Симптомы сердечной астмы

Дата: 2025-05-21; Просмотры: 1

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

Продолжительность приступа сердечной астмы во время которого симптомы наиболее выражены может быть от нескольких минут до нескольких часов, частота и особенности проявления приступов зависят от специфики основного заболевания. При митральном стенозе приступы сердечной астмы наблюдаются редко, так как застою в капиллярах и венозном русле малого круга кровообращения препятствует рефлекторное сужение легочных артериол (рефлекс Китаева).

Основные симптомы сердечной астмы у взрослых:

1. Одышка. Затруднения на вдохе, продолжительный выдох. Просвет бронхиол сужен. Это не позволяет набрать в легкие необходимое количество воздуха. Больной дышит ртом и с трудом говорит. Человек вынужден принять сидячее положение, так как лежа одышка усиливается (ортопноэ).
2. Мучительный удушливый кашель – это рефлекторная реакция организма на отек слизистой оболочки бронхов. На начальном этапе кашель сухой. Затем отделяется небольшое количество прозрачной мокроты, что не приносит облегчения. Позже количество мокроты может увеличиться. Она становится пенистой и приобретает бледно-розовый оттенок из-за примеси крови. Возможно выделение пены изо рта и носа.
3. Бледность кожи связана со спазмом поверхностных сосудов.
4. Синеватый (цианотичный) оттенок кожи вокруг губ и на фалангах пальцев появляется в результате дефицита кислорода и высокой концентрации в крови восстановленного гемоглобина.
5. Возбуждение, страх смерти – признаки кислородного голодания мозга.
6. Обильный холодный пот – его появление связывают с накоплением в крови углекислоты при нарушении газообмена в легких.
7. Набухание шейных вен обусловлено застоем крови в венах верхней части тела при недостаточной работе сердца. Левый желудочек не может «протолкнуть» кровь в легочную артерию и добавочный объем крови переполняет вены грудной клетки и шеи.

Обычно приступы сердечной астмы возникают ночью, заставляя больного внезапно проснуться от ощущения острой нехватки воздуха и нарастания одышки, переходящей в удушье и сопровождающейся надсадным сухим кашлем (позднее — с небольшим отделением прозрачной мокроты). Во время приступа сердечной астмы больному трудно лежать, он принимает вынужденное вертикальное положение: встает или садится в постели, опустив вниз ноги (ортопноэ); дышит обычно через рот, с трудом говорит.

Состояние больного сердечной астмой возбужденное, беспокойное, сопровождается чувством панического страха смерти. При осмотре наблюдается цианоз в области носогубного треугольника и ногтевых фаланг, тахикардия, повышение диастолического АД. При аускультации могут отмечаться сухие или скудные мелкопузырчатые хрипы, преимущественно в нижних участках легких.

При длительном и тяжелом приступе сердечной астмы появляется «серый» цианоз, холодный пот, набухание шейных вен; пульс становится нитевидным, падает давление, больной ощущает резкий упадок сил. Трансформация сердечной астмы в альвеолярный отек легких может происходить внезапно или в процессе нарастания тяжести заболевания, о чем свидетельствует появление обильной пенистой, с примесью крови мокроты, влажных мелко- и среднепузырчатых хрипов над всей поверхностью легких, тяжелого ортопноэ.

Ле­во­же­лу­доч­ко­вая сер­деч­ная не­дос­та­точ­ность

При­чи­ны ле­во­же­лу­доч­ко­вой сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти.

За­бо­ле­ва­ния, при ко­то­рых от­ме­ча­ет­ся сис­то­ли­че­ская пе­ре­груз­ка ле­во­го же­лу­доч­ка:

– ар­те­ри­аль­ная ги­пер­то­ния;

– сте­ноз устья аор­ты;

– ко­арк­та­ция аор­ты.

За­бо­ле­ва­ния, при ко­то­рых име­ют ме­сто уве­ли­че­ние диа­сто­ли­че­ско­го на­пол­не­ния и сис­то­ли­че­ская пе­ре­груз­ка ле­во­го же­лу­доч­ка:

– не­дос­та­точ­ность мит­раль­но­го кла­па­на;

– не­дос­та­точ­ность аор­таль­но­го кла­па­на.

