Высокочастотная осцилляторная ивл (вчо ивл)
Определение. Высокочастотной осцилляторной искусственной вентиляцией легких называется механическая вентиляция, проводимая малыми дыхательными объемами с высокой частотой. Легочный газообмен при ВЧО ИВЛ осуществляется за счет различных механизмов, основными из которых являются прямая альвеолярная вентиляция и молекулярная диффузия. Чаще всего в неонатальной практике используется частота ВЧО ИВЛ от 8 до 12 герц (1 Гц = 60 колебаний в секунду). Отличительной чертой осцилляторной ИВЛ является наличие активного выдоха.
Показания к ВЧО ИВЛ:
1. Неэффективность традиционной ИВЛ:
Для поддержания приемлемого газового состава крови необходимо увеличение: МАР > 12 см вод. ст. у детей с м.т. > 2500 г
МАР > 10 см вод. ст. у детей с м.т. 1000 - 2500 г МАР > 8 см вод. ст. у детей с м.т. < 1000 г
2. Тяжелые формы синдрома утечки воздуха (пневмоторакс, интерстициальная легочная эмфизема).
Стартовые параметры ВЧО ИВЛ при РДСН:
1. PAW (МАР) - среднее давление в дыхательных путях, устанавливается на 2 - 4 см вод. ст. выше, чем при традиционной ИВЛ.
2. DP - амплитуда осцилляторных колебаний, обычно подбирается таким образом, чтобы у пациента определялась видимая на глаз вибрация грудной клетки. Стартовая амплитуда осцилляторных колебаний может быть так же вычислена по формуле;
DP = 4m + 25, где m – масса тела пациента в килограммах.
3. FHF - частота осцилляторных колебаний (Hz – герц). Устанавливается 15 герц для детей массой менее 750 г, и 10 герц - для детей массой более 750 г. Тin% (процентное отношение времени вдоха) – На аппаратах, где этот параметр регулируется, всегда устанавливается 33% и не меняется на всем протяжении респираторной поддержки Увеличение этого параметра приводит к появлению газовых ловушек.
4. FiO2 (вдыхаемая фракция кислорода). Устанавливается такой же, как при традиционной ИВЛ.
5. Flow (постоянный поток). На аппаратах с регулируемым потоком, устанавливается в пределах 15 л/мин ± 10% и в дальнейшем не изменяется.
Регулировка параметров.
Оптимизация объема легких. При нормально расправленных легких купол диафрагмы должен располагаться на уровне 8- ребра.
Признаки перераздувания легких:
o Повышенная прозрачность лёгочных полей;
o Уплощение диафрагмы (лёгочные поля распространяются ниже уровня ребра). Признаки недораздувания легких:
o Рассеянные ателектазы
o Диафрагма выше уровня 8 ребра
Коррекция параметров ВЧО ИВЛ, основанная на показателях артериальных газов крови: При гипоксемии (РаО2 < 50 мм рт. ст.):
- увеличить МАР по 1-2 см вод. ст.;
- увеличить FiO2 на 10%; При гипероксемии (РаО2 > 0 мм рт. ст.):
- уменьшить FiO2 до 0,3. При гипокапнии (РаСО2 < 35 мм рт. ст.):
- уменьшить ΔР на 10-20%;
- увеличить частоту (на 1-2 Гц); При гиперкапнии (РаСО2 > 60 мм рт. ст.):
- увеличить ΔР на 10-20%;
- снизить частоту осцилляций (на 1-2 Гц);
Прекращение ВЧО ИВЛ.
При улучшении состояния больного постепенно (с шагом 0,05-0,1) под контролем уровня сатурации уменьшают FiO2, доводя его до 0,3. Также ступенчато, поддерживая уровень SpO2 91-95% ( с шагом 1-2 см вод. ст.) снижают МАР до уровня -7 см вод. ст. Затем ребенка переводят либо на один из вспомогательных режимов традиционной вентиляции, либо на неинвазивную респираторную поддержку.
Особенности ухода за ребенком на ВЧОВ
· Для адекватного увлажнения газовой смеси рекомендуется постоянное капельное введение стерильной дистиллированной воды в камеру увлажнителя. Из-за высокой скорости потока жидкость из увлажнительной камеры испаряется очень быстро.
Санацию дыхательных путей следует проводить только при наличии:
· Ослабления видимых колебаний грудной клетки;
· Значительного увеличения РСО2;
· Время отсоединения дыхательного контура для санации ТБД не должно превышать 30 сек. Желательно использовать закрытые системы для санации трахеобронхиального дерева.
· После завершения процедуры следует временно (на 1-2 мин) увеличить PAW на 2-3 см вод.ст.
· Нет необходимости вводить миорелаксанты всем детям, находящимся на ВЧО ИВЛ. Собственная дыхательная активность способствовует улучшению оксигенации крови. Введение миорелаксантов приводит к увеличению вязкости мокроты и способствует развитию ателектазов.
· Показания к назначению седативных препаратов включают выраженное возбуждение и выраженные дыхательные усилия. При наличии форсированного дыхания пациента требуется исключение гиперкапнии или обтурации эндотрахеальной трубки.
· Дети на ВЧО ИВЛ требуют ежедневного проведения рентгенологического исследования органов грудной клетки.
· ВЧО ИВЛ целесообразно проводить под контролем транскутанного pCO2