4 инъекции в сутки ненаркотических анальгетиков. С 4 суток возможен переход на таблетированные формы ненаркотических анальгетиков.
При гладком послеоперационном течении на 2-3-е сутки после операции больному разрешается вставать и на 8 сутки после снятия швов пациент выписывается из стационара.
После выписки из стационара назначают наблюдение и лечение у невропатолога по месту жительства, соблюдение ортопедического режима в течение 3 месяцев (ограничение статических и динамических нагрузок на позвоночник), рекомендуется ношение съемного полужесткого ортопедический корсета в течение 3 месяцев.
Контрольный осмотр производится через 3, 6 и 12 месяцев, при этом оцениваются клинический результат, рентгенологическая и МРТ-картина.