За­бо­ле­ва­ния, при ко­то­рых на­блю­да­ет­ся по­ра­же­ние мио­кар­да ле­во­го же­лу­доч­ка:

– ин­фаркт мио­кар­да;

– кар­диоск­ле­роз;

– мио­кар­дит;

– кар­дио­мио­па­тия;

– мио­кар­дио­ди­ст­ро­фия.

Мит­раль­ный сте­ноз, при ко­то­ром про­ис­хо­дит умень­ше­ние диа­сто­ли­че­ско­го на­пол­не­ния ле­во­го же­лу­доч­ка и пе­ре­груз­ка ле­во­го пред­сер­дия (раз­ви­ва­ет­ся ле­во­пред­серд­ная сер­деч­ная не­дос­та­точ­ность).

Ос­нов­ные па­то­фи­зио­ло­ги­че­ские сдви­ги, про­ис­хо­дя­щие в сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­ме и ор­га­нах ды­ха­ния при ле­во­же­лу­доч­ко­вой сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти:

– ос­лаб­ле­ние ра­бо­ты ле­во­го же­лу­доч­ка (при мит­раль­ном сте­но­зе – ле­во­го пред­сер­дия);

– умень­ше­ние удар­но­го объ­е­ма ле­во­го же­лу­доч­ка;

– реф­лек­тор­ное уча­ще­ние ра­бо­ты серд­ца;

– за­мед­ле­ние то­ка кро­ви и по­вы­ше­ние дав­ле­ния в ма­лом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния;

– про­по­те­ва­ние жид­кой час­ти кро­ви в ткань лег­ко­го, про­пи­ты­ва­ние ею сте­нок аль­ве­ол (ин­тер­сти­ци­аль­ный отек), а за­тем по­яв­ле­ние ее в про­све­те аль­ве­ол (аль­ве­о­ляр­ный отек);

– на­ру­ше­ние вен­ти­ля­ции, умень­ше­ние жиз­нен­ной ем­ко­сти лег­ких;

– на­ру­ше­ние диф­фу­зии га­зов че­рез аль­ве­о­ло-ка­пил­ляр­ную мем­бра­ну;

– воз­бу­ж­де­ние ды­ха­тель­но­го цен­тра.

Ост­рая ле­во­же­лу­доч­ко­вая сер­деч­ная не­дос­та­точ­ность.

Ост­рая ле­во­же­лу­доч­ко­вая сер­деч­ная не­дос­та­точ­ность ха­рак­те­ри­зу­ет­ся от­но­си­тель­но бы­ст­рым, не­ред­ко вне­зап­ным раз­ви­ти­ем па­то­ло­ги­че­ских из­ме­не­ний, пред­став­ляю­щих не­по­сред­ст­вен­ную уг­ро­зу для жиз­ни боль­но­го. Она мо­жет раз­вить­ся при за­бо­ле­ва­ни­ях, со­про­во­ж­даю­щих­ся на­груз­кой на ле­вый же­лу­до­чек, ино­гда на фо­не уже су­ще­ст­вую­щей хро­ни­че­ской ле­во­же­лу­доч­ко­вой не­дос­та­точ­но­сти. Ост­рая ле­во­же­лу­доч­ко­вая не­дос­та­точ­ность про­яв­ля­ет­ся сер­деч­ной ас­т­мой и оте­ком лег­ких.

Про­ве­ди­те рас­спрос боль­но­го, вы­яс­ни­те жа­ло­бы.

Сер­деч­ная ас­т­ма. Для сер­деч­ной ас­т­мы ха­рак­тер­но раз­ви­тие уду­шья (па­ро­ксиз­маль­ной одыш­ки) сме­шан­но­го ха­рак­те­ра, воз­ни­каю­ще­го ча­ще но­чью и со­про­во­ж­даю­ще­го­ся ощу­ще­ни­ем стес­не­ния за гру­ди­ной, чув­ст­вом стра­ха смер­ти, серд­це­бие­ни­ем, ино­гда су­хим каш­лем. Раз­ви­тию при­сту­па спо­соб­ст­ву­ет фи­зи­че­ское или нерв­но-пси­хи­че­ское на­пря­же­ние. Со­стоя­ние об­лег­ча­ет­ся при пе­ре­хо­де из го­ри­зон­таль­но­го по­ло­же­ния в по­ло­же­ние си­дя с опу­щен­ны­ми вниз но­га­ми (ор­топ­ноэ). Раз­ви­тие уду­шья обу­слов­ле­но за­сто­ем кро­ви в ма­лом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния.

