ІІ. Навчальні цілі заняття (з вказівкою рівня засвоєння, що планується)
1. Студент повинен мати уявлення (ознайомитися): α1
- Про місце внутрішньоутробних інфекцій в структурі перинатальної патології.
- Про статистичні дані щодо захворюваності, частоти виникнення ускладнень, летальності, найближчого та віддаленого прогнозу хворих на ВУІ.
- Про історію наукового вивчення та внесок відчизняних вчених.
2. Студент повинен знати (засвоїти): α2
- Структуру внутрішньоутробних інфекцій;
- етіологічні фактори та фактори ризику перинатальних інфекцій;
- ключові ланки патогенезу ВУІ;
- класифікацію та вміти проводити аналіз клінічної картини перинатальних інфекційних захворювань у новонароджених: внутрішньоутробна інфекція, локальна та генералізована інфекція;
- ускладнення ВУІ;
- принципи лікування ВУІ ;
3. Студент повинен оволодіти: α3
Навичками:
- Збирання скарг та анамнезу захворювання;
- Обстеження хворого на ВУІ та виявлення основних симптомів і синдромів;
- Сформулювати та обгрунтувати попередній діагноз;
- Визначення плану лабораторного та інструментального обстеження хворого (згідно стандартам діагностики);
Вміннями:
- Визначати особливості перинатальних інфекційних захворювань новонароджених (внутрішньоутробна інфекція, локальна та генералізована інфекція) та ставити попередній діагноз;
- Скласти план обстеження при перинатальних інфекційних захворюваннях новонароджених (внутрішньоутробна інфекція, локальна та генералізована інфекція)
- Інтерпритувати результати лабораторних та інструментальних досліджень;
- Провести диференційну діагностику ВУІ;
- Надати рекомендації стосовно режиму та дієти хворого на ВУІ, важкість стану та супутню патологію;
- Скласти план лікування хворого на ВУІ (згідно стандартам лікування) з урахуванням стадії захворювання, наявності ускладнень та супутньої патології;
- Надати невідклажну допомогу в екстримальних ситуаціях та при невідкладних станах;
- Здійснювати прогноз життя при перинатальних інфекційних захворюваннях новонароджених;
ІІІ. Цілі розвитку особистості (виховні цілі):
- Студент повинен демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та принципами фахової субординації в неонатології;
- Студент повинен навчитися дотримуватися правил поведінки, принципів лікарської етики та деонтології біля ліжка хворого на ВУІ;
- Оволодіти вмінням встановлювати психологічний контакт з матір’ю та родиною хворої дитини;
- Засвоїти почуття професійної відповідальності за своєчасність та адекватність надання кваліфікованої медичної допомоги.
І V . Міждисциплінарна інтеграція
| Дисципліна | Знати | Вміти |
| 1. Попередні (забезпечуючі) | ||
| Нормальна анатомія | Будову ЦНС, ССС, гепатобіліарної, СВС та ін. , кровопостачання та інервацію | |
| Гістологія | Будову головного мозку, легенів, альвеол, судинної системи, гепатобіліарної | Аналізувати нормальну та патологічну змінену тканину головного мозку, легенів, судин гепатобіліарної системи та сечовивідної |
| Нормальна фізіологія | Фізіологію основних систем в нормі, нормативні показники лабораторних та інструментальних методів дослідження, їхнє значення | Оцінити дані лабораторних та інструментальних методів обстеження пацієнта |
| Патологічна фізіологія | Ключові ланки патогенезу ВУІ | |
| Патологічна анатомія | Морфологічні особливості розвитку ВУІ в залежності від часу інфікування плоду | Аналізувати та інтерпретувати дані клінічного обстеження та додаткових методів обстеження хворих на ВУІ |
| Фармакологія | Фармакокінетику, фармакодинаміку, побічні еффекти медикаментозних, які застосовуються при лікуванні хворих на ВУІ | Призначити лікування в залежності від етіології ВУІ, індивідуальних особливостей хворого та генералізації інфекційного процесу. Означити оптимальний режим прийому та дози препаратів. Виписати рецепти. |
