Проблема разграничения медицинской реабилитации и лечения
РЕАБИЛИТАНС: ПРОТИВОРЕЧИЯ И МНЕНИЯ
Давыдкин Н.Ф., Медицинская реабилитация , восстановительная медицина – это что? – Нелекарственная медицина, 2007; 1:4-11
Также приводится на следующих ресурсах:
https://ru-mo.ucoz.ru/publ/4-1-0-739
Источник: http://rylov.ru/health_drug
Медицинская реабилитация, восстановительная медицина - это что?
Н.Ф.Давыдкин, Самарский государственный медицинский университет, г.Самара
В настоящее время о «Восстановительной медицине», «Восстановительном лечении», «Медицинской реабилитации» и «Реабилитации» не пишет только тот, кто ничего не пишет. Абсолютное большинство авторов не дают, а скорее всего не могут дать определения этим терминам.
Лев Толстой по такому поводу высказывался весьма сурово: «Если бы я был царь, то издал бы закон, что писатель, который употребил слово, значение которого не может объяснить, лишается права писать и получает сто ударов розог».
Учёные и научные работники тоже писатели. Поэтому публикации по данной теме необходимо начинать дефиниций этих используемых терминов, предварительно дав определение термину «медицинская помощь», фигурирующему в Конституции РФ и термину «лечение», наиболее распространённому в научной литературе и медицинской практике, дающим право больным на бесплатное лечение в государственных и муниципальных лечебных учреждениях. Определение рассматриваемых терминов убережет от заблуждений, о которых предупреждал Р.Декарт ещё в 17 веке, а больных – от оплаты за лечение. Без определения этих понятий любая информация авторов теряет всякий смысл
В журнале «Физиотерапия, бальнеология и реабилитация» № 1, 2006г. опубликована дискуссионного характера статья академика РАМН профессора В.М.Боголюбова «Медицинская реабилитация или восстановительная медицина?» [7]. Мы сочли возможным высказать свою точку зрения по поднятой автором проблеме.
В начале статьи сказано: «В последние 7-8 лет в Российской Федерации сложилась критическая ситуация с рядом медицинских специальностей, в первую очередь касающихся медицинской реабилитации, курортологии, физиотерапии, лечебной физкультуры, мануальной терапии, рефлексотерапии, восстановительной медицины».
По нашему мнению, критическая ситуация в курортологии и физиотерапии стала складываться не 7–8 лет назад, а гораздо раньше, когда «Центральный научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии» был переименован во «Всесоюзный научный центр медицинской реабилитации и физиотерапии», то есть понятие «курортология» заменено термином «медицинская реабилитация».
Вопрос смены этих терминов был обсуждён на IX, к сожалению последним, Всесоюзном съезде физиотерапевтов и курортологов. По памяти, 5 из 6 выступивших учёных предупреждали о негативных последствиях этой замены терминов для курортологии. В отчёте о работе съезда Б.Н.Семёнов и соавторы писали: «В частности, высказаны опасения, что включение задач медицинской реабилитации в основной профиль специальности оттеснит на задний план научную и практическую физиотерапию.
…
Остаётся неясным, по какой программе и на каких базах вести подготовку специалистов - реабилитологов и в какой мере это отразится на уже отлаженной системе специализации и повышения квалификации физиотерапевтов и курортологов» [20]. Отразилось плохо. «Система курортного лечения, не имеющая аналогов в мире» [17] пришла в упадок.
Очевидно осознав тупиковость ситуации, связанной с заменой понятия «курортология» на «медицинскую реабилитацию», «ВНЦ медицинской реабилитации и физиотерапии» вновь меняет своё название на «РНЦ восстановительной медицины и курортологии». Теперь из титульного названия головного центра исчез термин «физиотерапия».
…..
Кризис и смута [12] в курортологии и физиотерапии первоначально были обусловлены подменой понятий «курортология» на «медицинскую реабилитацию», а «физиотерапия» на «восстановительную медицину». Создав «медицинскую реабилитацию» и «восстановительную медицину», авторы не дали определений (дефиниций) этим понятиям.
