8. Анатомия мышц, производящих движения в области свободной нижней конечности.
9. Сравнительная характеристика мышц верхней и нижней конечности.
10. Мимические и жевательные мышцы: строение, функции (фасции).
11. Мышцы шеи: групповая и индивидуальная характеристика, функции.
12. Топография и фасции шеи. Межфасциальные пространства шеи, их клиническое значение.
13. Мышцы и фасции груди: топография, строение, функции. Диафрагма как орган: строение, части, функции, отверстия.
14. Мышцы живота: классификация, строение, функции. Брюшной пресс: анатомия и функции. Белая линия живота. Влагалище прямой мышцы живота.
15. Паховый канал: топография, стенки, отверстия. Слабые места и области брюшной стенки.
16. Борозды плеча и предплечья.
17. Анатомия подмышечной области: ямка, полость, отверстия, треугольники. Плече-мышечный канал.
18. Костно-фиброзные каналы и синовиальные влагалища кисти.
19. Анатомия топографических образований таза.
20. Бедренный канал: топография, стенки, отверстия, клиническое значение. Анатомия подкожной щели, ее клиническое значение.
21. Анатомия топографических образований бедра: лакуны, борозды, бедренно-подколенный канал.
22. Анатомия подколенной ямки. Топографические образования голени.
23. Костно-фиброзные каналы и синовиальные влагалища стопы.
Ситуационные задачи (блок вопросов № 3), с ответами для самоконтроля, изложены в соответствующих разделах книги А.К. Усовича «ПРАКТИКУМ по АНАТОМИИ ЧЕЛОВЕКА» :
1. У студента 19 лет, после длительного сидения у открытого окна, появились боли в затылочной области. Врач-невролог диагностировал у больного воспаление задних ветвей шейных спинномозговых нервов слева, которые иннервируют подзатылочные мышцы и глубокие мышцы спины, расположенные в области шеи левой стороны. Врач поставил диагноз, исследовав возможности работы мышц шеи. Назовите по невозможности выполнения каких движений врач поставил такой диагноз больному? Какие еще из мышц спины участвуют в выполнении этих движений и путем проверки выполнения каких движений можно установить их состоятельность?
В спокойном состоянии голова пациента наклонена вправо. Затруднен наклон и вращение головы влево. При попытке запрокидывания головы она отклоняется вправо. В наклоне и запрокидывании головы участвует еще трапециевидная мышца. Ее состоятельность можно проверить при выполнении движений лопатки. Во вращении шеи влево участвует поперечно-остистая мышца правой стороны, которая еще и наклоняет шею с головой в свою сторону.
2. В травматологический пункт доставлен с места автоаварии мужчина 54 лет. При осмотре выявлена рана в области левой скуловой дуги. Левый глаз постоянно открыт (не зажмуривается), морщины левой половины лба разглажены. Врач сделал заключение о повреждении части височных и скуловых ветвей левого лицевого нерва, иннервирующих мимические мышцы. На основании невозможности сокращения каких мышц врач сделал такое заключение?
Круговая мышца глаза и лобное брюшко затылочно-лобной (надчерепной) мышцы слева.
3. В поликлинику обратился юноша, который на экзамене в театральный институт не смог изобразить печальное лицо. При осмотре выявлен почти незаметный шрам над краем нижней челюсти кзади от уровня левого угла рта. Врач сделал заключение о повреждении верхней части краевой ветви нижней челюсти левого лицевого нерва, иннервирующего мимические мышцы. На основании невозможности сокращения каких мышц врач сделал такое заключение?
Мышца, опускающая угол рта слева.
4. На осмотр к неврологу пришел пациент 34 лет, имевший год назад перелом основания черепа. На основании обследования врач выявил у больного паралич всей группы жевательных мышц слева, развившийся в результате повреждения части нижнечелюстного нерва. Нарушение каких движений позволило врачу сделать такое заключение?
Затруднено откусывание и жевание левыми зубами. Нижняя челюсть не смещается в стороны. При попытке выдвинуть челюсть вперед, она смещается влево.
5. В районную больницу доставлен больной 36 лет с жалобами на высокую температуру, боли в области глотки, затруднение при глотании, появившиеся 3 дня тому назад на рыбалке. При осмотре выявлен «запущенный» заглоточный абсцесс (гнойное воспаление позади глотки). Абсцесс вскрыт, однако после операции у больного сохраняется высокая температура и появились боли в области грудного отдела позвоночника. Куда и почему распространился гнойный воспалительный процесс из заглоточного пространства?
