« сестринский процесс при ревматоидном артрите»
ЛЕКЦИЯ №16
« СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ»
План лекции:
1. Определение понятия «ревматоидный артрит». Причины развития и факторы риска.
2. Клинические проявления заболеваний. Этапы сестринского процесса.
3. Диагностика и лечение ревматоидного артрита.
4. Роль медицинской сестры в профилактических мероприятиях.
5. Значение ЗОЖ, принципов рационального и диетического питания.
РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ (РА) — хроническое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу симметричного эрозивно-деструктивного полиартрита.
Центральное место занимает экссудативное воспаление синовиальной оболочки суставов — синовиит. В результате синовиита характерна веретенообразная припухлость суставов.
Предполагается, что в основе заболевания лежит изменение иммунного реагирования на собственную соединительную ткань. В организме больных появляется особый белок (ревматоидноый фактор), который соединяется с другими белками в виде иммунных комплексов и откладывается в суставах, в стенке сосудов многих внутренних органов, вызывая их повреждение. Причины развития болезни не ясны. В числе возможных этиологических факторов рассматриваются: персистенция вирусов Эпштейна-Барра, ретровирусов, вирусов краснухи, герпеса, парвовируса, цитомегаловируса, генетический фактор (повышенная частота болезни у родственников 1-й степени родства).
Предрасполагающими факторами являются: холодный влажный климат, инфекция, ангины, ОРВИ, хронический тонзиллит, вредные привычки, частые переохлаждения.
Клиника. Зависит от: формы заболевания (суставная, висцеральная, комбинированная), течения болезни (медленно прогрессирующее, быстро прогрессирующее), фазы воспалительного процесса (обострение, ремиссия), степень фуннкциональной недостаточности (0 — отсутствует, I — профессиональная трудоспособность ограничена, II — профессиональная способность утрачена. III — утрата способности к самообслуживанию).
Заболевание обычно начинается постепенно с поражения мелких суставов кистей, пястно-фаланговых и лучезапястных суставов. Для заболевания характерно симметричное поражение суставов, однако возможно поражение только одного или двух суставов. Никогда не поражаются дистальные суставы первых пальцев кистей и стоп, они являются суставами исключения.
Для периода развернутых клинических проявлений РА характерен рецидивирующий прогрессирующий симметричный эрозивно-деструктивный артрит с утренней скованностью, припуханием, болями в суставах и их деформацией, ограничением объема движений, в процесс вовлекаются околосуставные ткани (связки, капсулы суставных сумок, сухожилия); характерна стероидная миопатия — уменьшение массы и силы межкостных мышц на тыле кисти.
Часто формируются стойкие деформации кистей и стоп (подвывихи головок плюсневых костей), анкилозы суставов запястья формируют «костный блок». Характерна сгибательная контрактура коленного сустава. Контрактуры других суставов (тазобедренных, челюстно-височных, грудино-ключичных сочленений) развиваются редко.
Проблемы явные: боли в суставах; утренняя скованность; деформация суставов; слабость; дефицит самообслуживания. Потенциальная проблема: высокий риск развития инвалидности. Приоритетная проблема: боль в суставах кистей рук.
Диагностика базируется на диагностических критериях РА, рекомендованных Американской Ревматологической Ассоциацией (АСR) в 1987г.:
1. утренняя скованность, длящаяся 1 год;
2. артрит трех и более суставов;
3. отек мягких тканей и выпот в 3 и более суставных зонах;
4. артрит суставов кистей;
5. припухлость лучезапястных, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов;
6. симметричный артрит;
7. ревматоидные узелки (п/к узелки в области костей, на разгибательных поверхностях или около суставов;
8. рентгенологические изменения типичные для РА (эрозии, четкий остеопороз костей пораженного сустава и костей, предлежащих к нему);
9. ревматоидный фактор в сыворотке крови;
Если в наличие 4 и более из перечисленных критериев, то можно устанавливать диагноз РА.
При лабораторной диагностике в общем анализе крови выявляют повышение СОЭ, показатели СОЭ зависят от степени активности.
Характерны высокие титры ревматоидного фактора (реакция Ваалера-Роуза, латекс – тест). Только у 5% пациентов выявляются низкие титры.
Отмечаются положительные острофазовые показатели (С-реактивный белок, ДФА, серомукоид), показатели зависят от степени активности.
Выявляют гипергаммаглобулинемию, повышение фибриногена крови.
Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: выполнение назначенных врачом двигательного режима и режима питания; своевременный и правильный прием больными лекарственных препаратов и контроль побочных эффектов лекарственной терапии; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины суточного диуреза; подготовку пациентов к лабораторным и инструментальным исследованиям. Также она проводит: беседы о роли двигательного режима и диеты в лечении ревматоидного артрита, о положительном влиянии лекарственных препаратов.