Практика показывает, что новые понятия без их чёткого определения вводят для того, чтобы вызвать путаницу в мыслях, а затем воспользоваться этим для достижения определённых целей. Причём цели эти могут долго оставаться завуалированными или даже скрытыми. Мы назвали такие действия: «терминологический терроризм» [13]. Сейчас стало очевидным, что целью терминологических игр стало расчленение единой курортологии и физиотерапии и уничтожение её как науки и медицинской практики. И только энергичные действия её сторонников, позволили сохранить специальность научных работников «курортология и физиотерапия» хотя бы в специальности 14.00.51 – Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия. Пока сохранена и врачебная специальность «Физиотерапия".
Новые термины рядят в физиотерапевтическую одежду, без которой их нагая сущность становиться никчемной.
Дискуссия же по поднятому академиком В.М.Боголюбовым вопросу должна начинаться с определения понятия «Медицинская помощь», фигурирующему в 41 статье Конституции РФ, согласно которой граждане РФ имеют право на бесплатное лечение в государственных и муниципальных медицинских учреждениях.
Только потом определять понятия «Медицинская реабилитация», «Реабилитация», «Восстановительная медицина» и других, связанных с ними терминов, к чему мы призываем уже много лет [9-14]. Они должны отвечать на вопрос «Что это?» или «Кто это?» а не «Что делает?» или «Что делать?», нести целевую информацию, быть конкретными и понятными пользователю. Разноречивое толкование этих терминов ведут к не всегда адекватным научным выводам, практическим рекомендациям и действиям. Практикующие врачи требуют чётко определить какие их мероприятия следует трактовать как «Медицинская помощь», «Лечение», «Медицинская реабилитация» «Реабилитация» или «Восстановительное лечение», так как от этого зависит источник финансирования оказываемой ими медицинской услуги.
…
С нашей точки зрения, в медицинской помощи нуждается организм с исчерпанными адаптационными возможностями, то есть больной человек, которого надо лечить. Поэтому термины «Медицинская помощь» и «Лечение» рассматриваем как слова синонимы.
Проведенный нами анонимный опрос более 300 врачей – лечебников и студентов лечебного факультета показал, что они затрудняются дать определение слову, которое употребляют десятки раз в день. Трудно оказалось дать дефиницию этому термину и учёным.
…
Без претензий на безупречность, мы даёт такое определение понятию лечение: «Лечение – это комплекс медицинских мероприятий, проводимых с целью восстановления или улучшения здоровья, трудоспособности и качества жизни больного» [9-14].
Лечение проводят только медицинские работники. Все средства, включаемые ими в этот комплекс, в том числе и нелекарственные, являются лечебными. Лечение в государственных и муниципальных медицинских учреждениях является для больного бесплатным.
Согласно Приказу МЗ РФ № 502 от 22.10.2003, зарегистрированным Минюстом России, медицинскую помощь оказывают на доврачебном, скором и неотложном, амбулаторно-поликлиническом, стационарном и санаторно-курортном этапах лечения.
Нет такого этапа лечения как «Медицинская реабилитация». В номенклатуре врачебных специальностей нет специальности «врач – реабилитолог». Среди лицензируемых видов медицинской деятельности, нет такого вида как «работы и услуги по специальности медицинская реабилитация». Соответственно нет оснований для использования этого термина.
…
Так и не сумев дать общепринятое определения термину «Медицинская реабилитация», её сторонники от этого термина отказались, заменив его понятием «Клиническая реабилиталогия», но так же без дефиниции этого термина.
Определение термина «Реабилитация» должно основываться на 39 статье Конституции РФ, Федеральном законе от 24.11.1995г., ФЗ № 181 ( в редакции от 31.12.2005) о социальной защите инвалидов в Российской Федерации», Постановлении-Приказе Минтруда, Минздрава и Минобразования от 23.12.1996 № 21, 417, 515 «Об утверждении примерного положения о реабилитационном учреждении», предусматривающих проведение мероприятий по интеграции инвалидов в общество и повышение качества их жизни. Инвалидом пациент становится только тогда, когда медицина себя исчерпала.
…
В настоящее время в медицине появилось около двух десятков иных медицин: альтернативная, традиционная, информационная, гендерная, северная, полиативная (очевидно скоро появиться радикальная медицина) и другие. Хотя медицина одна.
С.И.Ожегов [16] даёт её такое определение: «Медицина – это совокупность наук о болезнях, их лечении и профилактике».