Гной из верхней (заглоточной) части позадивисцерального межфасциального пространства распространился в задний отдел средостения грудной полости, что привело к развитию воспаления органов средостения.
6. При сердечной недостаточности у больных возникают приступы дыхательной недостаточности с затруднением вдоха. Как с анатомических позиций объяснить почему во время приступа больной старается зафиксировать плечевой пояс?
Для того, чтобы включить в работу в качестве дополнительных дыхательных мышц поверхностные мышцы груди (малую и большую грудные, переднюю зубчатую), поднимающие ребра при расположении punctum fixum на костях верхней конечности.
7. При медицинском осмотре в военкомате у юноши 17 лет, в нижней части передней брюшной стенки слева над паховой складкой выявлена припухлость размером 3,0х3,0 см, мягко-эластичной консистенции, увеличивающаяся при кашле. Наличие какой патологии можно предположить у допризывника?
Наличие паховой грыжи.
8. К хирургу районной поликлиники обратилась женщина, 45 лет, с жалобами на припухлость передней брюшной стенки, появившуюся после работы на даче. При осмотре выявлено выпячивание, размером 3х4 см, мягко-эластичной консистенции, расположенное по средней линии живота на 3 см выше пупка. Наличие какой патологии можно предположить у пациентки?
Наличие грыжи белой линии живота.
9. С какой целью в женской консультации всем беременным назначается лечебная гимнастика?
С целью укрепления брюшного пресса, который образуют прямая, поперечная и обе косые мышцы живота.
10. В травматологический пункт доставлен мужчина 38 лет, который при выполнении монтажных работ получил сильный удар стальной балкой в область дорзальной поверхности правой лопатки, ниже ее ости. Предъявляет жалобы на боль в месте травмы, незначительные нарушения функции верхней конечности. Дежурный врач диагностировал разрыв мышц, расположенных на задней поверхности лопатки ниже ее ости. На основании каких нарушений движений в плечевом суставе врач смог диагностировать разрыв мышц?
На задней поверхности лопатки расположена подостная мышца и только у латерального края кости начинаются малая и большая круглые мышцы. При разрыве только подостной мышцы у больного будет ослабление функций супинации, приведения плеча. Если повреждена еще и малая круглая мышца – супинация плеча невозможна. А при выполнении приведения плеча произойдет еще его пронация за счет функции большой круглой, подлопаточной мышц и широчайшей мышцы спины. Разрыв большой круглой мышцы ослабит приведение и пронацию плеча.
11. В травматологический пункт доставлен мальчик 9 лет, который получил ушиб латерального края правого предплечья в результате падения с велосипеда. При осмотре выявлен массивный кровоподтек и сильная болезненность при пальпации в верхнем отделе передне-латеральной области правого предплечья. Дежурный врач поставил диагноз разрыва правой плече-лучевой мышцы. На основании каких нарушений положения и движений предплечья врач смог поставить такой диагноз?
В спокойном расслабленном (опущенном) состоянии правая верхняя конечность не возвращается в типичное положение (большой палец кисти направлен почти кпереди, ладонь повернута к бедру), незначительно снижены функции сгибании, начальной супинации и пронации предплечья.
12. В приёмно-сортировочное отделение военного госпиталя с военных учений доставлен военнослужащий 18 лет со сквозным огнестрельным ранением нижней четверти правого предплечья. Пострадавший не может осуществить полный (как слева) поворот правой кисти внутрь. Чувствительность и активные движения пальцев кисти сохранены. Повреждение каких мышц можно предположить у раненого?
Так как сохранены чувствительность и движения пальцев кисти можно предположить повреждение квадратного пронатора.
13. После многократных внутримышечных инъекций (при проведении курса витаминотерапии и лечения биостимуляторами) у пациентки развился постинъекционный абсцесс в левой ягодичной области. Вызванный на консультацию хирург после обследования пациентки предположил, что воспалительным процессом полностью повреждена левая большая ягодичная мышца. На основании нарушения каких движений в тазобедренном суставе врач смог поставить такой диагноз (нарушение левой большой ягодичной мышцы)?
При такой патологии нарушено разгибание бедра в тазобедренном суставе и поворот его кнаружи, а также выпрямление туловища.
14. В приёмное отделение с места автоаварии доставлен мужчина 47 лет, предъявляющий жалобы на сильную боль в нижней трети левого бедра, невозможность выполнить движения конечности. После обезболивания и рентгенологического исследования врач установил перелом диафиза левой бедренной кости в нижней трети со смещением дистального отломка кзади, а проксимального кнутри. За счет направления тяги каких мышц происходит такое смещение отломков?