Отек лег­ких. В тя­же­лых слу­ча­ях ост­рая ле­во­же­лу­доч­ко­вая не­дос­та­точ­ность, на­чав­шись как сер­деч­ная ас­т­ма, за­тем бы­ст­ро про­грес­си­ру­ет и пе­ре­хо­дит в отек лег­ких. Для по­след­не­го ха­рак­тер­но рез­ко вы­ра­жен­ное уду­шье, со­про­во­ж­даю­щее­ся ощу­ще­ни­ем стес­не­ния за гру­ди­ной и чув­ст­вом стра­ха смер­ти, а так­же ка­шель с вы­де­ле­ни­ем боль­шо­го ко­ли­че­ст­ва жид­кой, пе­ни­стой, ро­зо­вой (из-за при­ме­си кро­ви) мок­ро­ты.

Про­ве­ди­те об­щий ос­мотр боль­но­го.

При сер­деч­ной ас­т­ме и оте­ке лег­ких вы­яв­ля­ют­ся сле­дую­щие ха­рак­тер­ные при­зна­ки:

– вы­ну­ж­ден­ное по­ло­же­ние (ор­топ­ноэ);

– стра­даль­че­ское, ис­пу­ган­ное вы­ра­же­ние ли­ца, ши­ро­кие зрач­ки;

– влаж­ные, блед­ные кож­ные по­кро­вы, ак­ро­циа­ноз.

Для оте­ка лег­ко­го так­же ха­рак­тер­но:

– кло­ко­чу­щее ды­ха­ние, слыш­ные на рас­стоя­нии влаж­ные хри­пы (сим­птом «ки­пя­ще­го са­мо­ва­ра»);

– ро­зо­вые пе­ни­стые вы­де­ле­ния изо рта и но­са.

Про­ве­ди­те ис­сле­до­ва­ние ор­га­нов ды­ха­ния.

При сер­деч­ной ас­т­ме вы­яв­ля­ют:

– час­тое, по­верх­но­ст­ное ды­ха­ние;

– сни­же­ние ды­ха­тель­ной экс­кур­сии груд­ной клет­ки и ог­ра­ни­че­ние под­виж­но­сти ле­гоч­но­го края (за­стой­ные лег­кие ста­но­вят­ся ри­гид­ны­ми);

– ос­лаб­лен­ное ве­зи­ку­ляр­ное ды­ха­ние из-за отеч­но­го на­бу­ха­ния аль­ве­о­ляр­ных сте­нок и умень­ше­ния ам­пли­ту­ды их ко­ле­ба­ния во вре­мя вдо­ха; при за­тя­нув­шем­ся при­сту­пе сер­деч­ной ас­т­мы из-за раз­ви­тия за­стой­но­го брон­хи­та воз­мож­но по­яв­ле­ние же­ст­ко­го ды­ха­ния;

– влаж­ные мел­ко­пу­зыр­ча­тые не­звон­кие хри­пы, пре­иму­ще­ст­вен­но в ниж­них от­де­лах лег­ких; при за­тя­нув­шем­ся при­сту­пе сер­деч­ной ас­т­мы из-за при­сое­ди­нив­ше­го­ся за­стой­но­го брон­хи­та воз­мож­но по­яв­ле­ние су­хих сви­стя­щих хри­пов на фо­не экс­пи­ра­тор­ной одыш­ки.

При оте­ке лег­ко­го вы­яв­ля­ют:

– час­тое, по­верх­но­ст­ное ды­ха­ние;

– сни­же­ние ды­ха­тель­ной экс­кур­сии груд­ной клет­ки и ог­ра­ни­че­ние под­виж­но­сти ле­гоч­но­го края;

– ос­лаб­лен­ное ве­зи­ку­ляр­ное ды­ха­ние;

– влаж­ные раз­но­ка­ли­бер­ные хри­пы.

Про­ве­ди­те ис­сле­до­ва­ние сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­мы.