Теперь появилась ещё и восстановительная медицина (значит, можно ожидать появление медицины разрушительной?). Термин явно неудачный.
Разве может быть медицина не восстановительной, хотя бы по цели? Однако, в отличие от других медицин, она утверждена целым рядом приказов МЗ, МЗ и СР, некоторые из которых согласованы Министерством юстиции РФ и приобрели юридическую силу. С восстановительной медициной и в восстановительной медицине мы просто вынуждены теперь работать. В этом состоит наш ответ на вопрос, поставленный академиком В.М.Боголюбовым.
К сожалению, в этих Приказах не дано определения ключевым словам. Мы убеждены, что без ответов на вопросы: - «Восстановительная медицина, восстановительное лечение – это что? Врач восстановительной медицины – он кто и где?» восстановительная медицина не состоится.
Термин «Восстановительное лечение» не нов. Он фигурирует в Приказах МЗ СССР № 826 от 06.08.1981 «О положении и штатных нормативах медицинского, фармацевтического, педагогического персонала и работников кухонь больниц (отделений) восстановительного лечения» и № 1000 от 23.09.1981 «О мерах по совершенствованию организации работы амбулаторно-поликлинических учреждений», касающихся организации больниц, отделений и кабинетов восстановительного лечения».
Эти Приказы фактически остались нереализованными. Одной из причин тому было отсутствие чёткого разграничения понятий «Лечение» и «Восстановительное лечение», чем они отличаются друг от друга? Чем врач невропатолог, кардиолог, ортопед-травматолог отделения восстановительного лечения поликлиники отличается от других врачей этих специальностей, работающих в той же поликлинике? Почему врачи только этих специальностей могут заниматься восстановительным лечением?
Теперь термин «Восстановительное лечение» реанимирован и дополнен термином «Восстановительная медицина». Началом её авторы считают 1993 год, а определение терминам «Восстановительная медицина», «Восстановительное лечение» и другим, связанным с ними терминам, дали лишь в 2002 г [18], надо полагать, в ответ на опубликованную нами работу [10].
Включение терминов «Медицинская реабилитации» и «Реабилитация» в «Восстановительную медицину» ещё больше запутало терминологическую ситуацию.
…
«Восстановительная медицина – это система знаний и практической деятельности, целенаправленных на восстановление функциональных резервов человека, повышение уровня его здоровья и качества жизни, сниженных в результате неблагоприятного воздействия среды и деятельности или в результате болезни (на этапе выздоровления или ремиссии), путём применения преимущественно немедикаментозных методов» [18].
В приведённом определении есть принципиально важные ключевые слова: «путём применения преимущественно немедикаментозных методов». Это означает, что восстановительная медицина в науке и практике занимается нелекарственными методами воздействия на организм человека. Её можно поддерживать только за это. Вместе с тем, непонятным является выражение «этап выздоровления». Выздоровление больного начинается с этапа оказания ему скорой и неотложной медицинской помощи.
Позднее, один из авторов [4] уточнил определение: «В настоящее время под восстановительной медициной понимается профилактическая система знаний и практической деятельности, целенаправленных на восстановление функциональных резервов человека и повышение уровня его здоровья, сниженных в результате неблагоприятного воздействия факторов среды и деятельности или в результате болезни на этапе выздоровления или ремиссии, путём применения преимущественно немедикаментозных методов». В определении автор вновь связывает восстановительную медицину с применением немедикаментозных методов. Из нового определения исключено положение о повышении качества жизни. Надо понимать, что восстановительная медицина на качество жизни не влияет. Непонятно, как могут быть знания профилактическими? Дефиниция отвечает на вопрос «что делается?» а не «что это?»
Через год [5], определение вновь было подвергнуто корректировке: «Под восстановительной медициной в настоящее время понимается система знаний и практической деятельности, целенаправленных на восстановление функциональных резервов человека, сниженных в результате неблагоприятного воздействия факторов среды и деятельности или в результате болезни (на этапе выздоровления или ремиссии), путём применения преимущественно нелекарственных методов». Теперь из дефиниции исключено понятие «профилактическая» и «повышение уровня здоровья».