Смещение дистального отломка кзади происходит за счёт тяги икроножных мышц, начинающихся от подколенной поверхности над обоими мыщелками. Смещение проксимального отломка кнутри происходит за счёт тяги приводящих мышц.
15. В поликлинику обратился мужчина 40 лет с жалобами на затруднения движений правой верхней конечности. Врач-невролог диагностировал у больного воспаление грудоспинного нерва, иннервирующего m. latissimus dorsi. Врач поставил диагноз, исследовав возможности работы мышц туловища и верхней конечности. Назовите по невозможности выполнения каких движений врач поставил такой диагноз больному?
У пациента ослаблено приведение верхней конечности к туловищу, поворот ее внутрь (пронация) и в меньшей степени разгибание плеча. Пациент не может подтянуться на перекладине, т.к в полную силу работает только левая рука.
16. В поликлинику обратился мужчина 50 лет с жалобами на затруднения движений правого плечевого пояса. При обследовании врач-невролог установил, что у пациента ослаблена функция приведения правой лопатки к позвоночнику и ее поднимание. Зная, что в выполнении этих движений участвуют несколько мышц, получающих иннервацию по разным нервам, врач исследовал возможность выполнения всех движений этими мышцами и, не установив других нарушений, сделал заключение о поражении одного из нервов. Какие из мышц не работают? Какие еще мышцы участвуют в выполнении приведения к позвоночнику и поднимания лопатки и путем проверки выполнения каких движений можно установить их состоятельность?
Не работают ромбовидные мышцы и мышца, поднимающая лопатку справа. В выполнении этих движений участвует трапециевидная мышца, состоятельность которой можно проверить путём наклона головы вправо и запрокидывания её вправо кзади.
17. При параличе какой мышцы изображение сердитого выражения лица будет неубедительным.
Мышцы, сморщивающей бровь.
18. На приём к хирургу детской поликлиники мать принесла ребенка 3 месяцев, в связи с тем, что у него в области пупка появилась припухлость. При осмотре в области пупка выявлено выпячивание, размером 2,0х2,0 см, мягко-эластичной консистенции, увеличивающееся при плаче. В спокойном состоянии у лежащего ребенка это выпячивание самостоятельно исчезает и у него пальпируется круглое пупочное кольцо, диаметром 1 см. Наличие какой патологии можно предположить у ребенка?
Наличие пупочной грыжи.
19. К хирургу районной поликлиники обратился мужчина 46 лет с жалобами на сильную болезненность в области дистальной фаланги большого (I) пальца правой кисти. Во время осмотра установлено, что в этой области имеется отек и гиперемия кожи, отмечается боль, усиливающаяся при пальпации. Куда и почему наиболее вероятно можно ожидать распространения воспалительного процесса?
На переднюю поверхность предплечья по синовиальному влагалищу длинного сгибателя большого пальца.
20. К хирургу районной поликлиники обратилась женщина 38 лет с жалобами на сильную боль в области мизинца правой кисти. Во время осмотра установлено, что в области средней фаланги мизинца имеется отек и гиперемия кожи, отмечается боль, усиливающаяся при пальпации. Куда и почему наиболее вероятно можно ожидать распространения воспалительного процесса?
На переднюю поверхность предплечья по общему синовиальному влагалищу сухожилий сгибателей 2-5 пальцев.
21. В травматологический пункт доставлен мужчина 30 лет, который во время гололеда упал на правый бок. Предъявляет жалобы на боль в области крыла правой подвздошной кости. Рентгенологически выявлен отрыв передней верхней ости крыла подвздошной кости. Какие функциональные нарушения нижней конечности возникнут у больного в связи с этой травмой?
Нарушается функция портняжной мышцы, которая начинается от верхней передней подвздошной ости. При этой травме произойдет нарушение сгибания бедра и голени и поворот бедра кнаружи.
22. В травматологический пункт доставлен мужчина 38 лет, который при установке витрины магазина получил глубокую резаную рану на тыльной поверхности плюсны стопы краем упавшего стекла. Дежурный врач поставил диагноз разрыва сухожилий мышц, расположенных на тыле стопы. На основании каких нарушений движений стопы врач смог поставить такой диагноз?
