Диагностические принципы клинических

Дата: 2025-05-21; Просмотры: 13

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

СПОНДИЛОАРТРОЗ

Клинические рекомендации

(М47, М48.0, М54)

Новосибирск 2013

АННОТАЦИЯ

Национальные клинические рекомендации описывают технологию хирургического лечения больных с клинически проявляющимся спондилоартрозом, включая предоперационное обследование, планирование и технику выполнения хирургических вмешательств, послеоперационную реабилитацию.

Клинические рекомендации предназначены нейрохирургам, травматологам-ортопедам, детским ортопедам для использования в условиях специализированных нейрохирургического, травматолого-ортопедического отделений стационаров медицинских организаций.

Требования к квалификации персонала: высшая квалификационная категория, стаж по специальности не менее 5 лет, дополнительное повышение квалификации в количестве не менее 72 часов.

Патенты:

1. Способ заднего межтелового спондилодеза: пат. № 2408316 Российская Федерация / Крутько А. В., Байкалов А. А., Пелеганчук А. В.; патентообладатель ФГУ «ННИИТО» Росмедтехнологий. – № 2009124791/14; заявл. 29.06.2009; опубл. 10.01.2011, Бюл. № 1.

2. Способ лечения ликвореи: пат. Российская Федерация № 2454953 / Рерих В. В., Байков Е.С., Макарчук А.Д., Крутько А.В.; патентообладатель ФГУ «ННИИТО» Минздравсоцразвития России. – № 2011119135/14; заявл. 12.05.2011; опубл. 10.07.2012, Бюл. № 19.

3. Устройство для выполнения эндоскопического заднего межтелового спондилодеза: пат. 2299037 Российская Федерация / Симонович А.Е., Маркин С.П., Байкалов А.А., Крутько А.В.; патентообладатель ФГУ «ННИИТО» Росздрава. – № 2005112701/14; заявл. 10.11.2006; опубл. 20.05.2007, Бюл. № 14.

4. №2297193 от 20.04.2007 г. «Способ лечения дегенеративных заболеваний позвоночника у лиц пожилого и старческого возраста», патентообладатель: ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий», авторы: Д.М.Козлов, А.Е.Симонович

Составители: кандидат мед. наук А.В. Крутько, кандидат мед. наук А.А. Байкалов, кандидат мед. наук. С.П. Маркин, кандидат мед. наук Д.М. Козлов, А.И. Васильев, ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л.Цивьяна» МЗ РФ

Р ецензенты:

2

ОГЛАВЛЕНИЕ

МЕТОДОЛОГИЯ ………………………………………………………………….4 ВВЕДЕНИЕ................................................................................................................. 7

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ КЛИНИЧЕСКИХ

РЕКОМЕНДАЦИЙ...................................................................................................7

ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ КЛИНИЧЕСКИХ

РЕКОМЕНДАЦИЙ.................................................................................................12

СТЕПЕНЬ ПОТЕНЦИАЛЬНОГО РИСКА ПРИМЕНЕНИЯ

КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ...............................................................13

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ......................................13

1. Пункционное лечение болевого синдрома, обусловленного патологией

дугоотростчатых суставов (фасет-синдром) ....................................................... 13

2. Микрохирургические декомпрессивные вмешательства при дегенеративных

поражениях поясничного отдела позвоночника ................................................. 16

3. Техника выполнения заднего межтелового спондилодеза............................ 18

4. Техника проведения транспедикулярной фиксации ...................................... 21

5. Минимально инвазивная техника выполнения транспедикулярной

фиксации, межтелового спондилодеза................................................................. 24

5.1. Проведение канюлированных полиаксиальных винтов........................... 25

5.2. Техника проведения декомпрессивно-стабилизирующей операции из

парасагиттального доступа по Wiltse с выполнением трансфораминального

спондилодеза........................................................................................................ 26

6. Ляминопластика пористым никелидом титана на шейном уровне .............. 29

7. Ляминопластика пористым никелидом титана на поясничном уровне ....... 32

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ

РЕКОМЕНДАЦИЙ.................................................................................................35

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.....................................................................................42

3

МЕТОДОЛОГИЯ

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных, библиотечные ресурсы

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в

Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, а также статьи в ведущих специализированных рецензируемых отечественных медицинских журналах по данной тематике. Глубина поиска составляла 10 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

- Консенсус экспертов;

- Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (табл. 1-2).

Таблица 1. Рейтинговая схема для оценки уровня доказательств

4

Методы, использованные для анализа доказательств: • Обзоры опубликованных мета-анализов;

• Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.