Последнее, известное нам, определение дано в следующей редакции: «В настоящее время под восстановительной медициной понимается система знаний и практической деятельности, целенаправленных на восстановление функциональных резервов и адаптивных способностей человека, сниженных в процессе неблагоприятного воздействия факторов среды и деятельности или в результате болезни, путём применения преимущественно немедикаментозных оздоровительно-реабилитационных технологий» [19].
Впрочем, это определение дано, надо полагать, для врачей и обычных профессоров. Для академиков авторы в той же работе приводят другое определение: «Восстановительная медицина – раздел профилактической медицины, изучающей закономерности и разрабатывающий технологии немедикаментозного восстановления функциональных резервов и адаптивных способностей человека, сниженных в процессе неблагоприятного воздействия факторов среды и деятельности или в результате болезни» [19]. Надо полагать, что и эти определения не последние.
Из определений следует, что восстановительная медицина занимается восстановлением функциональных резервов и адаптационных способностей человека. Невольно возникает вопрос. Относится ли к восстановительной медицине применение немедикаментозных методов с целью лечения больных с острыми и хроническими заболеваниями? В абсолютном большинстве они применяются именно при этих патологических состояниях. Судя по определениям – нет. Тогда куда?
С нашей точки зрения, восстановительная медицина – это совокупность наук и медицинской практики о немедикаментозных методах воздействия на организм человека с целью лечения и профилактики заболеваний.
Таким образом, наше толкование термина «Восстановительная медицина» более широкое и включает в себя не только восстановление функциональных резервов человека, но и лечение. Оно основано на Приказах МЗ РФ № 297 от 01.07.2003 «О враче восстановительной медицины» и № 502 от 22.10.2003 «О внесении изменений и дополнений в Приказ Минздрава России от 26.07.2002 № 238»
На основании вышеназванных Приказов, мы даём такое определение врачу восстановительной медицины: «Врач восстановительной медицины - это специалист с законченным высшим медицинским образованием по направлению «лечебное дело» или «педиатрия», прошедший в установленном порядке последипломную подготовку по восстановительной медицине, знающий основы нелекарственных методов воздействия на организм человека и умеющий применять их с целью лечения и профилактики заболеваний» [11].
Таким образом, врач восстановительной медицины - это врач лечебник. Педиатр – он тоже лечебник, только лечит детей в возрасте до 18 лет. Предложение авторов о подготовке врача восстановительной медицины из специалистов медико-профилактического дела [18], судя по Приказу, МЗ РФ не поддержало.
Поэтому врач восстановительной медицины, в соответствии с его базовым образованием и «Положением об организации деятельности», должен заниматься лечением больных и вторичной профилактикой заболеваний, применяя нелекарственные методы воздействия.
Принципиально важно, что врач восстановительной медицины имеет право оценивать состояние здоровья и устанавливать диагноз на основании результатов объективного обследования, лабораторных и инструментальных исследований. При наличии выявленных заболеваний, он назначает комплекс преимущественно немедикаментозных методов, направленных на скорейшее выздоровление, предупреждение рецидивов заболевания и восстановление трудоспособности пациентов.
Врач восстановительной медицины самостоятельно проводит врачебные манипуляции, предусмотренные программой его подготовки. Он может участвовать в профилактических скрининговых обследованиях населения и организованных контингентов с целью оценки функционального состояния человека, уровня его адаптационных возможностей, выявления факторов риска развития заболеваний.
При необходимости рекомендует таким пациентам оздоровительные, преимущественно нелекарственные процедуры, проводит санпросветработу. Таким образом, деятельность врача восстановительной медицины аналогична деятельности врача общей практики, с той лишь разницей, что для лечения и профилактики он применяет преимущественно нелекарственные методы воздействия.
К нелекарственным воздействиям в восстановительной медицине относим методы, применяемые в курортологии, физиотерапии, рефлексотерапии, мануальной терапии, лечебной физкультуре и психотерапии. Необходимо подчеркнуть, что врач восстановительной медицины знает только основы этих специальностей и не может заменить врача физиотерапевта, рефлексотерапевта, мануального терапевта, психотерапевта, лечебной физкультуры.
…
Восстановительному лечению разработчики «Восстановительной медицины» дают следующее определение: «Восстановительное лечение сужает и конкретизирует терапевтические подходы, ограничивая их - этапом вмешательства – стадией выздоровления (реконволесценции), на которой кризис уже миновал, а основные причины болезни ликвидированы или их патогенетическое влияние существенно ослаблено» [18].