Все пальцы стопы находятся в положении подошвенного сгибания и поднять (разогнуть) их больной не может, т.к. нарушается функция длинного и короткого разгибателей пальцев, длинного и короткого разгибателей большого пальца стопы.
23. При осмотре пострадавшего при дорожно-транспортном происшествии мужчины 47 лет, выявлен открытый перелом левой голени на границе средней и нижней третей. Врач скорой помощи после обезболивания предположил, что дистальный отломок большеберцовой кости полностью пересек все передние мышц голени. На основании каких нарушений положения и движений стопы врач мог установить такое осложнение перелома?
Стопа будет находиться в положении полного, а все пальцы стопы в положении частичного подошвенного сгибания (сохранена функция коротких разгибателей пальцев). Латеральный край стопы поднят.
24. В сельскую врачебную амбулаторию (СВА) обратился подросток 14 лет через сутки, после того, как, гуляя босиком, наступил на гвоздь и проколол I палец правой стопы. При осмотре выявлены припухлость, покраснение, колотая рана, болезненность при пальпации подошвенной поверхности в области проксимальной фаланги I пальца правой стопы. Врач СВА предположил воспаление синовиального влагалища сухожилий сгибателей I пальца стопы. Куда может распространиться воспалительный процесс по синовиальному влагалищу сухожилий I пальца стопы?
По синовиальному влагалищу сухожилий I пальца стопы воспалительный процесс может распространиться не далее уровня середины I плюсневой кости, т.к. в отличие от кисти, синовиальные влагалища сухожилий всех пальцев изолированы.
25. При переломе ключицы типичным смещением отломков является положение, когда центральный (проксимальный) отломок смещен кверху и кзади, а периферический (дистальный) отломок смещен кпереди и книзу. Как это можно объяснить, зная места прикрепления мышц на ключице и направления их тяги при сокращении?
К проксимальному концу ключицы прикрепляется мощная грудиноключично-сосцевидная мышца, за счет тяги которой и смещается кверху и кзади центральный (проксимальный) отломок. К дистальному концу ключицы прикрепляются подключичная мышца, тянущая ключицу книзу, и дельтовидная мышца, тянущая ключицу книзу и кпереди. Кроме того, книзу и кпереди ключицу тянет сила тяжести массы свободной верхней конечности. Поэтому периферический (дистальный) отломок ключицы смещается кпереди и книзу.
26. В районную больницу в выходной день доставлен мужчина 34 лет, который при выполнении монтажных работ получил удар бетонной балкой в область правого плечевого сустава. Предъявляет жалобы на боль в месте травмы, нарушения функции верхней конечности. При обследовании дежурный врач выявил болезненность при пальпации области большого бугорка плечевой кости, плечо повернуто кнутри. Рентгеновский аппарат в поликлинике в данный момент не работает. При контроле выполнения активных движений правой верхней конечностью опытный врач поставил предварительный диагноз перелома большого бугорка правой плечевой кости. На основании каких нарушений движений в плечевом суставе врач смог поставить такой диагноз (перелом большого бугорка правой плечевой кости)?
Пациент не может повернуть плечо кнаружи, т.к. оторвано место прикрепления (большой бугорок) подостной и малой круглой мышц, обеспечивающих это движение, а также не может отвести плечо, т.к. оторвано место прикрепления (большой бугорок) надостной мышцы, обеспечивающей это движение. Частично отведение плеча обеспечивает дельтовидная мышца.
27. В районную больницу в выходной день доставлен мужчина 38 лет, который при строительстве дачного дома получил удар бревном спереди в область правого плеча. Предъявляет жалобы на боль в месте травмы, нарушения функции верхней конечности. При обследовании дежурный врач выявил болезненность при пальпации области передней поверхности проксимального отдела правой плечевой кости, плечо повернуто кнаружи. Рентгенлаборант и врач рентгенолог отсутствуют и вызвать их нет возможности. При контроле выполнения активных движений правой верхней конечностью опытный врач поставил предварительный диагноз перелома малого бугорка правой плечевой кости и его гребня. На основании каких нарушений движений в плечевом суставе врач смог поставить такой диагноз?
Пациент не может повернуть плечо кнутри, т.к. оторвано место прикрепления (малый бугорок и его гребень) подлопаточной и широчайшей мышцы спины, обеспечивающих это движение.