| Пропедевтика дитячих хвороб | Основні етапи та методи клінічного обстеження хворого | Зібрати скарги, анамнез хвороби, акушерський анамнез матері, особливості постнатальної адаптації, виявити основні фактори ризику ВУІ, провести об’єктивне обстеження хворого по органам і системам, виявити клінічні прояви ВУІ, інтерпретувати дані лабораторних та інструментальних досліджень |
| Променева діагностика | Нормативні показники оглядової рентгенографії органів грудної порожнини | Інтерпретувати дані оглядової рентгенографії органів грудної порожнини |
| Ультразвукова діагностика | Нормативні показники ультразвукової діагностики органів у новонародженого | Інтерпретувати дані ультразвукової діагностики органів у новонародженого |
| 2. Наступні (забезпечувані) | ||
| Госпітальна педіатрія | Клінічні прояви ускладнень та особливості перебігу ВУІ у дітей різних вікових груп, тактика лікування | Визначати клінічні прояви ускладнень та особливості перебігу ВУІ у дітей різних вікових груп, вміти призначити лікування |
V . Зміст теми
Внутрішньоутробні інфекції виникають внаслідок пошкодження плоду вірусами, бактеріями, мікоплазмами, хламідіями, токсоплазмами тощо в ранній та пізній фетальний період. Клінічні прояви внутрішньоутробних інфекцій /ВУІ/ залежать від терміну інфікування, збудника захворювання, стану репродуктивного здоров'я та перебігу вагітності у матері. В разі інфікування до 12 тижня гестації, тобто в ембріональний період, можливі самовільне переривання вагітності, формування вроджених вад розвитку, ембріофетопатія, передчасне народження дитини. При інфікуванні плоду в ранній фетальний період спостерігаються вроджені вади розвитку, затримка внутрішньоутробного розвитку, ембріофетопатія, передчасне народження дитини з клінічними проявами инфекції., мертвонародження. Інфікування плоду в пізньому фетального періоді призводить до народження дитини з неспецифічними клінічними проявами інфекції, що значно ускладнює своєчасну діагностику та лікування. Результатом інфікування плоду в пізньому фетальному періоді може бути мертвонародження, вроджена пневмонія, важка асфіксія, геморагічний синдром, гіпербілірубінемія, гепатоспленомегалія тощо.
ЕТІОЛОГІЯ.
Збудники внутрішньоутробних інфекцій:
1. Віруси - цитомегаловірус, вірус краснухи, герпес віруси 1,11-ого типу, ентеровіруси Коксаки, ЕСНО, вірус гепатиту В,С.
2. Бактерії: лістерії, блідна трепонема, стрептококк,
мікобактерія туберкульозу.
Найпростіші - токсоплазма, пневмоцисти.
3. Мікроорганізми, що мають проміжне місце між бактеріями та вірусами - мікоплазми, хламідії, уреаплазми.
4. Гриби роду Сапсіісіа.
Враховуючи спільність патогенезу, клінічних проявів зазначені збудники об'єднано в групу перинатальних ТОRСН-інфекцій.
ПАТОГЕНЕЗ.
Виділяють наступні шляхи інфікування плоду:
1. Гематогенний трансплацентарний шлях інфікування характерний для вірусів, токсоплазми, лістерій, збудника вродженого сифілісу.
2. Внутрішньоамніальний контамінаційний /висхідний/ шлях
інфікування характерний для умовно патогенних бактерій, герпес-
вірусів, мікоплазм, хламідій.
3. Інтранатальний шлях інфікування, характерний для стрептококової інфекції, герпес-інфекції, хламідійної, мікоплазменої, уреаплазменої, кандидозної інфекції .
Фактори ризику внутрішньоутробних інфекцій:
1. Обтяжений акушерський анамнез матері /мертвонародження, безпліддя, смерть дітей в неонатальному віці.
2. Невиношування, загроза переривання вагітності.
3. Гострі та хронічні урогенітальні інфекції матері /пієлонефрит, аднексит, вульвовагініт то що/.
4. Грипоподібні захворювання протягом вагітності.
5. Материнські інфекції в пологах.
КЛІНІКА.