При РА режим назначается свободный, показана максимальная двигательная активность. Только в исключительных случаях, при выраженном болевом синдроме, на короткий период времени назначается полупостельный режим. В любом случае нужно обеспечить безопасность пациента от травм при его передвижении (объяснить нахождение туалета, обеспечить освещение в ночное время, сопровождение и транспортировку на исследования и др.). Назначается основной вариант стандартной диеты. При поражении внутренних органов рекомендуется ограничение жидкости до 1000 мл в сут (под контролем диуреза) и соли (до 5 г в сут.).
Лекарственная терапия РА направлена на предупреждение развития костных эрозий, улучшения функциональных возможностей больного и улучшение качества жизни. К сожалению, полное излечение возможно лишь у 20 % больных, в основном лечение способствует замедлению прогрессирования болезни. Также трудно предвидеть, какой препарат будет для больного наиболее эффективным и безопасным.
Основными средствами для лечения РА являются противоспалительные, цитостатические препараты и иммуномодуляторы. Препараты применяются внутрь, а также в виде инъекций в пораженные суставы.
Медикаментозная терапия проводится строго по назначению врача (дозы, методы введения препаратов и сроки лечения индивидуальны):
Базисные препараты обладают различной степенью токсичности — слаботоксичные (хинолиновые производные, сульфасалазин, салазопиридазин, ауранофин); умеренно токсичные (соли золота, Д-пеницилламин, метотрексат, азатиоприн, циклоспорин А); сильно токсичные (циклофосфан, хлорбутин). Наиболее частые и выраженные побочные эффекты этих препаратов: кожные поражения, аллергические реакции, тошнота, боли в животе, редко гепатит; изменения крови. Применение иммунодепрессантов способствует присоединению инфекции (необходим контроль показателей крови, в первую очередь содержания лейкоцитов). Группа холиновых препаратов способствует нарушению зрения (необходимо наблюдение окулиста); препараты золота вызывают повреждение почек (появление белка в моче).
Противовоспалительные препараты (НПВС, глюкокортикостероиды) являются симптоматическими средствами при РА, они быстро купируют признаки воспаления, но не приводят к ремиссии заболевания.
Физиотерапия включает: применение УФО, сероводородных, радоновых ванн, ультразвука, УВЧ, грязевых аппликаций, парафина, озокерита, фонофореза с гидрокортизоном; сухого тепла, холода и проводится как дополнительное лечение после уменьшения местных воспалительных явлений.
ЛФК и массаж проводятся на всех этапах лечения РА в дополнение базисной терапии. В лечении больных РА используются и другие методы: введение интерферонов, иммуноглобулинов, ионизирующее излучение, а также хирургическое лечение. Показаниями к хирургическому лечению являются сдавление нерва, разрыв сухожилия, тяжелые деформации и анкилозы.
Обучение пациента.
1. Соблюдать режим двигательной активности. В фазе обострения — относительный покой пораженных суставов, статические изометрические упражнения в положении лежа и сидя; кинезотерапия (активные движения) в здоровых суставах.
2. При затухании обострения — изометрические упражнения, кинезотерапия, гидрокинезотерапия в бассейне при температуре 30-35 °С.
3. В стадии ремиссии — кинезотерапия, гидрокинезотерапия, пассивные движения с сопротивлением или грузом.
4. Переохлаждение, перегревание, чрезмерная инсоляция противопоказаны.
5. Питание обычное, кроме случаев медикаментозного гастрита, гастродуоденальных язв. В таких случаях назначается щадящая диета. При приеме глюкокортикостероидов — ограничение углеводов, жиров, соли, достаточное количество белков и витаминов, солей калия (абрикосы, курага, персики, печеная картошка). Весьма полезен чеснок и изготовленные из него препараты.
Сестринские вмешательства
| План | Мотивация |
| 1. Своевременно и правильно выполнять назначения врача | Для эффективного лечения |
| 2. Обеспечить физический и психический покой | Для уменьшения нагрузки и уменьшения болей в суставах |
| 3. Создать удобное положение, положить подушки и валики под пораженные суставы | Для фиксации сустава в физиологическом положении и уменьшении боли |
| 4. Обеспечить щадящий режим | Для предупреждения травматизации |
| 5. Обеспечить назначенное физиолечение | Для уменьшения воспаления и уменьшения боли |
| 6. После стихания воспалительного процес- са обеспечить выполнение программы ЛФК | Для восстановления функций суставов |
| 7. Обеспечить диету богатую витамином С (фрукты, соки) и ограничение соли | Для уменьшения воспалительных явлений и уменьшения боли в суставах |
| 8. Обеспечить прием базисных препаратов и противовоспалительный средств по назначению врача | Для уменьшения боли в суставах и профилактики осложнений |
Профилактика. Первичная: здоровый образ жизни, исключение вредных привычек, санация очагов хронической инфекции. Вторичная: организация планомерного ведения больных с ревматоидным артритом, диспансерное наблюдение больных, поддерживающая терапия основного заболевания. При длительной активной фазе заболевания необходима консультация специалиста, неэффективность разработанной схемы лечения в течение 4-6 месяцев требует ее изменения. Медсестра также разъясняет больному, что несмотря на перечень осложнений в аннотациях, при применении небольших доз лекарств осложнений немного.