Заполнение медицинской документации
Документация, отражающая отчетность и учет острозаразных заболеваний Учетные формы:
· ф 058 у - Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку, карта заполняется врачом, впервые выявившим инфекционное заболевание, а так же в стационаре в первые 12 часов после поступления больного, а также после уточнения или изменение диагноза.
· ф 060/у - Журнал учета инфекционных заболеваний. Ведется в поликлинике и инфекционном стационаре.
· ф 089/у - Извещение с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, венерической болезни, трихофитии, микроспории, чесотки, трахомы и психического заболевания. Высылается в трехдневный срок в районный диспансер или отделение (кабинет).
· ф 061 - Журнал амбулаторного приема врача инфекционного кабинета.
· ф 025 у - Медицинская карта амбулаторного больного
· ф 030/у - Карта диспансерного наблюдения в инфекционном кабинете поликлиники
· ф 025-в статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов.
· ф 064-у - Журнал учета профилактических прививок.
· ф № 0380-у - Журнал учета санитарно-просветительной работы.
· ф № 039-у - Дневник врача поликлиники
· ф 031 у - Книга записей вызовов врачей на дом.
Отчетные формы:
· ф 86 - Годовой отчет о прививках (взрослым контингентам старше 18 лет).
· ф № 85 - инфекция - годовой отчет “О движении инфекционных заболеваний”.
В пакет документов КИЗ, кроме утвержденных форм и рекомендуемых дополнительных форм должен входить “Журнал учета аварийных ситуаций, травм медицинского персонала” .
Дополнительные формы:
· Журнал наблюдения за лихорадящими больными
· Журнал наблюдения за лицами, укушенными клещами
· Журнал регистрации глистных и паразитарных инвазий.
· Журнал консультаций на дому.
· Журнал регистрации, прибывших из эндемичных зон.
· Журнал учета лабораторных исследований.
· Журнал учета ректороманоскопии.
Инструкция по заполнению формы первичной учетной документации №058/у
«Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку»
1. Данная Инструкция определяет порядок заполнения форм первичной учетной документации №058/у «Экстренное извещение о инфекционном заболевании, пищевом, остром профессионально отравлении, необычной реакции на прививку» (далее– форма №058/у).
2. Форму № 058/у заполняют ответственные лица учреждении здравоохранения независимо от формы собственности и ведомственно - подчиненности, физические лица-предприниматели, занимающиеся медицинской практикой, воспитательные, учебные, оздоровительные другие детские учреждения и заведения системы социальной защиты (независимо от места и обстоятельств выявления заболевания, отравления).
3. На каждый случай инфекционного заболевания (подозрения на инфекционное заболевание), необычной реакции на прививку, укус, поцарапывания, ослюнения животными, другого состояния (бактерионосительство), кроме гриппа и острых инфекций дыхательных путей, заполняется форма № 058/у, которая в течение12 часов передается
территориальную санитарно-эпидемиологическую службу (далее– СЭС) по месту регистрации заболевания. Кроме того, в оперативном порядке эта же информация сообщается в данную СЭС по телефону.
4. Форма №058/у заполняется врачом или средним медицинским персоналом, выявившим или заподозрившим заболевание в:
4.1. учреждениях здравоохранения независимо от условий, при которых было выявлено заболевание– при обращении в поликлинику посещении больного на дому, профилактическом осмотре и т.п.;
4.2. учреждениях здравоохранения при условии, что диагноз инфекционного заболевания был установлен при оказании стационарно-медицинской помощи больному, а именно: в случае его поступления без направления учреждения здравоохранения, либо диагноз инфекционного заболевания установлен вместо другого заболевания, либо выявлен случай внутрибольничной инфекции и т.п.;
4.3. учреждениях судебно-медицинской экспертизы;
4.4. учреждениях доврачебного обслуживания (фельдшерско-акушерских пунктах, фельдшерских здравпунктах).
5. В верхнем левом углу формы указывается название министерства, другого центрального органа исполнительной власти, органа местного самоуправления, в сфере управления которого находится учреждение, ответственные лица которого заполнили форму №058/у, его наименование,
Местонахождение (полный почтовый адрес) и идентификационный код.
6. После заглавия в форме №058/у обязательно указывается дата ее заполнения.
7. Далее отмечается наименование учреждения, в адрес которого направляется форма №058/у.
8. В пункте 1 указываются фамилия, имя, отчество больного.
9. В пункте 2 указываются в цифровой форме: число, месяц и год рождения.
10. В пункте 3 указывается пол больного: мужской– 1, женский– 2.
11. В пунктах 4 и 6 указывается место жительства больного (полный почтовый адрес), номер телефона.
12. В пункте 5 указывается, жителем города или села является больной.
13. В пункте 7 указывается место работы, учебы, детского учреждения и их адрес.
14. В пункте 8 указываются диагноз и шифр в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее– МКБ-10).
15. В пунктах 9, 10 указываются даты заболевания, первичного обращения, установления диагноза, дальнейшего посещения дошкольного или общеобразовательного учебного заведения, госпитализации, место госпитализации.
16. В пункте 11 указывается метод подтверждения диагноза: клинически или лабораторно или вписываются названия других исследований.
17. В пункте 12, если зарегистрировано отравление, то указывается, где оно возникло, чем отравился пострадавший.
18. В пункте 13 указываются проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и дополнительные сведения.