Клінічні прояви внутрішньоутробних інфекцій залежать від терміну інфікування, властивостей збудника, стану імунобіологічного захисту організму матері. Вроджені вади розвитку, ембріофетопатії характерні для інфікування в терміні до 12-14 тижнів гестації. Затримка внурішньоутробного розвитку, надмірне розрастання сполучної тканини /гліоз мозку,ендокардіальний фіброеластоз/, генералізовані інфекції властиві для інфікування плоду в ранньому та пізньому фетальному періоді. У разі інфікування до 12-14 тижні гестації або в ранньому фетальному періоді дитина народжується вже із завершеним процесом та наслідками перенесеної внутрішньо-утробної інфекції: гідроцефалія,кальцифікати мозку, мікроцефалія, хоріоретиніт.вроджені вади розвитку. При інфікуванні плоду в пізньому фетальному періоді або перед пологами в клінічному стані немовляти спостерігаються неспецифічні прояви інфекції, а саме: важка асфіксія, респіраторні, гемодинамічні, гастроінтестинальні розлади, порушення метаболізму, клінічні прояви перинатального пошкодження ЦНС, жовтяниця, анемія.розлади гемостазу. Може мати місце синдром системної протизапальної відповіді з розвитком інфекційно-токсичного шоку, зумовленого як вірусами, так і бактеріями.
Своєчасна діагностика та етіотропна терапія визначають клінічний перебіг та прогноз захворювання. Відсутність специфічної етіотропної терапії призводить до смерті дитини або до формування інвалідності з дитинства внаслідок пошкодження ЦНС, органів слуху, зору. Є дані, що вірус краснухи підвищує ризик розвитку цукрового діабету у дітей раннього віку. Цитомегаловірус підвищує ризик захворювань серцево-судинної системи. Вірус гепатиту В зумовлює розвиток хронічного гепатиту,цирозу печінки, первинної карциноми печінки у дітей раннього віку. Цитомегаловірусна інфекція:
Цитомегаловірус належить до вірусів герпетичної групи, містить ДНК. Інфікування відбувається, переважно, гематогенним трансплацентарним шляхом. Можливе контамінаційне внутрішньо-амніальне, а також інтранатальне інфікування. Вірус виділяється з сечею, кров'ю, виділеннями статевих шляхів, слиною, передається під час статевих контактів, через предмети догляду за новонародженим, особливо у відділеннях інтенсивної терапії. Високий ризик інфікування при проведенні гемотрансфузій.
При інфікуванні плоду на ранніх етапах внутрішньоутробного розвитку дитина народжується передчасно з клінікою завершеного інфекційного процесу, а саме: мікроцефалія, церебральні кальцифікати, гепатоспленомегалія, тромбоцитопенія, анемія, фетальний гепатит, затримка внутрішньоутробного розвитку. Прогноз, переважно, несприятливий: затримка психомоторного розвитку, дитячий церебральний параліч.
Інфікування в пізньому фетальному періоді призводить до народження дитини з неспецифічними клінічними проявами цитомегаловірусної інфекції: перинатальна асфіксія, респіраторні, гемодинамічні порушення, геморагічний синдром, гіпербіліру-бінемія, гепатоспленомегалія.
Серед клінічних ознак пошкодження ЦНС спостерігаються судоми, неспокій або пригнічення. В подальшому у новонародженого може розвиватись гепатит, тромбоцитопенія, пневмонія, вірусний енцефаліт, сепсис. При відсутності специфічної терапії спостерігається формування церебральних кальцифікатів, хоріоретиніту, інвалідності з дитинства за рахунок ураження ЦНС.
Діагностика: проводиться імуноферментний аналіз (ІФА) крові матері та дитини з визначенням специфічних імуноглобулінів G і М, ІФА ліквору дитини. Імуноглобулін М можно визначити тільки в разі гострої форми ЦМВ-інфекції. Про персистенцію ЦМВ в організмі жінки та ризик для плоду свідчить наявність специфічних імуноглобулінів G у високих титрах.
Застосовуються також ланцюгова полімеразна реакція /ЛПР/, молекулярна ДНК-діагностика. У хворих новонароджених проводять нейросонографію, ехокардіографію, рентгенографію органів грудної клітини, біохімічний контроль крові, контроль рівня тромбоцитів.
Лікування: для проведення специфічної терапії застосовують цимивен /ганциловір/. Доза для новонароджених становить 10 мг на кг маси на добу, вводять 2 рази на добу внутрішньовенно.Тривалість лікування 10-14 днів. Лікування слід проводити під контролем рівня тромбоцитів. Цимивен діє тільки на клітини, інфіковані цитомегаловірусом, порушує репродукцію вірусу, зменшує тривалість персистенції ЦМВ в організмі, знижує ризик формування інвалідності у немовлят з ЦМВ-інфекцією. Використовують також специфічний імуноглобулін для внутрішньовенного введення з високим рівнем антитіл проти цитомегаловірусу.
