Отграничение медицинской реабилитации от других медицинских специальностей
Однако, и в процессе лечения, и в процессе медицинской реабилитации могут использоваться одни и те же инструменты и методы (например, массаж может быть как лечебно-профилактическим, так и реабилитационным). В указанном и заключается основная проблема, поскольку лицензируется не подход, а метод, лежащий в основе медицинской услуги. Примеров подобной «конкуренции» методов медицинской реабилитации и лечения множество. Одним из таковых является следующий.
После выполнения хирургом-онкологом подмышечной, подлопаточной и подключичной лимф-аденэктомии в первые сутки после операции часто возникает ранний отёк конечности, так называемый лимфостаз, который может стать причиной неподвижности конечностей, инвалидности и даже летального исхода. В подобных случаях пациенту обычно назначаются мази с реологическими препаратами,
Таблица 1. Различия между законодательными дефинициями «медицинская реабилитация» и «лечение» / Table 1. Differences between the legal definitions of "medical rehabilitation" and "treatment"
| Медицинская реабилитация / Medical rehabilitation | Лечение / Treatment |
| Комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество (ч. 1 ст. 4- ФЗ № 323) / A set of medical and psychological measures aimed at full or partial restoration of impaired and (or) compensation for lost functions of the affected organ or body system, maintenance of body functions during the completion of an acutely developed pathological process or exacerbation of a chronic pathological process in the body, as well as prevention, early diagnosis and correction of possible violations of the functions of damaged organs or body systems, prevention and reduction of possible disability, improvement of the quality of life, maintaining the patient's working capacity and social integration into society (part 1 of article 4-FZ No. 323) Комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни (п. 8 ст. 2 ФЗ № 323) / A set of medical interventions performed as prescribed by a medical professional, the purpose of which is to eliminate or alleviate the manifestations of the disease or diseases or conditions of the patient, restore or improve their health, working capacity and quality of life (item 8 of article 2 of the Federal law No. 323) | Дренирующий массаж или микрохирургическое лимфовенозное дренирование с лазеротерапией и лимфодренирующим массажем. |
С одной стороны, данные мероприятия соответствуют таким целям медицинской реабилитации, как предупреждение и коррекция возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни. И, соответственно, если придерживаться данной точки зрения, то для лечения раннего лимфостаза необходимо иметь лицензию на медицинскую реабилитацию.
С другой же стороны, в соответствии с Порядком № 1705н, медицинская реабилитация осуществляется при наличии перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала). Следовательно, нарушение функций организма является обязательным условием проведения реабилитации. Однако на ранних стадиях лимфостаз проходит практически бессимптомно и не влияет на функционирование пораженной конечности. В связи с указанным, в рассматриваемом случае говорить о медицинской реабилитации некорректно, поскольку медицинские вмешательства проводятся с целью лечения осложнений и профилактики их усугубления. Таким образом, для проведения лечения лимфостаза лицензия на медицинскую реабилитацию не требуется.
«Однако де-факто данные услуги часто относят именно к медицинской реабилитации. Так, например, в клинических рекомендациях «рак молочной железы», утвержденных в 2020 году Ассоциацией онкологов России «Российское общество клинической онкологии» к разделу «Реабилитация» отнесена профилактике лимфостаза в виде проведения таких мероприятий, как выполнение дренажного массажа в послеоперационном периоде; мягкий массаж в области послеоперационной раны для профилактики образования грубых рубцовых изменений; раннее начало выполнения комплекса ЛФК; контроль веса, профилактика ожирения; профилактика рожистого воспаления, уход за кожными покровами; исключение подъема тяжести (более 2 кг)».
Можно предположить, что в программу реабилитации пациента был включен дренирующий массаж. Однако, массажист (медицинская сестра по массажу) не входит в штатные нормативы отделения реабилитации онкологической медицинской организации (Приложение № 26 к Порядку оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология», утвержденному Приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 915н). Следовательно, пациент может быть направлен в стороннюю медицинскую организацию, у которой имеется соответствующий специалист и лицензия на «медицинский массаж». Однако, если руководствоваться клиническими рекомендациями, для осуществления дренирующего массажа пациенту в рамках индивидуальной программы реабилитации у такой медицинской организации также должна быть лицензия на медицинскую реабилитацию.
