Ситуационные задачи (блок вопросов № 3)
1. В поликлинику к участковому врачу обратился мужчина 65 лет с жалобами на боль в груди при дыхании, ощущение нехватки воздуха; повышение температуры в течении 5-ти дней, кашель с мокротой. Общую слабость. Собрав анамнез, осмотрев пациента и проведя физикальное обследование (перкуссия, аускультация), врач заподозрил у пациента заболевание легких больному и направил его на рентгенографию. Выявлено, что корень левого лёгкого резко расширен с усилением рентгеновской тени. Какие анатомические образования могли вызвать увеличение и усиление тени корня лёгкого?
Левый главный бронх, левые лёгочные артерия и вены, бронхо-лёгочные лимфоузлы.
2. В онкологический диспансер поступил мужчина 65 лет, у которого при профилактическом осмотре заподозрили патологию почек. При УЗИ в заднем сегменте левой почки выявлено образование размером 1х2 см, нечетко отделенное от окружающих тканей органа. Самым точным методом диагностики рака почки является пункционная биопсия под контролем УЗИ, позволяющая взять фрагмент опухолевой ткани для гистологического анализа. Поэтому пациенту назначили пункцию заднего сегмента почки. Через какие анатомические образования проходит пункционная игла при такой врачебной манипуляции?
Кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, собственная фасция, квадратной мышцы поясницы, поясничная фасция, задний листок почечной фасции, жировая капсула почки фиброзная капсула почки.
3. В приемное отделение районной больницы с места автоаварии поступил мужчина 42 лет с жалобами на боли в области таза, усилении болей при попытках движения нижними конечностями. Пациету сделана рентгенография таза, на которой установлены переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца в переднем отделе. Над лобком пальпаторно и перкуторно определяются переполненный мочевой пузырь, припухлость и укорочение перкуторного звука. Попытка катетеризации мочевого пузыря эластичным зондом (катетером) не удалась, ввиду подозрения на сдавление мочеиспускательного канала отломками лобковых костей. Для предупреждения разрыва переполненного мочевого пузыря решено произвести его пункцию. Где можно произвести пункцию мочевого пузыря? Через какие анатомические образования пройдет пункционная игла?
Пункцию выполняют на 1 см выше лобкового симфиза. Игла пройдет через кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, предпузырную клетчатку, стенку мочевого пузыря (tunica Adventitia, muscularis, mucosa). Брюшина не будет затронута, т.к. наполненный мочевой пузырь отодвигает ее вверх.
4. В отделение гнойной хирургии поступил мужчина 37 лет с гнойно-воспалительным процессом в области жирового тела щеки (corpus Adiposum buccae). У пациента выявлена болезненность в височной области. Вспомнив, что клетчаточное пространство щеки (жировое тело) имеет отростки, лечащий врач предположил распространения процесса из области щеки в височную область. Сформулируйте анатомическое обоснование такому предположению врача.
Верхняя часть жирового тела щеки (височный отросток) проникает под скуловую дугу и далее в височную область. Здесь она залегает в глубокой части височной ямки между скуловым отростком лобной кости и задней поверхностью лобного отростка скуловой кости, а снаружи и сзади её покрывает височная мышца. Такой топографией жирового тела щеки и объясняется предполагаемая врачом возможность.
5. Мужчина 46 лет, отдыхавший в среднеазиатской стране, возвратился в родной белорусский агрогородок с признаками сильной интоксикации, лихорадки. По месту отдыха и по дороге за медицинской помощью не обращался. При поступлении в районную больницу он был госпитализирован в инфекционное отделение. При обследовании пациенту был диагностирован брюшной тиф. Несмотря на интенсивное лечение у пациента развилась картина острого перитонита (воспаления брюшины), с болезненностью и перитонеальными симптомами в правой половине живота. Врачи заподозрили перфорацию (сквозное разрушение) стенки тонкой кишки (тяжелого осложнения брюшного тифа). Принято решение выполнить оперативное вмешательство и ушить перфоративное отверстие. Во время операции обнаружена перфорация подвздошной кишки на расстоянии 50-60 см от ее впадения в слепую кишку. Участок кишки с перфорацией - в правом брыжеечном синусе. В каких отделах полости брюшины следует искать признаки распространения перитонита при такой локализации его источника?
При расположении участка перфорации стенки кишечника в пределах правого брыжеечного синуса, возможна локализация очага перитонита только в пределах этого синуса. Но ввиду тяжести заболевания следует произвести ревизию (осмотр) всех отделов тонкой кишки, начиная от двеннадцатиперстно-тощекишечного изгиба, а также прямокишечно-пузырного углубления полости таза.