Профілактика: обстеження та лікування жінок з високим перинатальним ризиком до вагітності, протягом вагітності.
ГЕРПЕТИЧНА ІНФЕКЦІЯ. Збудники неонатального герпесу-герпес-вірус 1-ого типу оролабіальний, герпес-вірус ІІ-ого типу урогенітальний /НSV І ,II /. Фактори ризику: безпліддя, невиношування вагітності, генітальний герпес, хронічні урогенітальні інфекції невстановленої етіології, ерозії, дисплазії шийки матки, лабіальний герпес у матері.
Інфікування плоду можливе трансплацентарним гематогенним шляхом, через інфіковані навколоплідні води /внутрішньоамніально/, при проходженні через інфіковані пологові шляхи /інтранатально/. Немовля може інфікуватися від хворої матері на герпетичну інфекцію. Високий ризик нозокоміального інфікування новонароджених у відділеннях інтенсивної терапії.
Клінічні форми неонатального герпесу:
1. Вроджений неонатальний герпес (антенатальне інфікування) - передчасне народження, ураження ЦНС (мікроцефалія, гідроцефалія, церебральні кальціфікати), мікрофтальмія, гепатоспленомегалія, тромбоцитопенія, вроджений сепсис.
2. Генералізований неонатальний герпес /інфікування в "пізньому фетальному періоді, інтранатальне/ - судоми, збудливість, жовтяниця, пневмонія, виразково-некротичний ентероколіт, менінгоенцефаліт, геморагічний синдром, везикулярні висипи на шкірі, слизових. Клінічний розвиток захворювання спостерігається, переважно, з перших днів життя. Високий ризик розвитку перинатального сепсису, фетального гепатиту, атрезії жовчних ходів.
3. Локальна форма з ураженням шкіри, слизових оболонок, .характерні везикули однокамерні або багатокамерні, переважно, на грудній клітині, спині дитини. Локальна форма в 30-40% випадках супровождується ураженням ЦНС з розвитком енцефаліту.
4. Церебральна форма /інтранатальне інфікування/ - вірусний "енцефаліт, судоми. Клінічний розвиток захворювання спостерігається на другому-третьому тижні життя.
Нелікований неонатальний герпес - смертність 80-90%, інвалідність 90-95%.
Віддалені наслідки неонатального герпесу: затримка психо-моторного розвитку, дитячий церебральний параліч, епілепсія, глухота, катаракта.
Діагностика: визначення специфічних імуноглобулінів СІМ у матері та новонародженого методом імуноферментного аналізу /ІФА/. Імуноглобулін М визначається в крові тільки в разі гострої інфекції. Герпетична інфекція належить до групи персистентних , тому діагностичне значення має також визначення імуноглобуліну G у високих титрах у жінок до і протягом вагітності.
У новонароджених для підтвердження вірусного енцефаліту діагностичне значення має імуноферментний аналіз ліквору.
Застосовують також цепну ланцюгову реакцію /ЦЛР\, молекулярну ДНК-діагностику. У хворих немовлят необхідно проводити нейросонографію.
Лікування: для специфічної противірусної терапії застосовують препарат зовіракс /ацикловір/. Новонародженим зовіракс призначають у дозі ЗО мг на кг маси тіла на добу. Препарат вводять внутрішньовенно, протягом години, три рази на добу. Курс лікування становить 10-14 днів. Зовіракс впливає виключно на клітини, інфіковані герпес-вірусом. Зовіракс пригнічує реплікацію вірусу, зменшує тривалість персистенції вірусу в організмі, значно підвищує рівень виживання немовлят з неонатальний герпесом, забезпечує позитивні результати лікування. Доцільно проводити лікування жінок до вагітності або протягом вагітності із застосуванням препаратів зовіракс, вальтрекс. Лікування генітального герпесу треба проводити у сімейної пари. Герпес-вірус чутливий до інтерферону, тому для лікування герпетичної інфекції застосовують препарати рекомбінантного інтенферону: лаферон, віферон. Лаферон призначають в дозі 100000-150000МО на кг маси тіла на добу, вводять ректально, внутрішньом'язево два рази на добу. Курс лікування - 5-10 днів, проводять два-три курси з інтервалом 7-10 днів.
