3. Симптоматическая, патогенетическая терапия.
Эталон ответа к задаче№ 1
1.Поставьте окончательный клинический диагноз.
Диагноз: Окончательный диагноз: Острый лакунарный тонзиллит.
Сопутствующий диагноз: носительство ТКБД gravis, транзиторное.
2.Приведите обоснование диагноза.
Против диагноза дифтерии свидетельствуют: при объективном осмотре участковым врачом выявлены наложения по лакунам, а не фибринозная пленка, нет отека слизистой ротоглотки, течение болезни без осложнений, правильно привит, последняя прививка в 2,5 года, на 4 день болезни больной имел защитный титр антител (1:40), однократный высев токсигенной коринебактерии дифтерии.
3.Тактика ведения больного в стационаре.
- Продолжить лечение пенициллином до 10 дней, витамин С.
- Трехкратно обследовать на ТКБД (мазки из ротоглотки, носа) и флору.
- При поступлении кровь на определение титра специфических антител (РПГА)
- Осмотр ЛОР - врача, кардиолога.
4.Укажите показания для госпитализации в стационар больных с острыми тонзиллитами.
- Дети непривитые против дифтерии госпитализируются с любой формой ангины.
- Ангины из очага дифтерии.
- Тяжелые формы ангин.
- Пленчатые, некротические и пленчато-некротические ангины.
- Ангины у детей из закрытых детских учреждений (детские дома, дома ребенка, санатории, лесные школы, школы-интернаты)
- Ангины у детей из многодетных семей
- Ангины у детей из неудовлетворительных материальных и бытовых условий
5.Какие противоэпидемические мероприятия будете проводить в очаге?
- Больной немедленно госпитализируется
- По телефону, а затем экстренным извещением сообщается в районную СЭС о случае заболевания дифтерией
- Эпидемиолог определяет границы очага и выявляет источник инфекции
- Максимально выявляются все контактные, в том числе за предыдущие 7 дней.
- На контактных накладывается карантин на 7 дней.
- Проводится однократное бактериологическое обследование контактных (мазки из ротоглотки, носа с пораженной кожи) на ТКБД.
- Ежедневные осмотры контактных в течение 7 дней, данные заносятся в лист наблюдения
- Осмотр ЛОР – врачом контактных.
- Анализируется состояние привитости по документам
- Привить всех непривитых, кому подходит срок проведения прививки, у кого интервал больше 5 лет, а у взрослых больше 10 лет
- Из очага госпитализируют всех больных ангинами, с поражением носа, кожи, конъюнктивитами, лихорадящих.
Эталон ответа к задаче№ 2
1. Тип диареи: инвазивный.
2. Окончательный клинический диагноз: Шигеллез Флекснера 2а, типичный, тяжелая форма В, острое негладкое течение. Осложнение: кишечное кровотечение.
3. Обоснование: острое начало заболевания с повышения температуры, появления болей в животе, рвоты, жидкого стула с патологическими примесями, нарастающая тяжесть состояния, стойкая гипертермия, бледность кожи, приглушенность сердечных тонов, тахикардия, выраженные боли в животе, тенезмы, стул без счета, по типу «ректального плевка», болезненная, спазмированная сигмовидная кишка, податливость ануса, сфинктерит, присоединение на 4 сутки с момента госпитализации кишечного кровотечения и выделение при бак. исследовании кала Sh. Flexneri 2а, позволяют поставить диагноз: Шигеллез Флекснера 2а, типичный, тяжелая форма В, острое негладкое течение. Осложнение: кишечное кровотечение.
4. Лечение: а) постельный режим, стол А4 с уменьшением объема питания на 30-40% и дополнительным введением кисломолочных продуктов; б) дезинтоксикационная и регидратационная терапия в/в капельно в сочетании с оральной регидратацией; симптоматическая терапия (миотропные спазмолитики, жаропонижающие); этиотропная терапия (цефалоспорины II-III поколения в/в или в/м с пероральным введением аминогликозидов II поколения (амикацин) или рифампицина, противошигеллезный лактоглобулин, КИП, энтеросорбенты.