Дефиниция отвечает на вопрос «что делает?», а не «что это?». Из определения следует, что восстановительное лечение начинается сразу после операции во время которой основные причины болезни ликвидированы, например, ушита перфоративная язва желудка, удалён воспалённый червеобразный отросток или после перевода больного из отделения интенсивной терапии и реанимации, когда кризис в течении болезни миновал и патологическое влияние его существенно ослаблено, Логично считать, что восстановительное лечение должен проводить врач восстановительной медицины. Значит другие специалисты, кроме работающих в операционных и отделениях интенсивной терапии не нужны?
А самое главное! Восстановительная медицина предполагает преимущественное применение нелекарственных методов, а в определении «восстановительного лечения» авторы о них не говорят ни слова. В результате восстановительным лечением стали называть хирургические операции и фармакотерапию (Материалы 3 Конгресса и других сборников по Восстановительной медицине).
С нашей точки зрения, восстановительное лечение – это комплекс медицинских мероприятий с преимущественным использованием нелекарственных методов, проводимый на курортах, в санаториях, лечебных учреждениях, отделениях и кабинетах восстановительного лечения или Центрах восстановительной медицины, с целью вторичной профилактики хронических заболеваний и долечивания больных после остро перенесенных болезней.
Такое определение подчёркивает, что восстановительное лечение проводят преимущественно нелекарственными методами и на определённых этапах оказания медицинской помощи. Проводит его врач по восстановительной медицине. В этих учреждениях он и должен работать, но не только в них.
В настоящее время в большинстве районных больниц и поликлиник, с малым штатом врачей, применение немедикаментозных методов отдано на откуп медицинским сёстрам по физиотерапии, массажу, лечебной физкультуре. Поэтому низкая эффективность их использования...
…
И здесь необходимо прояснить роль восстановительной медицины в охране здоровья здорового человека. Возразить против здоровье-центристской парадигмы (в центре внимания здоровый) невозможно, особенно на эмоциональном уровне. Однако противопоставление её патолого-центристской парадигмы (в центре внимания больной), по нашему мнению, противоестественно. Человек родившись, должен умереть. Это закон биологии. Умирает же человек через болезни. Поэтому больные будут постоянно и лечить их нужно будет всегда.
Авторы преуспели в издании приказов, постановлений и решений по восстановительной медицине. Разработана обширная программа по реализации концепции здоровье-центристской парадигмы. Однако она имеет существенный недостаток. В ней нет обоснованной, выраженной в конкретных цифрах экономической составляющей, т.е. стоимостной оценки каждого мероприятия с указанием источника финансирования и его эффективности. В условиях рыночной экономики без этой составляющей программа остаётся голой.
Целью восстановительной медицины, сформулированной в определении понятия, авторы считают восстановление функциональных резервов и повышения уровня здоровья человека, сниженных в результате неблагоприятного воздействия среды и деятельности. Из сказанного следует, что авторы предлагают бороться со следствием, а не причиной.
Сейчас необходимо ставить вопрос перед МЗ и СР РФ о введении должности врача восстановительной медицины в первичном звене лечебных учреждений.
Поскольку специальность восстановительная медицина утверждена как основная, профессиональная переподготовка врачей по рефлексотерапии и мануальной терапии должна проходить на её основе. Существующее положение, когда они сначала должны стать неврологами или ортопедами-травматологами парадоксально и не поддаётся логическому пониманию.
В настоящее время кафедры лечебной физкультуры и спортивной медицины, отделения и кабинеты ЛФК, названные по существующей врачебной специальности, переименовали себя в кафедры, отделения и кабинеты медицинской реабилитации, хотя такой врачебной специальности нет, и ослабили внимание к лечебной физкультуре.
Понимая это, МЗ РФ издало Приказ №337 от 20.08.2001 г. «О мерах по дальнейшему развитию и совершенствованию спортивной медицины и лечебной физкультуры». Исходя из важности этой врачебной специальности, МЗ и СР Приказом № 633 от 13.10.2005 г. «Об организации медицинской помощи» утвердило лечебную физкультуру и спорт как отдельный вид медицинской помощи, организация которой предусматривается в муниципальном районе, городском округе и как вид специализированной медицинской помощи в учреждениях здравоохранения субъектов РФ.