Таблица 2 . Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points - GPPs): рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом

опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Консультация и экспертная оценка:

проект рекомендаций был рецензирован независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Рабочая группа:

для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

5

Основные рекомендации:

сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики (good practice points - GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.

6

ВВЕДЕНИЕ

Спондилоартроз - дистрофическое поражение дугоотростчатых суставов, которое развивается в той же последовательности морфологических изменений, как при остеоартрозе периферических суставов.

Артроз дугоотростчатых суставов или спондилоартроз чаще бывает вторичным в связи с остеохондрозом позвоночника. Снижение высоты измененного диска и (или) патологическая подвижность позвонков неминуемо ведут к перегрузке дугоотростчатых суставов, функциональной недостаточности, а затем и дистрофическому поражению суставных отростков. Первичный спондилоартроз бывает значительно реже. Обычно он связан с травмой или значительной хронической перегрузкой суставов позвоночника (Клионер И.Л., 1962; Цивьян Я.Л., 1975; Тагер И.Л., 1988; Продан А. И. и др., 1992; Полищук Н.Е. и соавт., 2002; Луцик А.А., Шмидт И.Р., Колотов Е.Б., 2003). Как при артрозе других суставов, при спондилоартрозе возникает субхондральный склероз, некротизация суставных хрящей, неровность суставных поверхностей, а затем и краевые костные разрастания этих отростков для увеличения площади опоры на неполноценные суставные хрящи. Перерастяжение и дистрофия капсульно-связочного аппарата ведут к патологической подвижности позвонков. Нередко формируются защитные костные выступы на суставных отростках, резко ограничивающие подвижность в суставе. Патологическая импульсация из пораженных суставов формирует местные, отраженные и другие более сложные рефлекторно-болевые синдромы, которые в литературе чаще фигурируют как фасеточный синдром [уровень доказательств 1+].

Костные разрастания суставных отростков могут оказывать динамическое, а затем и стойкое компрессирующее воздействие на прилежащие нервно-сосудистые образования, появляются компрессионные синдромы спондилоартроза. Часто их ошибочно принимают за клинические проявления остеохондроза позвоночника. При сочетанном сдавлении нервно-сосудистых образований патологически измененными дугоотростчатыми суставами (ДС) и дискогенным (в связи с остеохондрозом) компрессирующим субстратом нередко оперативное лечение оказывается неэффективным, т.к. после удаления компремирующего фактора в виде грыжи диска, сохраняется сдавление костными разрастаниями суставных отростков.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Клинические проявления спондилоартроза (как и остеохондроза) многообразны. Целесообразно их классифицировать на две группы: группа 1 -рефлекторно-болевые синдромы, обусловленные патологической импульсацией из области ДС; группа 2 - компрессионные синдромы, которые зависят от сдавления прилежащих нервно-сосудистых образований структурами ДС.

7

Капсульно-связочный аппарат ДС и межпозвонковый диск иннервируются в основном менингеальными ветвями спинномозгового или возвратного (сину-вертебрального) нерва Люшка, преимущественно состоящего из вегетативных волокон, что и является причиной полиморфизма клинической симптоматики.

Для объективизации рефлекторно-болевых синдромов спондилоартроза используется метод их провоцирования введением 4% раствора соды или спирт-новокаиновой смеси (1 часть 96%-го спирта и 2 части 2%-го раствора новокаина) в область клинически актуальных дугоотростчатых суставов, также для воспроизведения используется аппарат для радиочастотной денервации в режиме стимуляции. Такое раздражение параартикулярных нервов (медиальной веточки задней ветви спинномозгового нерва и ветвей синувертебрального нерва Люшка) воспроизводит клинические проявления заболевания — больной узнает «свои» боли по их локализации, характеру и интенсивности. Рефлекторные синдромы остеохондроза и спондилоартроза, диагностированные до пункционных процедур, как правило, совпадают с воспроизводимыми из межпозвонковых дисков и области пораженных суставов.

Также подтвердить генез болевого синдрома помогает блокада фасеточных суставов, которую желательно осуществлять под флюорографическим контролем. Ликвидация болевого синдрома после параартикулярного введения анестетика свидетельствует о клинической значимости спондилоартроза.

Патологическая импульсация как из пораженного ДС, так и из периферических отделов межпозвонковых дисков может формировать аналогичные локальные боли в спине и отраженные экстравертебральные болевые синдромы, распространяющиеся по соответствующим склеротомам или вегетотомам. При планировании хирургического вмешательства у больного поясничным остеохондрозом важно установить клиническую значимость сопутствующего спондилоартроза, наличие и характер как компрессирущих субстратов, так и рефлекторно-болевых синдромов остеохондроза и спондилоартроза.