6. На прием к хирургу районной поликлиники, приступившему к работе после стажировки (интернатуры) обратился мужчина 64 лет с жалобами на затрудненное мочеиспускание в течение последнего года. Т.к. уролога в районе нет и перенаправить пациента нет возможности, врач-хирург сам должен провести первичное обследование. Он предположил у пациента заболевание простаты. Одним из методов обследования простаты является пальцевое исследование органа, для оценки его величины, формы и консистенции. Через какой полый орган можно выполнить пальцевое исследование простаты?
Пальпация простаты выполняется при ректальном исследовании, введением пальца в анальный канал.
7. В хирургическое отделение районной больницы с заброшенной стройплощадки поступил мальчик 10 лет, который после неудачного прыжка с высоты получил повреждение промежности. Дежурный хирург при осмотре выявил у пациента рваную рану кпереди от центра промежности, переходящую на корень мошонки, глубиной более 2 см. При ревизии раны он обнаружил разрыв луковично-губчатой мышцы) и повреждение поверхностной поперечной мышцы промежности. Хирург произвел первичную хирургическую обработку раны и ушил ее послойно. Дайте анатомическое обоснование возможных проявлений этой травмы в будущей (взрослой) жизни мальчика?
Повреждение луковично-губчатой мышц (m.bulbospongiosus) может привести в будущем к нарушениям эрекции и эякуляции, потому, что парные (правая и левая) луковично-губчатые мышцы у мужчин начинаются от шва на нижней поверхности луковицы полового члена, охватывают ее и соединяются друг с другом, прикрепляясь к белочной оболочке губчатого тела полового члена и поверхностной фасции на тыльной поверхности полового члена. Сокращение мышц приводит к сдавливанию луковицы, пещеристых тел, дорсальной вены полового члена, бульбоуретральных желез с выдавливанием их секрета.
8. В поликлинику к участковому врачу обратился мужчина 25 лет с жалобами на появление припухлости впереди правого уха. При обследовании врач обнаружил припухлость в правой околоушно-жевательной области, которая распространилась от скуловой дуги кзади и книзу, почти безболезненная при пальпации. Симптомы местного воспаления врач не выявил. Участковый врач предположил, что у пациента имеется обтурация (механическое закупорка) протока околоушной железы. Где находится наиболее вероятное место обтурации протока? В связи с этим, к врачу какой специальности следует направить пациента?
В преддверии рта, где проток открывается отверстием на уровне верхнего второго большого коренного зуба. Направить пациента следует к стоматологу.
9. В приемное отделение районной больницы поступил мужчина 46 лет с жалобами на повышение температуры до 39,6°, сопровождающееся ознобом, острую колющую боль в правом боку, усиливающуюся при вдохе, одышку, общую слабость, головную боль, потливость. Пациенту проведен комплекс обследований. Объективно, при перкуссии (выстукивании) грудной клетки справа звук тупой, на рентгенограмме – тень в правой половине грудной полости, правое легкое сдавлено, органы средостения (сердце) смещены влево. Врачи заподозрили у пациента экссудативный плеврит (заболевание плевры с жидкостью в ней). Решено сделать пункцию плевральной полости справа.
а) В каком плевральном синусе в первую очередь будет накапливаться экссудат (жидкость)?
Б) Где (в каком межреберье по какой линии) лучше сделать пункцию этого синуса и почему?
а) Экссудат чаще всего скапливается в реберно-диафрагмальном синусе, потому-что он расположен ниже других при вертикальном положении тела.
Б) Пункцию реберно-диафрагмального синуса обычно выполняют по задней подмышечной линии в 7-м, реже в 8-м межреберье, несмотря на то, что нижняя граница легких по этой линии в норме находится ниже, по нижнему краю 9-го ребра. Все потому, что во время прокола грудной стенки пациент рефлекторно совершит выдох, диафрагма прижмется к грудной стенке и при пункции в 9-м межреберье игла пройдет дальше плевральной полости, через диафрагму в брюшную полость.
10. В приемное отделение городской больницы бригада скорой помощи доставила мужчину 70 лет, у которого во время ужина при глотании фрагмент съемного зубного протеза попал в дыхательные пути. Пациент жалуется на боли в правой половине груди при дыхании. При обследовании у пациента отмечено смещение сердца вправо, затруднение дыхания. Т.к. проглоченный зубной протез из пластмассы, рентгенологическое исследование не назначалось. В какой главный бронх следует вводить бронхоскоп, чтобы обнаружить в нем проглоченное инородное тело и почему?