Поэтому существующие ныне кафедры, отделения и кабинеты медицинской реабилитации должны вернуться к своему первоначальному названию – «Кафедра лечебной физкультуры и спортивной медицины», отделения, кабинеты ЛФК и заняться лечебной физкультурой и спортивной медициной, а не виртуальной медицинской реабилитацией.
Так прошло 13 лет…
Е.В.Гамеева, А.А.Костин, Г.С.Алексеева, Е.Ю.Огнева, П.Г.Габай, Л.В.Пашигорова, Е.В.Калита. Медицинская реабилитация: исследование проблем правовой дефиниции. Пересечение понятий медицинской реабилитации, профилактики и лечения -\\ Исследования и практика в медицине 2020, т. 7, N'3, с. 119-126
Аннотация.
В российском праве отсутствует единообразный подход к пониманию значения медицинской реабилитации и к терминологическому аппарату в данной области (в законодательстве по-прежнему встречаются такие устаревшие понятия как «восстановительное лечение» и «восстановительная медицина»). Отсутствует и единый подход к вопросу о том, является ли медицинская реабилитация частью лечения или же она является самостоятельным этапом медицинской помощи. Размыты границы между понятиями «медицинская реабилитация» и «лечение».
Отсутствие четкой границы между понятиями «медицинская реабилитация» и «лечение» приводит к возникновению рисков нарушения лицензионных требований медицинскими организациями, поскольку для определения перечня работ (услуг), подлежащих лицензированию, необходимо корректно определить специфику оказываемых услуг. От правильности отнесения услуги к реабилитационной или лечебной зависит специализация привлекаемых медицинских специалистов, а также выделяемые структурные единицы медицинской организации. Из произведенного анализа следует, что основная разница между лечением и реабилитацией заключается в подходе. Подход к реабилитации более широкий, ее первостепенной целью является возвращение больного к прежнему социальному положению, а не клиническое выздоровление. При этом основная сложность разграничения обозначенных понятий связана с тем, что фактически лицензируется не подход, а метод, лежащий в основе медицинской услуги. При этом в процессе как лечения, так и медицинской реабилитации могут использоваться одни и те же инструменты и методы. В связи с наличием указанных неясностей представляется, что действующее законодательство нуждается в доработке.
ВВЕДЕНИЕ
Одно из первых определений термина «медицинская реабилитация» было сформулировано в 1946 г. в Вашингтоне (США) на совещании по вопросам реабилитации больных туберкулезом. По мнению участников совещания, сущность медицинской реабилитации заключалась «в восстановлении физических и духовных сил пострадавшего, а также его профессиональных навыков» [].
Позже термин «медицинская реабилитация» неоднократно изменялся и дорабатывался. В настоящее время общепринятое мировым сообществом определение медицинской реабилитации, на которое часто ссылаются и современные авторы в российской медицинской литературе, было дано Всемирной организацией здравоохранения (далее — ВОЗ) в 1980 году [1, 2]. Так, ВОЗ под медицинской реабилитацией понимает активный процесс, целью которого является достижение полного восстановления нарушенных вследствие заболевания или травмы функций, а в случае невозможности достижения этого — развитие компенсаторных и заместительных приспособлений (функций).
Следует отметить, что указанная дефиниция медицинской реабилитации чаще используется именно в медицинской литературе и отличается от определений, которые даны в толковых словарях.
Например, Толковый словарь русского языка под ред. С.И.Ожегова и Н.Ю.Шведова определяет медицинскую реабилитацию как устранение последствий, вызванных тяжёлой болезнью или травмой. В свою очередь современный толковый словарь (изд. «Большая советская энциклопедия») обозначает медицинскую реабилитацию как комплекс медицинских, педагогических, профессиональных мер, направленных на восстановление (или компенсацию) нарушенных функций организма и трудоспособности больных и инвалидов. В качестве еще одного примера может послужить словарь терминов МЧС, в котором под медицинской реабилитацией понимается система медицинских мероприятий, направленных на предупреждение снижения и утраты трудоспособности, скорейшее восстановление нарушенных функций, профилактику осложнений и рецидивов заболеваний, раннее возвращение к профессиональной деятельности.
