ФИО родителя или законного представителя
Приложение 2
СОГЛАСИЕ
на использование и обработку персональных данных
Я, _____________________________________________________________________________________________________________,
ФИО родителя или законного представителя
паспорт _________ ________________, выдан ___________________________________________ ____________________________
серия номер когда, кем
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
(в случае опекунства / попечительства указать реквизиты документа, на основании которого осуществляется опека или попечительство)
адрес проживания
являющийся родителем (законным представителем) ребенка ___________________________________________________________
фамилия, имя, отчество ребенка
______________________________________________________________________________________________________________
паспорт (свидетельство о рождении) _______ _____________, выдан ___________________________________________
серия номер когда, кем
_______________________________________________________________________________________________________________
адрес проживания
на основании Семейного кодекса РФ и Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», даю согласие на обработку своих персональных данных и персональных данных ребенка (далее Ребенок) Государственному автономному учреждению дополнительного образования Кемеровской области «Региональный центр выявления, поддержки и развития способностей и талантов у детей и молодежи «Сириус. Кузбасс» (далее ГАУДО КО РЦВПРС и ТДМ «Сириус. Кузбасс»), расположенному по адресу: Кемеровский район, с. Елыкаево, ул. Игарская, д. 1-а.
Перечень своих персональных данных, на обработку которых даю согласие: фамилия, имя, отчество, серия и номер паспорта, сведения о выдаче паспорта, включая дату выдачи и код подразделения, место регистрации и место фактического проживания, номер домашнего и мобильного телефона, дополнительные данные, которые я сообщил(а) в заявлении, договоре, других заполняемых мною документах.
Перечень персональных данных Ребенка, на обработку которых даю согласие: фамилия, имя, отчество, школа, класс, домашний адрес, дата регистрации по месту проживания, дата рождения, место рождения, серия и номер паспорта (свидетельства о рождении), сведения о выдаче паспорта (свидетельства о рождении), включая дату выдачи и код подразделения, телефон, адрес электронной почты, результаты участия Ребенка в различных олимпиадах, смотрах, конкурсах, соревнованиях и т.п., сведения о размере одежды, сведения о состоянии здоровья, дополнительные данные, которые я сообщил (а) в заявлении, договоре, других заполняемых мною документах.
Вышеуказанные персональные данные представлены с целью: использования ГАУДО КО РЦВПРС и ТДМ «Сириус. Кузбасс» для формирования образовательным учреждением единого банка данных контингента детей в целях осуществления образовательной деятельности, индивидуального учета результатов усвоения детьми образовательных программ, хранения в архивах сведений об этих результатах; фото и видео съемки моего ребенка во время участия в образовательных программах и проектах, реализуемых в ГАУДО КО РЦВПРС и ТДМ «Сириус. Кузбасс»; использования фото, видео и информационных материалов для коммерческих, рекламных и промо целей, связанных с деятельностью ГАУДО КО РЦВПРС и ТДМ «Сириус. Кузбасс»; использования при наполнении официальных информационных ресурсов ГАУДО КО РЦВПРС и ТДМ «Сириус. Кузбасс» в сети интернет и печатных СМИ.
Я даю разрешение на безвозмездное использование фото- и видеоматериалов, а также других информационных материалов с участием моего ребенка во внутренних и внешних коммуникациях, фотографии и изображение могут быть скопированы, представлены и сделаны достоянием общественности или адаптированы для использования любыми СМИ и любым способом, в частности в рекламных буклетах и во всех средствах массовой информации, ТВ, кинофильмах, видео, в Интернете, листовках, почтовых рассылках, каталогах, постерах, промо статьях, рекламной кампании, и т.д. при условии, что произведенные фотографии и видео не нанесут вред достоинству и репутации моего ребенка.
С вышеуказанными персональными данными могут быть совершены следующие действия: сбор, систематизация, накопление, автоматизированная обработка, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передача вышеуказанных данных по запросу вышестоящей организации, по письменному запросу уполномоченных организаций, обезличивание и уничтожение персональных данных.
Я согласен (-сна), что обработка персональных данных может осуществляться как с использованием автоматизированных средств, так и без таковых.
Данное согласие действует на срок хранения документов в соответствии с архивным законодательством.
Я оставляю за собой право отозвать настоящее согласие, письменно уведомив об этом ГАУДО КО РЦВПРС и ТДМ «Сириус. Кузбасс». В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия ГАУДО КО РЦВПРС и ТДМ «Сириус. Кузбасс» обязан прекратить обработку или обеспечить прекращение обработки персональных данных и уничтожить или обеспечить уничтожение персональных данных в срок, не превышающий 30 дней с даты поступления указанного отзыва.
«____» _____________ 20____ г. ________________ / _______________________________
Подпись Фамилия, инициалы