Бронхоскоп вероятнее всего следует вводить в правый главный бронх, т.к. туда чаще попадают инородные тела, потому что он имеет больший диаметр и направление хода более вертикальное, чем левый бронх.
11. В рамках уголовного дела, возбужденного после обнаружения в мусорном контейнере трупа новорожденнного, родившегося живым, назначена экспертиза женщины, подозреваемой в детоубийстве. Женщина уверяет, у нее никогда не было беременности и родов. Судебно-медицинскому эксперту, к которому была направлена подозреваемая, необходимо дать ответ, рожала или нет эта женщина. Какие особенности половых органов женщины позволят эксперту уверенно ответить на поставленный следствием вопрос? Дайте анатомическое обоснование.
После родов отверстие матки (ostium uteri) из точечного круглого или поперечно-овального превращается в поперечно ориентированную щель с рубцами на концах. Если родоразрешение произошло не естественным путем (в результате кесарева сечения) – на передней брюшной стенке останется послеоперационный рубец.
12. В приемное отделение городской больницы бригадой скорой помощи доставлен мужчина 22 лет с раной левой надключичной области. Из раны выделяется пенистая кровь, постепенно нарастает дыхательная недостаточность. Дежурный хирург направил пациента в операционную для срочного оперативного вмешательства. Какое анатомическое обоснование определило такое решение хирурга?
В надключичной области на 1-2 см выше ключицы расположены купол плевры и верхушка легкого. Описанная клиническая картина указывает на их повреждение. Развивающаяся дыхательная недостаточность указывает на наличие пневмоторакса – заполнения воздухом плевральной полости с ателектазом (спадением) легкого, выключающегося из процесса дыхания. Поэтому данному пациенту необходима срочная операция по ушиванию раны легкого, восстановлению целостности плевральной полости и удалению из нее воздуха и крови.
13. Женщина 53 лет поступила в хирургическое отделение городской больницы с подозрением на заболевание поджелудочной железы. По результатам обследования и лабораторных анализов врачи предположили наличие у пациентки опухоли поджелудочной железы. Т.к. при УЗИ не удалось определить место локализации опухолевого процесса, а выполнить КТ и МРТ исследование нет возможности, принято решение выполнить диагностическую лапароскопию (осмотр брюшинной полости посредством прибора, снабженного видеокамерой) и произвести взятие биопсии (кусочка ткани органа) для установления диагноза. Через какие анатомические образования можно подвести лапароскоп к поджелудочной железе и получить наиболее информативные данные о ее состоянии?
Поджелудочная железа расположена забрюшинно, но ее передняя поверхность покрыта брюшиной, через которую ее можно осмотреть на протяжении от тела до хвоста на задней стенке сальниковой сумки, в которую должен быть введен прибор. Единственным естественным сообщением сальниковой сумки, через которое в нее можно ввести очень гибкий прибор, является сальниковое отверстие (foramen epiploicum), ограниченное спереди печеночно-дуоденальной связкой (lig. Hepatoduodenale). На практике в сальниковую сумку проникают, перфорируя ограничивающие ее брюшинные желудочно-ободочную (lig. Gastrocolicum) или желудочно-селезеночную (lig. Gastrolienale) связки, не повреждая при этом проходящие в них кровеносные сосуды.
14. В районную больницу поступила женщина 25 лет с жалобами на постоянные ноющие боли в поясничной области, больше слева. Начало болей отметила, когда через 2 недели после родов носила воду из колодца. В положении лежа ранее боли уменьшались. Но теперь боли постоянные. Пациентке выполнено УЗИ брюшной полости, при котором обнаружено, что верхний полюс левой почки лежит на 2 см ниже XII ребра. Какую патологию Вы можете предположить у пациентки?
У пациентки нефроптоз (опущение почки): поясничная дистопия почки.
15. К врачу общей практики агрогородка обратился юноша 20 лет (студент университета, проводящий каникулы в деревне) с жалобами на увеличение и болезненность мошонки. Боли и увеличение появились после удара в область промежности во время игры в футбол, который ему нанесли за 4 дня до обращения к врачу. Мошонка увеличена, больше слева, болезненная, флюктуирует при пальпации. Яичко не пальпируется. Предположительный диагноз: гидроцеле (водянка яичка). Между какими оболочками мошонки может скапливатся жидкость? Почему она может там появиться?
При гидроцеле серозная жидкость скапливается между висцеральным и париетальным листками влагалищной оболочки яичка. Влагалищная оболочка яичка – это серозная оболочка, которая продуцирует серозную жидкость, секреция и всасывание которой в норме уравнены. Гидроцеле развивается, когда секреция этой жидкости усиливается, а отток уменьшается. И объем жидкости увеличивается.
 |