В связи с тем, что термин «медицинская реабилитация» в медицинской литературе и толковых словарях используется в различных значениях, в профессиональном медицинском сообществе неоднократно обсуждалась необходимость закрепления данного понятия на законодательном уровне [3].
Однако в российском законодательстве определение медицинской реабилитации длительное время отсутствовало. При этом, в отечественных нормативных источниках, принятых до 2001 года, часто употреблялись такие термины, как «восстановительное лечение» и «долечивание». Начиная же с 2001 года, в документах появилось такое понятие, как «восстановительная медицина» [4]. В частности, восстановительная медицина упоминалась в таких нормативных правовых актах, как Приказ Минздрава РФ от 01.07.2003 № 297 «О враче восстановительной медицины», Постановление Правительства РФ от 22.01.2007 № 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности» и пр.
Дефиниция именно «медицинской реабилитации» была впервые официально закреплена в России на законодательном уровне лишь в 2011 году в Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — ФЗ № 323).
Так, в ч. 1 ст. 40 ФЗ № 323 было определено, что под медицинской реабилитацией понимается комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество.
Следует отметить, что закрепление указанного определения медицинской реабилитации в ФЗ № 323, с одной стороны, стало долгожданным шагом на пути к совершенствованию системы законодательного регулирования института медицинской реабилитации. С другой же стороны, использованная в ФЗ № 323 формулировка создала ряд правовых неясностей, которые, в свою очередь, привели к возникновению определенных правовых рисков для медицинских работников и медицинских организаций, осуществляющих медицинскую реабилитацию пациентов.
В связи с указанным ниже, в настоящей статье, представлено исследование проблем дефиниции медицинской реабилитации в российском законодательстве.
Основные проблемы термина «медицинская реабилитация», сформулированного российским законодателем, и его отличия от термина ВОЗ
В первую очередь, необходимо обратить внимание, что представленная в ч. 1 ст. 40 ФЗ № 323 дефиниция медицинской реабилитации гораздо более широкая, чем та, что сформулирована ВОЗ.
Так, например, в качестве одной из целей медицинской реабилитации ВОЗ определяет полное восстановление нарушенных функций организма, в то время как в ФЗ № 323 указано, что медицинская реабилитация может быть направлена не только на полное, но и на частичное восстановление. По мнению автора, в данном случае формулировка российского законодателя удачнее, поскольку более точно и верно определяет направленность медицинской реабилитации.
Кроме того, ФЗ № 323, в отличие от определения ВОЗ, относит к медицинской реабилитации также поддержание функций организма; предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций организма; предупреждение и снижение степени возможной инвалидности; улучшение качества жизни; сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество.
Однако необходимо признать, что определение медицинской реабилитации, используемое в российском законодательстве, все же является не совсем удачным по ряду причин. К таким причинам, в частности, относятся следующие:
• во-первых, в определении ФЗ № 323 указано, что к медицинской реабилитации относятся мероприятия, направленные, на поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме. В связи с подобной формулировкой неясно, идет ли речь о любых стадиях обострения хронического патологического процесса в организме или только о стадии его завершения;
• во-вторых, если руководствоваться исключительно указанным определением, то к медицинской реабилитации можно отнести слишком широкий перечень медицинских вмешательств (например, искусственную вентиляцию легких, поскольку последняя как раз и направлена на поддержание дыхательной функции организма. Более того, если следовать указанной логике, к медицинской реабилитации можно отнести любые мероприятия, направленные на улучшение качества жизни пациента).
Подобные неточности в определении приводят к ряду практических проблем (информация о данных проблемах будет представлена далее).
Помимо этого, в российском законодательстве отсутствует и единообразный подход к пониманию значения медицинской реабилитации и, вообще, к терминологическому аппарату в данной области. Так, несмотря на проведенную в последние годы значительную законотворческую работу, в применяемых в настоящее время правовых актах продолжают встречаться такие, казалось бы, устаревшие, термины, как «восстановительное лечение» и «восстановительная медицина». В частности, указанные формулировки использованы в следующих действующих на сегодняшний день документах:
1. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 09.03.2007 № 156 «О Порядке организации медицинской помощи по восстановительной медицине»;
2. Приказ Минздрава России от 01.07.2003 № 296 «О совершенствовании организации восстановительного лечения в Российской Федерации»;
3. Приказ ФМБА РФ от 20.02.2009 № 101 «О порядке санаторно-курортного и реабилитационно-восстановительного лечения в учреждениях санаторно-курортного профиля, подведомственных Федеральному медико-биологическому агентству»;
4. Закон г. Москвы от 17.03.2010 № 7 «Об охране здоровья в городе Москве» (примечание: по мнению автора, особое внимание следует обратить на ст. 11 закона, в которой указано, что в сфере здравоохранения в г. Москве оказываются, в том числе, такие виды помощи, как восстановительное лечение и медицинская реабилитация. Подобное разделение и одновременное использование в законе понятий «восстановительное лечение» и «медицинская реабилитация» является некоренным).
