Другие препараты из группы антиметаболитов (азатиоприн, имуран) назначают в дозе 150 мг/сут (лечебная доза) с переходом на поддерживающую (50 мг/сут) при достижении клинико-лабораторной ремиссии РА.
При наличии у больных РА признаков васкулита и поражения почек лечение целесообразно проводить циклофосфаном, относящимся к группе алкилирующих цитостатиков. Препарат назначают внутримышечно по 200 мг 2-3 раза в неделю до суммарной дозы 6-8 г на курс. В качестве поддерживающей терапии целесообразно использовать таблетированную форму циклофосфамида (эндоксан) в дозе 100-150 мг/сут, поддерживающая доза составляет 50 мг ежедневно, а затем через день.
При быстропрогрессирующем течении РА, высокой активности процесса и наличии системных проявлений эффективной является пульс-терапия циклофосфаном и метилпреднизолоном (1000 мг циклофосфана и 1000 мг метилпреднизолона в первый день терапии, во 2-й и 3-й – по 1000 мг метилпреднизолона внутривенно капельно).
При наличии у больных РА генерализованной лимфоаденопатии, гепато- и спленомегалии предпочтительно назначение хлорбутина (лейкерана), обладающего выраженным антипролиферативным действием. Препарат назначают в дозе 6-8 мг в сутки в 3-4 приема с последующим переходом на поддерживающие дозы (2-4 мг/сут). Длительность лечения составляет от одного года до нескольких лет.
В комплексные программы лечения РА включается также циклоспорин А (сандиммун). Присущая препарату избирательная иммунологическая активность ставит его в ряд иммуносупрессантов направленного действия. фармакологическое действие препарата основано на блокировании клеточного цикла лимфоцитов, находящихся в фазах G0 или G1 клеточного цикла, и подавлении запускаемой антигеном продукции и секреции лимфокинов (включая ИЛ-2 – фактор роста Т-лимфоцитов). Назначают в дозе 2,5-3 мг/кг массы тела длительно.
При непереносимости вышеперечисленных базисных препаратов средством выбора при лечении РА являются сульфаниламидные препараты (сульфасалазин, салазодин, салазопиридазин, салазодиметоксин). Их также назначают при суставной форме РА, при наличии хронических очагов инфекции в мочеполовой системе и ЖКТ, а также при серопозитивных клинико-иммунологических вариантах РА у пожилых пациентов. Они обладают противовоспалительным (за счет угнетения синтеза простагландинов и лейкотриенов), антибактериальным и иммунокорригирующим действием (угнетение антителообразования и продукции РФ за счет наличия в молекуле препарата серы, препятствующей образованию дисульфидных связей в белковых молекулах). Начальная доза сульфасалазина и салазопиридазина составляет 2 таблетки в сутки (1 г), среднетерапевтическая – 2-3 г в сутки. Клинический эффект при приеме салазопрепаратов оценивается не ранее, чем через 3 мес от начала лечения, а максимальный – через 8-12 мес.
Следует подчеркнуть важную роль диетического питания в комплексной терапии больных РА. Известно, что разгрузочно-диетическая терапия приводит к улучшению самочувствия и снижению активности РА. Отмечено положительное влияние молочно-растительной, вегетарианской диеты и диеты с низкой энергетической ценностью на течение заболевания. При этом происходит не только улучшение клинической симптоматики, но и снижение показателей иммуновоспалительной активности заболевания.
При достижении клинико-лабораторной ремиссии РА больные продолжают прием одного из базисных препаратов, НПВП (под контролем показателей периферической крови), как правило, их принимают спорадически в связи с возможными периодически возникающими артралгиями.
В комплексной терапии больных РА важное место занимают методы экстракорпоральной детоксикации: плазмаферез (ПА), гемосорбция (ГС) и криоплазмосорбция (КПС). Применение этих методов основано на возможности удаления из циркуляции провоспалительных цитокинов и ПГ, ЦИК, различных антител, что приводит к разгрузке клеток системы мононуклеарных фагоцитов и способствует стимуляции эндогенного фагоцитоза.
Перспективным направлением терапии РА является использование препаратов системной энзимотерапии (вобэнзима, флогэнзима и др.). Применение системной энзимотерапии в комбинации с базисными препаратами целесообразно у больных с высокой активностью РА, особенно при быстропрогрессирующих вариантах течения, у больных с множественными висцеральными поражениями, при резистентных формах заболевания, с целью снижения дозы применяемых НПВП, а также как метод выбора при плохой переносимости или недостаточной эффективности цитостатических средств. Кроме того, вобэнзим или флогэнзим (в варианте монотерапии) можно назначать больным РА, имеющим противопоказания к иммуносупрессивной терапии в связи с существующими изменениями периферической крови (тяжелый анемический синдром, цитопении различной степени выраженности и др.).
При высокой активности РА показано назначение вобэнзима в дозе 21-30 драже в сутки с постепенным снижением дозы до поддерживающей 9 5 драже 3 раза в день). При длительной терапии предпочтительно применение флогэнзима по 6-9 таблеток в сутки. Препараты следует принимать за 3-40 минут до еды, запивая 200-250 мл воды.
Принципиально новым направлением в лечении РА, особенно его резистентных форм, является антицитокининовая терапия. В частности, отмечен хороший клинический эффект при применении антител в ФНО-α, ИЛ-1β и γ-ИНФ. В то же время назначение больным РА рекомбинантных форм γ-ИНФ (в частности интрона-А) в комбинации с НПВП и базисными препаратами также оказывает положительный клинический эффект, проявляющийся уменьшением длительности утренней скованности, числа воспаленных суставов, а также снижением иммунологической активности заболевания.
Местная терапия. Внутрисуставное введение препаратов: дипроспан по 1 мл в плечевые и коленные суставы, по 0,5 мл – в локтевые, лучезапястные и голеностопные, на курс 3-4 введения; кеналог-40, депо-медрол вводят 1 раз в 2-4 нед в дозе 20-80 мг в зависимости от размеров суставов; гидрокортизон – по 50-125 мг в крупные суставы, 20-50 мг в средние и 5-0 мг в мелкие, 4-5 инъекций на курс с интервалом в 5-7 дней.
Аппликации ДМСО и НПВП на область пораженных суставов.
Физиотерапевтические процедуры: ультрафиолетовое облучение суставов, фонофорез гидрокортизона, электромагнитные поля ультра- и сверхвысоких частот; переменные магнитные поля высокой частоты, парафино- и озокеритолечение.
Хирургические методы лечения. Для лечения больных РА с выраженными деформациями суставов в настоящее время широко используется синовэктомия, артродез, артропластика, резекция пораженного сустава с последующим эндопротезированием.