В государственное казенное учреждение города Москвы «Городской центр жилищных субсидий» (ГКУ «ГЦЖС»)
Заявление о предоставлении субсидии
на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
от ______________ № ________________
Я, Фамилия, имя, отчество заявителя, прошу предоставить мне и членам моей семьи:
| № п.п. | Фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол | Степень родства с заявителем | Состоит в браке | Граж-данство | Документ, удостоверяющий личность | СНИЛС |
| Заявитель | ||||||
субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг по месту постоянного жительства (регистрации): Адрес места постоянного жительства
и перечислять ее на мой счет: Номер счета и наименование банка.
Основания владения и пользования жилым помещением: _________________________________
Сведения о членах моей семьи, зарегистрированных по другому адресу:
| № п.п. | Фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол | Степень родства с заявителем | Состоит в браке | Граж-данство | Документ, удостоверяющий личность | СНИЛС |
Сведения о доходах:
| № п.п. | ФИО | Вид дохода | Реквизиты документа |
Представленные документы:
| № п.п. | Реквизиты документа |
Контактная информация: Номер городского телефона:
Номер мобильного телефона:
Адрес электронной почты:
С постановлением Правительства Москвы от 19.09.2006 № 710-ПП «О предоставлении субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в городе Москве» и Правилами предоставления субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (в том числе условиями их приостановления и прекращения), установленными постановлением Правительства РФ от 14.12.2005 №761 ознакомлен(а) и обязуюсь выполнять их требования.
Разрешаю в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» обрабатывать (посредством сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения, использования, передачи, обезличивания, блокирования, уничтожения) мои и членов моей семьи персональные данные, содержащиеся в предоставленных мною документах, либо полученные из баз данных соответствующих организаций в целях назначения субсидии, проверять достоверность представленных документов и содержащихся в них сведений. Указанное разрешение действует с момента подписания настоящего Заявления и до истечения 3-летнего срока с момента прекращения предоставления субсидии.
Обязуюсь сообщить об изменениях места постоянного жительства, оснований проживания, состава семьи, гражданства (моего или членов моей семьи) в течение 1 месяца после наступления этих событий.
В случае необоснованного получения субсидий обязуюсь возместить их сумму в бюджет города Москвы по требованию ГКУ «ГЦЖС».
Результат оказания услуги прошу:
| Отметка о выбранном способе | |
| выдать в форме бумажного документа в МФЦ | |
| направить в форме электронного документа на Портал (при подаче запроса через Портал) | |
| направить в форме бумажного документа по почте (при подаче запроса по почте) |
Подтверждаю, что указанные в заявлении сведения (в том числе, сведения о моих доходах и доходах членов моей семьи) достоверны и представлены в полном объеме.
______________________________/___________________/ «___» ___________ 20__ года
(подпись заявителя) (Ф.И.О.) (дата)
_____________________________/___________________/ «___» _____________ 20__ года
(подпись сотрудника) (Ф.И.О.) (дата)