К ом п р е сс и о нн ы е синдромы спондилоартроза могут быть обусловлены сдавлением нервно-сосудистых образований (корешков, позвоночной артерии на шейном уровне). Костно-хрящевые разрастания суставных отростков нередко стенозируют центральный или латеральный канал позвоночника.

Спондилоартроз может также формировать «синдром латерального стеноза поясничного отдела позвоночника» (Орлова Ю.А. и соавт., 1987; Amundsen et al., 1995; Dai et al., 1996).

Причиной его считают возникающую при ходьбе сегментарную ротацию, приводящую к еще большему сужению стенозированного межпозвонкового канала и усилению венозного кровенаполнения. Этот синдром проявляется обычно в возрасте 50-60 лет. Для описания болезненных переживаний пациенты используют такие понятия, как «боль», «окоченение», «одеревенелость», «слабость» или «ощущение ватных ног». Дискомфорт возникает с одной или с двух сторон во время ходьбы, а иногда только после продолжительного стояния. Синдром устраняется, если пациент ложится,

8

садится или сгибается в пояснице. Иногда чувство дискомфорта остается и в горизонтальном положении до тех пор, пока пациент не согнется «калачиком».

Неврологический осмотр при «ложной перемежающейся хромоте» обычно не выявляет объективных двигательных и чувствительных нарушений.

Стеноз шейного отдела позвоночного канала. Одним из важных факторов, способствующих развитию компрессии корешков шейных спинномозговых нервов, является врожденный стеноз позвоночного канала и межпозвонковых отверстий. Врожденный узкий шейный отдел позвоночного канала встречается у 24,6% всего населения (Алгунбаев Р.А., Каманин И. И., 1998) [2+].

На шейном уровне позвоночный канал в поперечном сечении выглядит в виде треугольной призмы с закругленными углами. Наибольшую ширину он имеет в верхней части шейного отдела позвоночника и суживается в каудальном направлении. Передней границей позвоночного канала является задняя продольная связка, покрывающая задние отделы тел позвонков и межпозвонковых дисков, задние отделы унко-вертебральных сочленений. Сзади и сбоку стенки канала образуют дуги позвонков и суставные отростки. Сагиттальные размеры шейного отдела позвоночного канала колеблются от 12 до 22 мм. Узким, считается позвоночный канал, сагиттальный диаметр которого составляет менее 15 мм. При значительном размахе колебаний диаметра шейного отдела позвоночного канала, величина спинного мозга относительно постоянна. Его сагиттальный диаметр в среднем равен 8,5-9 мм.

Выраженность резервных пространств шейных межпозвонковых отверстий находится в тесной связи с величиной суставных отростков, наличием врожденного и приобретенного стеноза. При рентгенологическом обследовании пациентов с врожденным латеральным стенозом обращается внимание на две группы изменений: группа 1 - уменьшение размера (укорочение ножек или пластин дуг); группа - изменение положения (более фронтальное, чем обычно, расположение ножек и пластин дуг). Эти изменения встречаются как изолированно, так и в различных сочетаниях. На шейном уровне корешок спинномозгового нерва может сдавливаться краевыми костными разрастаниями деформированных суставных отростков и (или) унко-вертебральных сочленений, выступающими в стенозированное межпозвонковое отверстие. Они хорошо интерпретируются на КТ и МРТ. Чувствительность и специфичность этих методов позволяет определить характер патоморфологического субстрата оказывающего компремирующее воздействие на сосудисто-нервные образования позвоночного канала, оценить протяженность и степень стеноза и т.д.. Для диагностики компрессии шейных корешков костными разрастаниями суставных отростков сохраняют свою актуальность спондилограммы, выполненные в косой проекции (при повороте больного на 3/4 вперед). Ось межпозвонкового отверстия (канала) составляет примерно 45° по отношению к сагиттальной и фронтальной плоскостям. Поэтому на боковой спондилограмме на межпозвонковое отверстие проекционно наслаиваются суставные отростки, на прямой - тела позвонков. На спондилограмме в косой проекции хорошо

9

видны унко-вертебральные «остеофиты» и деформация заднелатеральной стенки межпозвонкового отверстия костными разрастаниями суставных отростков, которые сдавливают корешок над одноименным позвонком. Например, корешок С7 сдавливается костными разрастаниями (как и «мягкой грыжей») в межпозвонковом отверстии С6-7 [2++].

У таких больных отмечаются характерные признаки корешковой компрессии с локализацией боли в виде полосы вдоль всей руки, совпадением локализации боли с чувствительными расстройствами в дерматоме сдавленного корешка и с двигательным дефицитом, характерным для дисфункции данного корешка.