Очевидно, что на практике медицинские организации, которые оказывают услуги по медицинскому массажу и не позиционируют себя как реабилитационные кабинеты, не оформляют лицензию на медицинскую реабилитацию. Обычно этого не требуют и надзорные органы. По крайней мере, случаев привлечения таких медицинских организаций или их работников к юридической ответственности в судебной практике авторами обнаружено не было. Однако, де-юре, законодательство оставляет для этого формальные основания.
Как отмечено выше, данный пример не является единственным. Существует масса других случаев, когда при попытке провести границу между лечением, профилактикой и медицинской реабилитацией, возникают сложности.
Таким образом, на сегодняшний день существует очевидная проблема отграничения медицинской реабилитации от других медицинских специальностей.
Законодатель не проводит четкой границы между понятиями «медицинская реабилитация» и «лечение», что, в свою очередь, приводит к тому, что на практике достаточно сложно определить какие услуги относятся к медицинской реабилитации, а какие — к лечению. А, следовательно, для субъектов, осуществляющих медицинскую деятельность в части медицинской реабилитации, существуют риски нарушения лицензионных требований.
В связи с указанным представляется, что действующее законодательство нуждается в доработке.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Нечаев В.С., Магомедова З.А. Медицинская реабилитация: история вопроса и дефиниции. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2017;25(4):221—225.
2. Буренина И.А., Исхакова А.Н., Амиров Н.Б., Сабиров Л.Ф. Опыт работы отделения реабилитации клинического госпиталя МСЧ МВД России по Республике Татарстан. Вестник современной клинической медицины. 2015;8(6):135-41.
3. Давыдкин Н.Ф. Медицинская реабилитация, восстановительная медицина — это что? Нелекарственная медицина. 2007;1:4-11.
4. Хасанов Ф.З. От «восстановительной медицины» к «медицинской реабилитации»: правовой анализ. Медицинское право. 2016;(2):25—27.
5. Смоленко Е.Д., Дударев А.Н. Эрготерапия и физическая реабилитация в психиатрии. Курс лекций. Витебск: УО «Витебский государственный университет им. П.М. Маше-рова»; 2009, 159 с.
REFERENCES
1. Nechaev V.S., Magomedova Z.A. The medical rehabilitation: History and definitions. Problems of Social Hygiene, Health Care and Medical History. 2017;25(4):221-225. (In Russian).
2. Burenina I.A., Iskhakova A.N., Amirov N.B., Sabirov L.F. The experience of rehabilitation department Clinical hospital ministry of internal affairs of the Republic of Tatarstan. Bulletin of Modern Clinical Medicine. 2015;8(6):135-41. (In Russian).
3. Davydkin N. F. medical rehabilitation, restorative medicine — what is It? Non-medicinal medicine. 2007;1:4-11. (In Russian).
4. Khasanov F.Z. From "Restorative Medicine" to "Medical Rehabil -itation": Legal Analysis. Medical Law. 2016;(2):25-27. (In Russian).
5. Smolenko E. D., Dudarev A. N. Ergotherapy and physical rehabilitation in psychiatry. Course of lectures. Vitebsk: Vitebsk state University named after P.M.Masherov; 2009, 159 p. (In Russian).
Информация об авторах – все они БОЛЬШИЕ НАЧАЛЬНИКИ!
Гамеева Елена Владимировна - к.м.н., заместитель директора по лечебной работе МНИОИ им. П.А.Герцена - филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва,
Алексеева Галина Сергеевна - д.м.н., заместитель генерального директора по лечебной работе ФГБУ «Научный медицинский исследовательский центр радиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Обнинск, Российская Федерация.
Огнева Екатерина Юрьевна - к.м.н., заместитель директора по организационно-аналитической работе ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского», г. Москва, Российская Федерация.
Участие авторов:
Гамеева Е.В. - разработка концепции научной работы.
Габай П.Г. - составление черновика рукописи.
Костин А.А. - научное редактирование.
Алексеева Г.С. - анализ научной работы.
Огнева Е.Ю. - анализ и техническое редактирование.
Пашигорова Л.В. - оформление библиографии.
Калита Е.В. - редактирование текста, ответственность за целостность всех частей статьи.