Существующие неточности и разнообразие в терминологии на практике является причиной того, что медицинскую реабилитацию часто смешивают с лечением и профилактикой, что приводит к различным практическим проблемам и ошибкам.
Проблема разграничения медицинской реабилитации и лечения
Несмотря на наличие представленных выше неточностей и отсутствие единообразия в терминологии, из анализа понятия «медицинская реабилитация», установленного в ФЗ № 323, а также из анализа иных норм ФЗ № 323 и ряда прочих действующих нормативных правовых актов следует, что в последние годы в России активно проводится работа по выделению медицинской реабилитации в самостоятельный, отдельный от лечения, этап оказания медицинской помощи.
В частности, о разделении законодателем лечения и медицинской реабилитации явно свидетельствуют следующие понятия, которые предусмотрены в ФЗ № 323:
• медицинская услуга — медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение;
• медицинское вмешательство — выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.
О разграничении медицинской реабилитации и лечения косвенно свидетельствуют и следующие нормативные правовые акты:
• Постановление Правительства РФ от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)» (далее — Постановление № 291) (примечание: указанное постановление отменило Постановление Правительства РФ от 22.01.2007 № 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности». С этого момента восстановительная медицина более не подлежала лицензированию, а в отдельный вид работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, была выделена медицинская реабилитация).
• Порядок организации медицинской реабилитации, утвержденный Приказом Минздрава России от 29.12.2012 № 1705н (далее — Порядок № 1705н) (примечание: данный порядок впервые выделил медицинскую реабилитацию в отдельный профиль медицинской помощи).
Кроме того, о намерении законодателя «закрепить» разграничение медицинской реабилитации и лечения свидетельствуют и нормы нового Порядка организации медицинской реабилитации детей, утвержденного Приказом Минздрава России от 23.10.2019 № 878н (данный порядок пока что не применяется, но должен вступить в силу 1 января 2021 года), а также Проекта Порядка организации медицинской реабилитации взрослому населению (далее — Проект МР взрослым).
Однако в связи с тем, что медицинская реабилитация является мультидисциплинарной специальностью, которая состоит из комплекса немедицинских услуг (логопед, психолог и т.д.) и медицинских услуг (лечебная физкультура, физиотерапия, медицинский
массаж, санаторно-курортное лечение, травматология и ортопедия и пр.) (указанное следует из ряда положений, действующих нормативных правовых актов, например, из п. 10 Порядка № 1705н) разграничение медицинской реабилитации и лечения характерно не для всех нормативных правовых актов.
Например, в п. 2.7 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной Постановлением Правительства Москвы от 24.12.2019 № 1822-ПП, медицинская реабилитация упомянута в качестве этапа лечения.
Таким образом, несмотря на существование документов, в которых медицинская реабилитация отнесена к этапам лечения (и документов, в которых наоборот лечебные вмешательства включаются в понятие медицинской реабилитации) базовый ФЗ № 323 и ряд иных нормативных правовых актов четко разделяют между собой медицинскую реабилитацию и лечение.
Как было отмечено выше, такое разделение предусмотрено и в Постановлении № 291, в котором медицинская реабилитация выделена в качестве отдельного самостоятельного вида работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность. Соответственно, работы (услуги), относящиеся к медицинской реабилитации, подлежат лицензированию (указанное также следует из з п. 46 ст. 12 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности и п. 3 Порядка № 1705н).
При этом, в связи с тем, что лечение и медицинская реабилитация имеют ряд схожих целей и методов, на практике это приводит к определенным сложностям при классификации медицинских услуг в качестве лечебных и (или) реабилитационных.