В связи с нарушением фиксационной способности шейного диска динамический разгибательный подвывих позвонка по Ковачу (1956) часто сопровождается травматизацией верхушкой верхнего суставного отростка нижележащего позвонка позвоночной артерии, фиксированной в отверстии реберно-поперечного отростка вышележащего позвонка. Компрессия артерии при разгибании шеи легче возникает при наличии «остеофитов» суставных отростков. При наличии больших костных разрастаний суставных отростков позвоночная артерия и (или) корешок спинномозгового нерва могут сдавливаться стойко даже в среднем положении шеи [2++].

Консервативное лечение дорсопатий включает медикаментозную терапию и различные методы немедикаментозного воздействия. Для лечения дорсопатий с рефлекторным болевым синдромом используются препараты следующих препараты, действие которых направлено на купирование острого болевого синдрома (терапия при обострении), такие как: ненаркотические анальгетики, включая нестероидные и другие противовоспалительные средства (диклофенак, мелоксикам, нимесулид, лорноксикам, флупртин); препараты из группы противоэпилептических средств, применяющиеся в данной ситуации для купирования нейропатической боли (габапентин, прегабалин, карбамазепин); миорелаксанты, в том числе миорелаксанты центрального действия (толперизон, тизанидин); антидепрессанты (амитриптилин, сертралин, пароксетин, флуоксетин и др.); препараты, обладающие симптом-модифицирующим действием и структурно-модифицирующим эффектом (витамины группы В); корректоры метаболизма костной и хрящевой ткани (хондроитин, глюкозамин); местные анестетики (новокаин, лидокаин и др.).

Для лечения дорсопатий с корешковым болевым синдромом и с симптомами неврологического дефицита спектр препаратов расширяется, используются: опиоидные ненаркотические анальгетики (трамадол, залдиар); антигипоксанты и антиоксиданты (этилметилгидроксипиридина сукцинат, актовегин); метаболические средства (цитофлавин); М-, Н-холиномиметики, в т.ч. антихолинэстеразные средства (ипидакрин); ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции (пентоксифиллин, эуфиллин, винпоцетин); диуретики (маннитол, фуросемид); глюкокортикоиды (дексаметазон, дипроспан, кеналог).

10

К немедикаментозным методам воздействия относятся:

- кинезиотерапия (активизация пациентов в острый период и, конечно, обучение движению в повседневной жизни и дополнительным физическим упражнениям в период регрессирования обострения и в период ремиссии);

- рефлексотерапия носит собирательный характер и включает в себя большое количество различных лечебных приемов и методов воздействия на рефлексогенные зоны и акупунктурные точки. Метод способствует устранению мышечного спазма, улучшению микроциркуляции тканей;

- физиотерапевтические методы лечения применяются на всех стадиях заболевания, в том числе и в период обострения, но не в самую острую фазу. Физиотерапевтическими методами можно снять болевой синдром, добиться расслабления напряженных мышц и заставить работать атрофированные, уменьшить воспалительные явления, отеки и улучшить микроциркуляцию в пораженной области.

Мануальная терапия направлена на устранение функциональной блокады двигательного сегмента, возникшей в результате неадекватного статического (например, неправильная рабочая поза) или динамического (резкое движение при выполнении физического упражнения, поднятии тяжести и т.д.) воздействия на позвоночник.

Массаж имеет самостоятельное значение и является методом патогенетической терапии при нейродистрофических мышеных, связочно-сустаных, костных, вегетативно-сосудистых синдромах, так как нормализует трофику тканей за счет улучшения микроциркуляции, лимфообращения, обмена веществ. Стимуляция механорецепторов при глубоком массаже рефлекторно блокирует болевые импульсы с периферии на уровне спинного мозга. Механическое воздействие на очаг дистрофии в мышцах, сухожилиях, связках, фасциях разрывает фиброзные сращения, а улучшение перфузии тканей способствует удалению из них продуктов распада).

Пациенты с вертеброгенной патологией подвержены функциональным расстройствам нервной системы, они нуждаются в коррекции их психического состояния, так как им приходится испытывать и противостоять хронической изнуряющей боли. Боль имеет тенденцию цефализироваться, трансформироваться в болезненное переживание, а затем и в болезненное поведение, когда все действия, реакции человека подчинены боли и зависят от нее.

Наиболее перспективным методами консервативного лечения являются сочетание патогенетически обусловленной терапии хондропротективными препаратами в течение длительного времени в сочетании с комплексными немедикаментозными методиками лечения. При этом для обеспечения приверженности терапии и поддержания должного уровня физической активности необходимо проведение специальных образовательных программ для пациентов с дорсопатиями.

11