При сер­деч­ной ас­т­ме и оте­ке лег­ких вы­яв­ля­ют:

– сме­ще­ние ле­вой гра­ни­цы от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца кна­ру­жи, свя­зан­ное с ди­ла­та­ци­ей ле­во­го же­лу­доч­ка;

– рас­ши­ре­ние по­пе­реч­ни­ка серд­ца за счет ле­во­го ком­по­нен­та;

– ос­лаб­ле­ние I то­на на вер­хуш­ке (из-за сла­бо­сти ле­во­го же­лу­доч­ка стра­да­ет мы­шеч­ный ком­по­нент I то­на);

– ритм га­ло­па на вер­хуш­ке, по­яв­ле­ние ко­то­ро­го свя­за­но с тя­же­лым по­ра­же­ни­ем мио­кар­да ле­во­го же­лу­доч­ка и сни­же­ни­ем его то­ну­са;

– сис­то­ли­че­ский шум на вер­хуш­ке, воз­ни­каю­щий в свя­зи с раз­ви­ти­ем от­но­си­тель­ной не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на;

– ак­цент II то­на над ле­гоч­ной ар­те­ри­ей из-за по­вы­ше­ния дав­ле­ния в ма­лом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния;

– час­тый, арит­мич­ный, сла­бо­го на­пол­не­ния, ма­лый пульс при оте­ке лег­ко­го ни­те­вид­ный;

– по­ни­жен­ное ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние, осо­бен­но у боль­ных с оте­ком лег­ких.

Пра­во­же­лу­доч­ко­вая сер­деч­ная не­дос­та­точ­ность

При­чи­ны пра­во­же­лу­доч­ко­вой сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти.

За­бо­ле­ва­ния, при ко­то­рых име­ет ме­сто сис­то­ли­че­ская пе­ре­груз­ка пра­во­го же­лу­доч­ка:

– за­бо­ле­ва­ния, при ко­то­рых на­блю­да­ет­ся по­вы­ше­ние дав­ле­ния в ма­лом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния;

– сте­ноз устья ле­гоч­ной ар­те­рии.

За­бо­ле­ва­ния, при ко­то­рых про­ис­хо­дит уве­ли­че­ние диа­сто­ли­че­ско­го на­пол­не­ния и сис­то­ли­че­ская пе­ре­груз­ка пра­во­го же­лу­доч­ка:

– не­дос­та­точ­ность трех­створ­ча­то­го кла­па­на;

– не­дос­та­точ­ность кла­па­на ле­гоч­ной ар­те­рии.

За­бо­ле­ва­ния, при ко­то­рых про­ис­хо­дит умень­ше­ние диа­сто­ли­че­ско­го на­пол­не­ния пра­во­го же­лу­доч­ка:

– три­кус­пи­даль­ный сте­ноз;

– слип­чи­вый пе­ри­кар­дит;

– экс­су­да­тив­ный пе­ри­кар­дит.

Ос­нов­ные па­то­фи­зио­ло­ги­че­ские сдви­ги, про­ис­хо­дя­щие в сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­ме при пра­во­же­лу­доч­ко­вой сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти:

– ос­лаб­ле­ние ра­бо­ты пра­во­го же­лу­доч­ка из-за его не­дос­та­точ­но­го за­пол­не­ния (при три­кус­пи­даль­ном сте­но­зе);

– умень­ше­ние удар­но­го объ­е­ма пра­во­го же­лу­доч­ка;

– реф­лек­тор­ное уча­ще­ние ра­бо­ты серд­ца (реф­лекс Бейн­брид­жа);

– за­мед­ле­ние то­ка кро­ви и по­вы­ше­ние дав­ле­ния в ве­ноз­ной сис­те­ме боль­шо­го кру­га кро­во­об­ра­ще­ния;

- про­по­те­ва­ние жид­кой час­ти кро­ви за пре­де­лы со­су­дов в тка­ни раз­лич­ных ор­га­нов;

– уве­ли­че­ние ко­ли­че­ст­ва вос­ста­нов­лен­но­го ге­мо­гло­би­на в ве­ноз­ной кро­ви;

– на­ру­ше­ние фильт­ра­ци­он­ной и ре­аб­сорб­ци­он­ной функ­ций по­чек.

Ост­рая пра­во­же­лу­доч­ко­вая сер­деч­ная не­дос­та­точ­ность.