28. В травмпункт доставлена женщина 42 лет, которая при падении ударилась правым плечом о бордюр тротуара. Предъявляет жалобы на боль в месте травмы, нарушения функции верхней конечности. При обследовании дежурный врач выявил деформацию и болезненность при пальпации верхней трети плеча. При рентгенологическом исследовании выявлен перелом диафиза плечевой кости в верхней трети. Центральный (проксимальный) отломок отведен и ротирован кнаружи, а периферический (дистальный) отломок смещен вверх, приведен и ротирован кнутри. Как, зная направления тяги мышц, можно установить между местами прикрепления каких мышц расположена линия перелома на плечевой кости при таком стоянии отломков?
Такое положение костных отломков характерно для перелома, при котором линия перелома расположена выше места прикрепления большой грудной мышцы. При этом за счет силы тяги малой круглой, надостной и подостной мышц, прикрепляющихся на большом бугорке плечевой кости, ее центральный отломок отводится и вращается (ротируется) кнаружи. Периферический отломок дельтовидная мышца тянет кверху, клювовидноплечевая и длинная головка трехглавой тянут кверху и кнутри, а большая грудная – приводит и вращает (ротирует) кнутри.
29. В травмпункт доставлен мужчина 52 лет, который при падении с лошади ударился левым плечом о забор. Предъявляет жалобы на боль в месте травмы, нарушения функции верхней конечности. При обследовании дежурный врач выявил деформацию и болезненность при пальпации верхней трети плеча. При рентгенологическом исследовании выявлен перелом диафиза плечевой кости в верхней трети. Центральный (проксимальный) отломок смещен кзади и кнутри, а периферический (дистальный) отломок смещен вверх, кнаружи и немного вперед. Как, зная направления тяги мышц, можно установить между местами прикрепления каких мышц расположена линия перелома на плечевой кости при таком стоянии отломков?
Такое положение костных отломков характерно для наддельтовидного перелома, при котором линия перелома расположена между местами прикрепления большой грудной и дельтовидной мышц. При этом за счет силы тяги большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины, прикрепляющихся на гребнях большого и малого бугорков плечевой кости, её центральный отломок смещается кзади и кнутри. Периферический отломок дельтовидная мышца тянет кверху, и кнаружи, клювовидноплечевая и длинная головка трёхглавой тянут кверху.
30. В приёмное отделение с места автоаварии доставлен юноша 17 лет, с небольшой резаной раной на боковой поверхности груди справа на уровне подмышечной ямки. При обследовании установлено нарушение отведения правого плеча выше горизонтального уровня. На основании этого врач предположил повреждение длинного грудного нерва, иннервирующего одну из мышц. Паралич какой мышцы позволил врачу поставить такой диагноз?
Отведение плеча выше горизонтального уровня из мышц, расположенных ниже уровня плечевого сустава, осуществляет передняя зубчатая мышца, нарушение функции которой и позволило врачу предположить такой диагноз.
31. К хирургу поликлиники обратился мужчина 56 лет с жалобами на затруднения движений головы, шеи и верхней конечности. После обследования совместно с неврологом был поставлен диагноз неврита наружной ветви левого добавочного нерва, иннервирующего грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы своей стороны. На основании каких нарушений положения и движений врачи смогли установить такой диагноз?
У пациента имеет место кривошея, при которой голова отклонена вправо, надплечье и ключица слева опущены и не поднимаются, верхний край лопатки повернут кнаружи.
32. К хирургу поликлиники обратился мужчина 23 лет с жалобами на изменение мимики. Связывает заболевание с перенесенным ранее двусторонним воспалением околоушной слюнной железы. Предположив повреждение веточки лицевого нерва, иннервирующего мимические мышцы, врач попросил больного сжать губы и вытянуть подобно трубочке. У больного не получается это движение. Какими мышцами не владеет пациент?
M. orbicularis oris, m. mentalis
33. В поликлинике после снятия гипсового сапожка, наложенного по поводу перелома латеральной лодыжки, у больного 33 лет врач выявил эквинус (свисаниие) стопы, развившийся в результате сдавления общего малоберцового нерва неправильно наложенным гипсовым сапожком. Такой диагноз врач поставил, зная, что общий малоберцовый нерв иннервирует переднюю и латеральную группы мышц голени, тыльные мышцы стопы. Опишите положение стопы, характерное для паралича этих мышц.
Стопа и пальцы будут в положении подошвенного сгибания (отсутствует тонус передних мышц голени и тыльных мышц стопы) с опущенным латеральным краем (отсутствует тонус малоберцовых мышц) и повёрнута внутрь (тяга глубоких задних мышц голени при отсутствии тонуса малоберцовых мышц).