5. В периоде рековалесценции: а) диетическая коррекция; б) восстановление функциональной деятельности ЖКТ (ферменты, витамины А и Е, отвары трав, обладающих противовоспалительным и регенерирующим действием); восстановление микробиоценоза кишечника (пробиотики, пребиотики); г) иммунокоррекция (КИП, кипферон, гепон, противошигеллезный лактоглобулин).
Эталон ответа к задаче№ 3
1. Диагноз: Вирусный серозный менингоэнцефалит, вызванный вирусом V-Z, атаксическая форма.
2.Проведите обоснование диагноза.
Эпид. анамнез, наличие везикулезной сыпи, появление на 8 день неврологических симптомов, изменение ликвора свидетельствуют в пользу данного диагноза.
3.Какие симптомы со стороны ЦНС и анализы свидетельствуют в пользу менингоэнцефалита?
О менингоэнцефалите свидетельствуют потеря сознания, судороги, нарушение речи, походки, положительные пальце-носовая и колено-пяточная пробы, неустойчивость в позе Ромберга, изменение ликвора.
4.С какими заболеваниями будете проводить дифференциальный диагноз?
Дифференцировать с менингоэнцефалитами другой этиологии (бактериальной и вирусной природы), а так же с объемным процессом (опухоль задней черепной ямки).
5.Лечение в отделении нейроинфекций.
Строгий постельный режим 14 дней.
При массе больного 20 кг:
Внутривенно струйно:
Глюкоза 10% - 20,0
Аскорбиновая кислота 5% - 2,0
Дексон 6 мг ( 2 мг/кг по преднизолону)
Лазикс 20 мг (1 мг/кг) № 5
Дексон затем вводят в/м (всего 10-14 дней со снижением дозы на ½ каждые 2-3 дня), а лазикс (фуросемид) дают внутрь по 20 мг 1 раз в день до 14 дней, затем диакарб по схеме (дегидратация назначается всего на 21 день)
Аспаркам 1таблетка×3 раза в день.
Тавегил ½ таб 2 раза в день
Антибиотик для прикрытия глюкокортикостероидов: пенициллин 250 000×4 раза в день внутримышечно (50мк/кг/сут) или сумамед 10 мг/кг (20 мг).
Через 3-5 дней с момента поступления винпоцетин по 1 таблетке×2 раза и пирацетам 400мг (1капс.) ×2 раза в день внутрь.
Эталон ответа к задаче№ 4
1.Клинический диагноз: Менингококковая инфекция, генерализованная форма, менингококцемия, менингит? Осл.: Септический шок II степени.
2. Обоснование: Острое начало заболевания с повышения температуры до 39,3ºС, появления озноба, общего беспокойства, затем развитие адинамии, сонливости, появление через 10 часов геморрагически – некротической сыпи, высыпания начались с лица, верхней части туловища, сыпь на слизистых, гемодинамические нарушения, тяжелое состояние ребенка, менингеальные знаки – это классические симптомы менингококковой инфекции, генерализованной формы, менингококцемия, менингит? Септический шок II степени.
3. Ошибки врача скорой помощи: Врач «скорой помощи» диагноз менингококковой инфекции не мог поставить до появления геморрагической сыпи, но тяжесть состояния он должен был определить правильно и выявить признаки инфекционно-токсического шока. Поэтому он должен был назначить и провести противошоковую терапию (ГКС 15-20 мг/кг, внутривенное капельное введение инфузатов (физиологический р-р, 5% глюкоза) из расчета 20-30 мл/кг/час, добутамин до 10 мкг/кг/мин на физ. р-ре, оксигенотерапия, антибиотик широкого спектра действия).
4. Обследование:
Анализ крови с подсчетом тромбоцитов.
Анализ мочи
Бактериоскопия крови
Бак. посев крови на менингококк
Бак. посев крови на стерильность
Бак. посев слизи из носоглотки на менингококк
РПГА с менингококковым диагностикумом в парных сыворотках
После купирования шока – спинномозговая пункция и клинический анализ спинномозговой жидкости
Бактериоскопия спинномозговой жидкости РЛА с ликвором и кровью на выявление менингококкового, пневмококкового и гемофильного антигенов.
ПЦР
Консультация реаниматолога, невролога, окулиста (глазное дно).
