Рис. 1. Проведение респираторной терапии у недоношенных новорожденных гестационного возраста 32 недели и менее в родильном зале
 |
Указанная выше последовательность действий предусматривает более толерантный подход при отсутствии у ребенка самостоятельного дыхания и наличии брадикардии. Такой подход приводит к меньшей потребности в проведении инвазивной ИВЛ у недоношенных, что в свою очередь ведет к меньшему использованию
сурфактантной терапии и меньшей вероятности развития осложнений, связанных с ИВЛ (С). У новорожденных гестационного возраста более 32 недель стартовая респираторная терапия базируется на тех же принципах, что и обозначены в схеме. Однако целесообразно использовать меньшее давление (6-8 смH2O) при проведении СРАР детям старшего гестационного возраста в связи с более зрелым морфо- функциональным состоянием легких у этой категории недоношенных новорожденных.
Представленная на рисунке (1) последовательность действий заключается в следующем:
После завершения продленного раздувания легких следует перейти к респираторной терапии методом СРАР в течении 10 секунд с последующей оценкой ЧСС.
Если у ребенка по истечении 30 секунд начальной респираторной терапии показатели ЧСС более 100 ударов в минуту, то следует продолжить дыхательную терапию методом СРАР с давлением 6-12 см Н2О (в зависимости от гестационного возраста) при наличии самостоятельного дыхания и с давлением 12 см Н2О при отсутствии самостоятельного дыхания. Если в течении 5 минут самостоятельное дыхание не восстановилось, следует начать ИВЛ маской с PiP 20-22 см Н2О, Рeep 5-6см Н2О , временем вдоха 0,5 секунд и частотой 60 в минуту. При отсутствии эффекта от ИВЛ маской - появления самостоятельного дыхания, следует провести интубацию трахеи и продолжить ИВЛ через интубационную трубку.
Если у ребенка отмечается брадикардия с ЧСС 60-100 спустя 20 секунд проведения продленного раздувания и 10 секунд СРАР, следует продолжить СРАР с давлением 12 см Н2О и каждые 30 секунд оценивать ЧСС. При сохранении ЧСС 60- 100 и при отсутствии динамики нарастания ЧСС, необходимо начать ИВЛ маской. Сохраняющаяся брадикардия и отсутствие тенденции к увеличению ЧСС на фоне ИВЛ маской в течение 30 секунд является показанием к интубации и продолжению ИВЛ через интубационную трубку.
При проведении неинвазивной респираторной терапии недоношенным в родильном зале необходимо введение в желудок зонда для декомпрессии на 3-5 минуте.
Критериями неэффективности СРАР (помимо брадикардии) как стартового метода респираторной поддержки можно считать нарастание степени тяжести дыхательных нарушений в динамике в течение первых 10-15 минут жизни на фоне СРАР: выраженное участие вспомогательной мускулатуры, потребность в
дополнительной оксигенации (FiO2 > 0,5). Эти клинические признаки свидетельствуют о тяжелом течении респираторного заболевания у недоношенного, что требует введения экзогенного сурфактанта.
СРАР в родильном зале может осуществляться аппаратом ИВЛ при наличии функции СРАР, ручным аппаратом ИВЛ с Т-коннектором, различными системами СРАР. Методика СРАР может проводиться при помощи лицевой маски, назофарингеальной трубки, интубационной трубки (используемой в качестве назофарингеальной) биназальных канюль. На этапе родильного зала метод СРАР существенного значения не имеет.
Применение СРАР в родильном зале противопоказано детям:
· С атрезией хоан или другими ВПР челюстно-лицевой области, препятствующими правильному наложению назальных канюль, маски, назофарингеальной трубки.
· С диагностированным пневмотораксом
· С врожденной диафрагмальной грыжей
· С врожденными пороками развития, несовместимыми с жизнью (аненцефалия и т.п.)
· С кровотечением (легочным, желудочным, кровоточивостью кожных покровов)