Профілактика: обстеження та лікування жінок з високим перинатальним ризиком, генітальним герпесом. Лікування вагітних з герпетичною інфекцією з використанням специфічних препаратів: зовіракс, вальтрекс.
ТОКСОПЛАЗМОЗ: Токсоплазма належить до паразитарних збудників. Ризик інфікування жінок: контакт з кішками, вживання сирого та напівсирого м'яса. Найбільший ризик для плоду -інфікування жінки токсоплазмою вперше при вагітності. Проте хронічний токсоплазмоз у жінки теж визначає ризик для плода. Шлях інфікування плоду гематогенний трансплацентарний. Якщо інфікування відбувається на ранніх етапах розвитку плоду, спостерігається самовільне переривання вагітності, мертво-народження, формування вроджених вад розвитку /гідроцефалія/, передчасне народженням/Клініка вродженого токсоплазмозу: гідроцефалія, хоріоретиніт, церебральні кальцифікати.
Клініка гострого генералізованого токсоплазмозу /інфікування в пізньому фетальному періоді/: перинатальна асфіксія, судоми, збудливість або пригнічення, жовтяниця, пневмонія, гепатоспленомегалія, анемія, геморагічний синдром. Може розвиватися клініка менінгоенцефаліту, некротичного енцефаліту, перинатального сепсису. Віддалені наслідки: затримка психомоторного розвитку, епілепсія, глухота, втрата зору.
Діагностика: діагностичне значення має визначення специфічних імуноглобулінів G і М у матері та новонародженого. Імуноглобулін М можно визначити тільки в разі гострої інфекції. Застосовують ЦЛР, молекулярну ДНК-діагностику. Необхідно проводити рентгенографію кісток черепа, нейросонографію, біохімічний контроль крові.
Лікування: призначають антибіотик роваміцин у дозі І00 000 – 150 000 МО/кг маси тіла на добу, 2 рази на добу. Курс лікування 4- 6 тижнів.
ЛІСТЕРІОЗ: Збудником лістеріозу є грампозитивна паличка.У вагітних жінок лістеріоз перебігає як грипоподібне захворювання, супроводжується млявістю, підвищенням температури тіла, нездужанням, головним болем, міалгією. Плід інфікується гематогенним трансплацентарним шляхом. Можливе інфікування через навколоплідні води, а також при проходженні по пологовому шляху.
Клініка: в разі трансплацентарного інфікування дитина народжується з клінічними ознаками внутрішньоутробного грануломатозного лістеріозного сепсису. При цьому відзначаються гранульоми шкіри, слизових оболонок, печінки, селезінки, головного мозку, легенів. У дитини спостерігаються жовтяниця, гепатоспле-номегалія, менінгіт, пневмонія, сепсис.
Діагностика: бактеріоскопія з окраскою за Грамом мазків крові, ліквору.
ХЛАМІДІЙНА ІНФЕКЦІЯ. Хламідії - мікроорганізми, що займають проміжне положення між вірусами і бактеріями. Хламідії досить широко поширені серед населення, особливо у жінок і чоловіків репродуктивного віку / 35-40%/. Частота визначення хламідіозу у вагітних груп ризику становить 30-40%, ризик інфікування плоду - 40-70%.
Фактори ризику: безпліддя, невиношування, загроза переривання вагітності, хронічні урогенітальні інфекції /цервіцит, ендоцервіцит, вульвовагініт, кольпіт, уретрит/, псевдоерозії шийки матки.
Інфікування плоду відбувається інтранатально. Можлива висхідна внутрішньоамніальна інфекція /безводний період більш ніж 6 годин/. Хламідії можуть пошкоджувати плаценту, навколоплідні оболонки, що призводить до розриву плідних оболонок і передчасних пологів, відшарування плаценти, формуванню фетоплацентарної недостатності, гіпотрофії плоду.
Клінічні форми хламідійної інфекції у новонароджених:
1. Генералізована - ураження серця, легенів,травного каналу,
печінки з розвитком кардіо-респіраторних порушень, пневмонії,
міокардиту, гіпербілірубінемії, гепатоспленомегалії.