5. Лечение в стационаре. (12 кг) Левомицетина сукцинат натрия по 300мг через каждые 6 часов внутривенно струйно с учетом времени его введения на догоспитальном этапе (суточная доза 100мг/кг) до выведения больного из шока. Затем пенициллин (300 тыс. МЕ/кг/сут.) 600тыс × 6 раз в сутки, либо цефтриаксон 120 мг/кг/сут в 2 введения в/м до санации спинномозговой жидкости (контрольная люмбальная пункция через 7 дней, при нормальном клеточном составе ликвора еще в течение 3 дней продолжать антибактериальную терапию).
Провести противошоковую терапию, внутривенные инфузии капельно в объеме 60-70 мл/кг массы, глюкокортикостероиды 20 мг/кг/сут., добутамин 20 мкг/кг/мин, контрикал 1-2 тыс Ед/кг, лазикс 1-2 мг/кг (после стабилизации АД), метаболическая терапия, синдромальная терапия.
Экстренное извещение, осмотр всех контактных ЛОР, педиатр, всех с признаками назофарингита – мазок на бак. посев из носоглотки, по показаниям госпитализация; остальным – профилактика – макролиды, пенициллин, цефтриаксон.
При выявлении в очаге серотипа А и С – вакцинация.
Эталон ответа к задаче№ 5
1.Поставьте клинический диагноз.
Диагноз: Острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной у реципиента, вызванный вакцинным вирусом полиомиелита II типа, спинальная, тяжелая форма.
2.Приведите обоснование диагноза.
Развитие на 15 день после первой вакцинации, повышение температуры, слабость, жидкий стул, а через 4 дня ограничение движений в правой ноге, снижение мышечного тонуса, сухожильных рефлексов, в последующем развитие мышечной гипотрофии, остаточные явления через 2 месяца, положительные результаты вирусологического исследования и нарастание титра антител в 4 раза, в реакции нейтрализации ко II типу вакцинного вируса полиомиелита являются основанием для постановки данного диагноза.
3. Обследование.
- Вирусологическое исследование фекалий двукратно с интервалом 24 часа.
- Серологическое исследование парных сывороток в РН с полиомиелитным диагностикумом (более резкое нарастание титра антител к серовару, вызвавшему заболевание).
- Спинномозговая пункция двукратно с интервалом 10 дней (смена клеточно-белковой диссоциации на белково-клеточную)
- Анализ крови (небольшой лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, ускоренная СОЭ)
- Анализ мочи (без патологии)
- Консультация невролога
- Консультация окулиста (глазное дно)
- Кал на яйца глистов, соскоб на острицы
4.Распишите лечение. (Масса ребенка 6 кг)
- Строгий постельный режим на 14 дней с физиологической укладкой конечностей в лангеты, теплое шерстяное укутывание конечностей.
- С этиотропной целью – виферон в суппозиториях по 15- тыс. 2 раза в сутки 10 дней
- Внутримышечно:
Дексон 2 мг (2 мг/кг по преднизолону) на 3-5 дней, затем снижать дозу на 1/2 каждые 2-3 дня с отменой через 10-14 дней.
- Внутрь:
Фуросемид 6 мг × 1 раз в день утром
Аспаркам по 1/4 таблетки × 3 раза в день
Витамин С по 0,1 × 2 раза в день
При болях – баралгин по 1/4 таблетки × 2 раза в день
Через 14 дней от развития параличей подключить восстановительную терапию:
Прозерин 0,05% раствор – 0,1 мл × 1 раз в день внутримышечно №15
Витамин В1 – 0,1 чередовать с В6 – 0,1 внутримышечно №15 каждого
Пирацетам по 1/4 капсулы × 2 раза в день внутрь
Винпоцетин по 1/4 капсулы × 2 раза в день внутрь
ЛФК, массаж.
5.Диспансерное наблюдение.
Диспансерное наблюдение проводится неврологом 1 год, затем до 2-7 лет ортопедом для проведения ортопедической коррекции.
В первый год наблюдения ЛФК, массаж, 3 курса медикаментозной восстановительной терапии. Через 60 и 90 дней от начала заболевания однократное вирусологическое исследование фекалий на вирус полиомиелита. На 60 день – серологическое обследование РН с определением нарастания титра антител к вирусу полиомиелита. Прививки
против полиомиелита ребенку продолжать по календарю, но только применять инактивированную полиомиелитную вакцину.