Ост­рая пра­во­же­лу­доч­ко­вая сер­деч­ная не­дос­та­точ­ность (ОПСН) ха­рак­те­ри­зу­ет­ся от­но­си­тель­но бы­ст­рым, не­ред­ко вне­зап­ным раз­ви­ти­ем па­то­ло­ги­че­ских из­ме­не­ний, пред­став­ляю­щих не­по­сред­ст­вен­ную уг­ро­зу для жиз­ни боль­но­го. Она ча­ще все­го воз­ни­ка­ет при тром­бо­эм­бо­лии круп­ной вет­ви ле­гоч­ной ар­те­рии, ино­гда – при об­шир­ном ин­фарк­те мио­кар­да меж­же­лу­доч­ко­вой пе­ре­го­род­ки с анев­риз­мой или раз­ры­вом ее, при там­по­на­де серд­ца.

Про­ве­ди­те рас­спрос боль­но­го.

Для ост­рой пра­во­же­лу­доч­ко­вой сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти ха­рак­тер­ны, в пер­вую оче­редь, сим­пто­мы ос­нов­но­го за­бо­ле­ва­ния, при­вед­ше­го к ее раз­ви­тию. На фо­не этих сим­пто­мов по­яв­ля­ет­ся ост­рая да­вя­щая боль за гру­ди­ной, ино­гда она ир­ра­дии­ру­ет в шею и ру­ки, час­то со­про­во­ж­да­ет­ся стра­хом смер­ти, в боль­шин­ст­ве слу­ча­ев но­сит крат­ко­вре­мен­ный ха­рак­тер. Бо­ли обу­слов­ле­ны функ­цио­наль­ной ко­ро­нар­ной не­дос­та­точ­но­стью. Ха­рак­тер­но по­яв­ле­ние одыш­ки. При­зна­ком ост­рой пра­во­же­лу­доч­ко­вой не­дос­та­точ­но­сти яв­ля­ет­ся так­же боль в об­лас­ти пра­во­го под­ре­бе­рья, обу­слов­лен­ная уве­ли­че­ни­ем пе­че­ни и рас­тя­же­ни­ем глис­со­но­вой кап­су­лы.

Про­ве­ди­те об­щий ос­мотр боль­но­го.

При ост­рой пра­во­же­лу­доч­ко­вой сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти на­блю­да­ют­ся:

– на­бу­ха­ние шей­ных вен, свя­зан­ное с за­сто­ем кро­ви в ве­ноз­ной сис­те­ме боль­шо­го кру­га кро­во­об­ра­ще­ния;

– влаж­ные кож­ные по­кро­вы, хо­лод­ный пот;

– блед­ность ко­жи, циа­ноз;

– оте­ки в свя­зи с за­сто­ем кро­ви в боль­шом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния.

Про­ве­ди­те ис­сле­до­ва­ние сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­мы.

При ОПСН вы­яв­ля­ют:

– сме­ще­ние пра­вой гра­ни­цы от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца кна­ру­жи;

– рас­ши­ре­ние по­пе­реч­ни­ка серд­ца за счет пра­во­го ком­по­нен­та;

– ос­лаб­ле­ние I то­на в 4 точ­ке ау­скуль­та­ции (из-за сла­бо­сти пра­во­го же­лу­доч­ка стра­да­ет мы­шеч­ный ком­по­нент I то­на);

– ритм га­ло­па в 4 точ­ке ау­скуль­та­ции, по­яв­ле­ние ко­то­ро­го свя­за­но с тя­же­лым по­ра­же­ни­ем мио­кар­да пра­во­го же­лу­доч­ка и сни­же­ни­ем его то­ну­са;

– сис­то­ли­че­ский шум в 4 точ­ке ау­скуль­та­ции, уси­ли­ваю­щий­ся на вдо­хе (сим­птом Ри­ве­ро-Кор­вал­ло), воз­ни­каю­щий в свя­зи с раз­ви­ти­ем от­но­си­тель­ной не­дос­та­точ­но­сти три­кус­пи­даль­но­го кла­па­на;

– час­тый, арит­мич­ный, сла­бо­го на­пол­не­ния, ма­лый пульс;

– по­ни­же­ное ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние.

Про­ве­ди­те ис­сле­до­ва­ние ор­га­нов брюш­ной по­лос­ти.

У боль­ных с ОПСН пе­чень уве­ли­че­на, бо­лез­нен­на, край ее мяг­ко­эла­сти­че­ской кон­си­стен­ции, ров­ный. При на­дав­ли­ва­нии на пе­чень про­ис­хо­дит на­бу­ха­ние шей­ных вен из-за по­вы­ше­ния ве­ноз­но­го дав­ле­ния (сим­птом Пле­ша).

