Регулировка параметров ИВЛ

Дата: 2025-05-21; Просмотры: 4

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

Таблица 5 Схематичная регулировка параметров в зависимости от газового состава крови:

Основная коррекция параметров вентиляции заключается в своевременном снижении или повышении пикового давления в соответствии с изменениями дыхательного объема (Vt). Следует поддерживать Vt в пределах 4-6мл/кг, увеличивая или уменьшая Pip. Превышение этого показателя приводит к повреждению легких и увеличению сроков пребывания ребенка на аппарате ИВЛ.

При регулировке параметров необходимо помнить, что:

— основными агрессивными параметрами ИВЛ, которые следует снижать в первую очередь, являются: PIP (Vt) и FiO2 (> 0,4).

— одновременно давление меняется не более чем на 1-2 смН₂О, а частота дыхания не более чем на 5 вдохов (в режиме SIMV и IMV). В режиме assist\control изменение частоты бессмысленно, так как в этом случае частота вдохов определяется пациентом, а не аппаратом ИВЛ.

— FiO₂ следует менять под контролем SpO2 ступенчато на 5-10%.

— Гипервентиляция (р.CO2 <35 мм.рт.ст) у детей, родившихся с ЭНМТ ассоциирована с высоким риском БЛД и с плохим неврологическим исходом, а высокие цифры рСО₂ , напротив – со снижением риска возникновения БЛД. В соответствии с этим широкое распространение получила стратегия допустимой (пермиссивной) гиперкапнии, которая заключается в поддержании значений СО₂ до 65 мм.рт.ст, при обеспечении уровеня рН более 7,22-7,2. Эпидемиологические исследования, подтвержденные в экспериментах на животных, свидетельствуют о том, что респираторный ацидоз, в отличие от метаболического, не ассоциирован с плохим неврологическим исходом.

Изменение режимов ИВЛ:

Если не удается экстубировать пациента с режима assist control в первые 3-5 суток, то следует перевести ребенка в режим SIMV с поддержкой давлением (PSV). Этот маневр позволяет уменьшить суммарное среднее давление в дыхательных путях и таким образом снизить инвазивность ИВЛ. Таким образом, заданная частота вдохов пациента будет осуществляться с давлением на вдохе, устанавливаемым таким образом, чтобы дыхательный объем был в пределах 4-6 мл/кг. Давление поддержки остальных спонтанных вдохов (PSV) следует устанавливать таким образом, чтобы дыхательный объем соответствовал нижней границе – 4 мл/кг. Т.е. вентиляция в режиме SIMV+PSV проводится с двумя уровнями давления на вдохе

– оптимальным и поддерживающим.

Уход от ИВЛ осуществляется путем снижения принудительной частоты респиратора, что ведет к постепенному переводу ребенка на режим PSV, с которого и осуществляется экстубация с переходом на неинвазивную вентиляцию или СРАР.

Экстубация

В настоящее время доказано, что наиболее успешная экстубация новорожденных осуществляется при переводе их с ИВЛ на СРАР и на неинвазивную ИВЛ [26]. Причем успех при переводе на неинвазивную ИВЛ выше, чем просто экстубация на СРАР.

- Быстрая экстубация с режима А\С непостредственно на СРАР или на неинвазивную вентиляцию может осуществляться при следующих условиях:

- отсутствие легочного кровотечения, судорог, шока;

- Pip < 17 смН₂O;

- FiO2 ≤ 0,3

- Наличие регулярного самостоятельного дыхания. Газовый состав крови перед экстубацией должен быть удовлетворительным.

При использовании режима SIMV постепенно снижается FiO₂ до величин менее 0,3, PIP до 17-16 см Н₂О и ЧД до 20-25 в мин. Экстубация и перевод на биназальный СРАР осуществляется при наличии самостоятельного дыхания. Не следует использовать у новорождённых режим СРАР через интубационную трубку. Проведение СРАР через интубационную трубку само по себе может приводить к апноэ из-за повышения работы дыхания, связанного с высокой аэродинамической резистентностью.

Для успешной экстубации маловесных пациентов рекомендуется использовать кофеин с целью стимуляции регулярного дыхания и предотвращения апноэ. Наибольший эффект от назначения метилксантинов отмечается у детей < 1000 г причем именно в первую неделю жизни. С этой целью может назначаться кофеин-бензоат натрия из расчета 20 мг/кг/сутки – нагрузочная и 5мг/кг/сутки–поддерживающая дозы, которые вводят однократно в сутки. Для профилактики развития бронхолегочной дисплазии недоношенным с массой тела менее 1250 г следует назначать кофеин до достижения ими постконцептуального возраста 34 недели. (А) Короткий курс малых доз кортикостероидов может быть использован для более быстрого перевода с инвазивной ИВЛ на СРАР/неинв ИВЛ, если не удается снять

недоношенного ребенка с ИВЛ спустя 7-14 дней (А)

Необходимый мониторинг:

—параметры ИВЛ:

FiO₂, ЧД (принудительная и спонтанная), время вдоха Pip, Рееp, МАР. Vt, процент утечки;

—мониторинг газов крови и кислотно основного состояния;

Периодическое определение газов крови в артериальной, капиллярной или венозной крови, постоянное определение оксигенации: SpO₂ и ТcCO₂. У пациентов, находящихся в тяжелом состоянии и у пациентов на высокочастотной ИВЛ рекомендуется постоянный мониторинг ТсСO₂ и ТсО_2. В таблице 6 представлены референтные показатели кислотно-основного состояния и газового состава крови.

— мониторинг гемодинамики: ЧСС (ЭКГ), АД;

— периодическая оценка данных рентгенограммы органов грудной клетки.

Таблица 6. Референтные значения КОС, pO2 и pCO2 артериальной, смешанной венозной и венозной крови у новорожденных детей