Эталон ответа к задаче№ 6
1. Дифтерия ротоглотки, токсическая форма I ст., тяжелое течение, осложненное миокарди-
том. Диагноз выставлен на основании острого начала, интоксикации, характерных изменений в
зеве, отека подкожной клетчатки до середины шеи, кардиалгий, тахикардии, гипотонии, аускуль-
тативных и ЭКГ-изменений в сердце.
2. Да, если проводить плановую вакцинацию и ревакцинацию согласно национальному ка-
лендарю прививок вакцинами, содержащими адсорбированный дифтерийный анатоксин (АКДС,
АКДС-М, АДС-М, АД-М).
3. При развитии миокардита необходим полный покой; назначение антибиотиков цефалоспо-
ринового, тетрациклинового ряда; пентоксифиллин, или триметазидин, или мельдоний.
4. Локализованная (катаральная, островчатая, пленчатая), распространенная, субтоксическая,
токсическая (I,II,III степени, гипертоксическая); по локализации (ротоглотки, гортани, глаз, носа,
половых органов).
5. 2-12 суток, чаще 5-7 суток.
Эталон ответа к задаче№ 7
1. ОРВИ (риновирусная инфекция). Острое начало, интоксикационный синдром с субфеб-
рильной температурой, выраженный катаральный синдром.
2. Общеклиническое, вирусологическое исследование, ИФА, РСК, РТГА, МИФ, ПЦР - диа-
гностика.
3. Симптоматическая, патогенетическая терапия.
4. Воздушно-капельный
5. В отсутствии осложнений, диспансеризация не проводится.
Эталон ответа к задаче№ 8
1. Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, тяжелая степень тяжести. Диагноз выстав-
лен на основании данных эпиданамнеза (хирургическое вмешательство, гемотрансфузия), пре-
джелтушного периода по смешанному варианту (артралгический, астеновегетативный, диспепси-
ческий синдромы), ухудшения самочувствия пациента с появлением желтухи (слабость, адинамия,
рвота 1-2 раза), желтушного синдрома, гепатомегалии, темной мочи, брадикардии, гипербилиру-
бинемии с преобладанием прямой фракции, повышенной АлАТ.
2. Биохимический анализ крови в динамики, белок и его фракции, ПТИ, маркеры ВГВ (ИФА)
- IgM к HBcor Ag, HBsAg, HBeAg; ПЦР - ДНК HВV.
3. Базисная терапия, дезинтоксикационная терапия внутривенно (глюкозо-солевые растворы
в объеме до 1,5-2 литров), адсорбенты (фильтрум, лактофильтрум, неосмектин, лактулоза), фер-
менты (креон, микразим, панкреатин).
4. ОПЭ.
5. Вакцинация (вакцина «Энджерикс», «Эувакс» и др.).
Эталон ответа к задаче№ 9
1. Острый шигеллез, энтероколитический вариант, средней степени тяжести. Диагноз вы-
ставлен на основании острого начала, интоксикации, энтероколитического синдрома (частый
жидкий стул со слизью, боли в мезогастрии и внизу живота).
2. Копрология, бактериологическое исследование кала на дизентерийную группу (при по-
ступлении в стационар и перед выпиской согласно приказа № 475), серологическое исследование
сыворотки крови (РНГА, ИФА).
3. Стол№ 4, фторхинолоны, дезинтоксикационная терапия, ферменты, сорбенты.
4. Сходство: острое начало, схваткообразные боли в животе, познабливание. Различие: уве-
личивающийся по кратности жидкий стул, метеоризм, слизь в кале, повышение температуры на
второй день заболевание.
5. Выписка производится после однократного отрицательного результата контрольного
бактериологического посева кала, забор которого осуществляется через два дня на третий
после отмены антибиотиков, и в состоянии клинического выздоровления.
Эталон ответа к задаче№ 10
1. Нет. В данном случае дисбактериоз кишечника возможен, но является вторичным. Вероят-
нее всего, у больного имеется ВИЧ-инфекция в стадии вторичных заболеваний, о чем свидетель-
ствует длительная диарея, повторные эпизоды лихорадки, наличие афтозного стоматита, «заед»,
потери веса, повторная пневмония.