Оце­ни­те дан­ные ЭКГ-ис­сле­до­ва­ния.

На ЭКГ об­на­ру­жи­ва­ют сле­дую­щие из­ме­не­ния:

– та­хи­кар­дия, воз­мож­но на­ру­ше­ние рит­ма;

– при­зна­ки пе­ре­груз­ки пра­во­го пред­сер­дия: за­ост­ре­ние и уве­ли­че­ние ам­пли­ту­ды зуб­ца Р в от­ве­де­ни­ях I, II, aVF, V1–2;

– при­зна­ки пе­ре­груз­ки пра­во­го же­лу­доч­ка: от­кло­не­ние элек­три­че­ской оси серд­ца впра­во, уве­ли­че­ние ам­пли­ту­ды зуб­ца R в от­ве­де­ни­ях V1–2, уг­луб­ле­ние зуб­ца S в V5–6, умень­ше­ние ам­пли­ту­ды зуб­ца Т и ин­тер­ва­ла ST в V1–2;

– изменения, характерные для основного заболевания.

Хроническая правожелудочковая сердечная недостаточность.

Хроническая правожелудочковая сердечная недостаточность (ХПСН) развивается постепенно, в течение нескольких месяцев, при хронических заболеваниях, которые протекают с нагрузкой на правый желудочек, и характеризуется венозным застоем в большом круге кровообращения. Чаще всего она присоединяется к левожелудочковой недостаточности вследствие глубоких нарушений легочного кровообращения, повышения давления в легочной артерии и перегрузки правых отделов сердца. Изолированная хроническая правожелудочковая недостаточность может возникнуть при хронических заболеваниях органов дыхания (легочное сердце), при пороках сердца, приводящих к перегрузке правого желудочка (недостаточность трехстворчатого клапана, стеноз и недостаточность клапанов легочной

артерии) или правого предсердия (трикуспидальный стеноз), при констриктивном или выпотном перикардите и др.

Проведите расспрос больного.

Важным признаком хронической правожелудочковой сердечной недостаточности являются отеки. Основной механизм развития сердечных отеков – повышение гидростатического давления в капиллярах и замедление кровотока, что обусловливает транссудацию жидкости в ткани. В происхождении отеков играют роль и другие факторы: нарушение нормальной регуляции водно-электролитного обмена из-за активации системы «альдостерон–антидиуретический гормон», что приводит к задержке воды и натрия; расстройство функции печени, сопровождающееся нарушением синтеза альбумина, из-за чего снижается онкотическое давление. Сердечные отеки вначале могут быть скрытыми. Задержка жидкости (иногда до 5 литров) не сразу проявляется видимыми отеками, а выражается в быстром увеличении массы тела и уменьшении выделения мочи. Видимые отеки обычно появляются вначале на стопах и голенях (к концу дня), а по мере нарастания сердечной недостаточности становятся все более стойкими, значительными, распространяются на бедра, поясницу, брюшную стенку. Сердечный отек склонен к смещению вниз, поэтому у больных, которые сидят или ходят, больше отекают ноги, у лежащих на спине – область крестца, у лежащих преимущественно на правом боку – правая сторона.

При тяжелой недостаточности происходит скопление жидкости и в серозных полостях. Гидроторакс (скопление жидкости в плевральной полости) может быть правосторонним или двухсторонним. Гидроперикард (скопление жидкости в полости перикарда) редко бывает значительным. Асцит (скопление жидкости в брюшной полости) наблюдается обычно при длительном существовании правожелудочковой недостаточности и венозном застое в печени.

Сердцебиение при правожелудочковой сердечной недостаточности возникает рефлекторно, вследствие повышения давления в устье полых вен (рефлекс Бейнбриджа).

Больные жалуются также на тяжесть, реже – на боли в правом подреберье (из-за венозного застоя в печени происходит ее увеличение и растяжение глиссоновой капсулы), увеличение живота из-за асцита.

Быстрая утомляемость, снижение физической и умственной работоспособности, повышенная раздражительность, расстройство сна, депрессивное состояние обусловлены низким сердечным выбросом, уменьшением кровоснабжения головного мозга, нарушением функции центральной нервной системы.

Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, иногда рвота, потеря аппетита, метеоризм, склонность к запорам и др.) связаны с развитием застойного гастрита, а также с нарушением функции печени.

Олигурия (уменьшение суточного количества мочи), никтурия (преобладание ночного диуреза над дневным) развиваются из-за венозного застоя в почках.

Проведите общий осмотр больного.

При ХПСН наблюдаются:

– акроцианоз, иногда желтушный оттенок кожи, что связано с нарушением функции печени из-за венозного застоя;

– отеки подкожной клетчатки сердечного происхождения, которые следует дифференцировать от почечных отеков;

– набухание шейных вен, связанное с застоем крови в венозной системе большого круга кровообращения;

– сердечная кахексия (выраженное истощение), развивающаяся при тяжелой прогрессирующей хронической сердечной недостаточности на поздней стадии; обусловлена диспептическими расстройствами и обменными нарушениями (нарушение всасывания в связи с развитием застойного гастрита, нарушение функции печени), которые приводят к потере массы тела;

– трофические язвы голеней (в поздней стадии тяжелой сердечной недостаточности).

Проведите исследование сердечно-сосудистой системы.

Признаки ХПСН, выявляемые при исследовании сердечно-сосудистой системы:

– смещение правой границы относительной тупости сердца кнаружи;

– расширение поперечника сердца за счет правого компонента;

– ослабление I тона в 4 точке аускультации;

– ритм галопа в 4 точке аускультации;

– систолический шум в 4 точке аускультации, усиливающийся на вдохе (симптом Риверо-Корвалло);

– пульс частый, аритмичный, слабого наполнения, малый;

– систолическое артериальное давление понижено, диастолическое – в норме или повышено, пульсовое – понижено;

– венозное давление повышено.

Проведите исследование органов брюшной полости.

Признаки ХПСН, выявляемые при исследовании органов брюшной полости:

– наличие свободной жидкости в брюшной полости;

– печень увеличена, болезненна, край ее мягкоэластической консистенции, ровный. При надавливании на печень происходит набухание шейных вен из-за повышения венозного давления (симптом Плеша). Длительная и тяжелая правожелудочковая сердечная недостаточность приводит к развитию фиброза печени (кардиального цирроза). При этом край ее становится плотным, острым, а размеры более постоянными.

Оцените данные ЭКГ-исследования.

При ЭКГ регистрируются:

– тахикардия, иногда нарушение ритма;

– признаки гипертрофии правого предсердия: заострение и увеличение амплитуды зубца Р в отведениях I, II, aVF, V1–2;

– признаки гипертрофии правого желудочка: отклонение электрической оси сердца вправо, увеличение амплитуды зубца R в отведениях V1–2, углубление зубца S в V5–6, уменьшение амплитуды зубца Т и интервала ST в V1–2;

– изменения, характерные для основного заболевания.

Оцените данные ЭхоКГ.

При проведении ЭхоКГ отмечаются:

– дилатация полостей правого желудочка и правого предсердия;

– уменьшение ударного объема правого желудочка;

– ЭхоКГ-признаки основного заболевания.

Классификация хронической сердечной недостаточности по в.Х.Василенко и н.Д. Стражеско

Функ­цио­наль­ная клас­си­фи­ка­ция хро­ни­че­ской сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти

В по­след­ние го­ды в Рос­сии все ши­ре ис­поль­зу­ет­ся функ­цио­наль­ная клас­си­фи­ка­ция хро­ни­че­ской сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти Нью-Йорк­ской ас­со­циа­ции серд­ца. В ос­но­ве дан­ной клас­си­фи­ка­ции ле­жит прин­цип оцен­ки фи­зи­че­ских (функ­цио­наль­ных) воз­мож­но­стей па­ци­ен­та, ко­то­рые мо­гут быть вы­яв­ле­ны вра­чом при це­ле­на­прав­лен­ном, тща­тель­ном сбо­ре анам­не­за, без при­ме­не­ния слож­ной ди­аг­но­сти­че­ской тех­ни­ки. В рам­ках этой клас­си­фи­ка­ции вы­де­ля­ют че­ты­ре функ­цио­наль­ных клас­са

Тест с 6-минутной ходьбой

Тест с 6 минутной ходьбой – один из методов диагностики сердечной недостаточности, но он используется больше не с целью ее подтверждения, а для определения функционального класса.