19. В пункте 14 указываются дата и время первичного извещения (по телефону и т.п.) территориальной СЭС, фамилии лиц, передавших и получивших форму № 058/у.
20. В пункте 15 указываются фамилия, имя, отчество и номер контактного телефона лица, заполнившего извещение; отмечаются регистрационные номера из формы первичной учетной документации №060/у «Журнал учета инфекционных заболеваний» учреждения здравоохранения и СЭС.
21. Медицинские работники учреждений доврачебного обслуживания форму № 058/у заполняют в двух экземплярах: первый передается в территориальную СЭС, второй– в учреждение здравоохранения.
22. Медицинский персонал, который обслуживает детские учреждения, направляет форму №058/у в территориальную СЭС только при условии, если заболевание(подозрение) впервые выявлено персоналом этих учреждений во время осмотра детей или при других обстоятельствах.
Сведения об инфекционных заболеваниях, выявленных медицинским персоналом учреждений здравоохранения (больницы, поликлиники) у детей, посещающих детские учреждения, сообщаются (по телефону и с отправлением формы №058/у) в территориальную СЭС сотрудниками этих учреждений.
23. Медицинские работники, обслуживающие детские учреждения оздоровления и отдыха, форму № 058/у направляют в СЭС, которая осуществляет текущее санитарное наблюдение, а также в территориальную СЭС по месту временной дислокации оздоровительного учреждения.
24. Физические лица-предприниматели, занимающиеся медицинской практикой, форму № 058/у направляют в территориальную СЭС района по месту осуществления медицинской практики.
25. Медицинские работники Республиканского центра экстренной медицинской помощи и медицины катастроф, которые выявили или
заподозрили инфекционное заболевание, в случаях госпитализации сообщают в территориальную СЭС по телефону о выявлении больного и
необходимости его госпитализации, в иных случаях сообщают в учреждение здравоохранения по месту жительства больного, о необходимости направления к нему участкового (семейного) врача. Форма №058/у в этих случаях заполняется в учреждении здравоохранения, куда больной был
госпитализирован, или поликлиникой (ЦПМСП), врачи которой посетили больного на дому.
26. Медицинские работники учреждений здравоохранения, обслуживающие работников водного, железнодорожного и воздушного транспорта, заполняют два экземпляра формы №058/у: один экземпляр посылается в территориальную СЭС, второй– в ведомственные учреждения
здравоохранения.
27. Учреждения здравоохранения других центральных органов исполнительной власти, в т.ч. силовых ведомств, посылают в территориальную СЭС Министерства здравоохранения ДНР форму № 058/у только на вольнонаемных работников и членов семей работников этих учреждений.
28. Учреждение здравоохранения, в котором был уточнен или изменен диагноз, обязано заполнить новую форму №058/у и в течение12 часов после установления диагноза послать его в СЭС по месту выявления заболевания, с указанием измененного (уточненного) диагноза, даты его установления, первичного диагноза и результатов лабораторных исследований.
29. В случае ведения формы № 058/у в электронном формате в нее должна быть включена вся информация, которая содержится в утвержденном бумажном носителе.
30. Срок хранения формы №058/у– 1 год.
Наименование министерства, другого органа исполнительной власти, предприятия, учреждения, организации, к сфере управления которого относится учреждение здравоохранения
Приложение №3
Знакомство с устройством инфекционного стационара.
Режим работы инфекционного стационара.
Инфекционная больница (отделение) является специализированным лечебно-профилактическим учреждением, обеспечивающим госпитализацию, консультативно-диагностическую и лечебно-профилактическую помощь инфекционным больным.
Инфекционная больница (отделение) является самостоятельным лечебно-профилактическим учреждением, имеет в своем распоряжении определенную территорию, здания, оборудование и другое имущество, а также специальные средства. Больница может быть предназначена как для больных с различными инфекциями, так и для больных с определенным видом инфекции, для госпитализации больных различных возрастов и только для взрослых или детей.
Основные задачи больницы:
1. Оказание высококвалифицированной консультативно-диагностической и лечебно-профилактической помощи.
2. Организация ухода за инфекционными больными в условиях противоэпидемического инфицирования и недопущение распространения инфекционных заболеваний за пределы больницы (отделения).
3. Участие в проведении лечебно-профилактических и организационно-методических мероприятий по снижению заболеваемости и смертности от инфекционных болезней в районе обслуживания.
Инфекционная больница осуществляет:
1. Диагностику и оказание высококвалифицированной консультативной и лечебной помощи в условиях соблюдения лечебно-охранительного и противоэпидемического режимов.
2. Внедрение в практику новых методов диагностики и лечения инфекционных заболеваний.
3. Экспертизу трудоспособности и первичную диспансеризацию инфекционных больных и реконвалесцентов, выдачу больничных листов и заключений о переводе на другую работу по состоянию здоровья, отбор больных на санаторно-курортное лечение.
4. Мероприятия по повышению квалификации врачей больницы и медицинских работников территории обслуживания.
5. Участие в плановых мероприятиях органов здравоохранения по проведению для врачей общей сети (педиатров, терапевтов) семинаров, декадников, конференций и др. с целью повышения их знаний в области диагностики и лечения инфекционных заболеваний.
6. Организационно-методическое руководство кабинетами инфекционных заболеваний в районе обслуживания.
7. Информацию органов здравоохранения, санитарно-эпидемиологических и лечебно-профилактических учреждений о выявленных инфекционных заболеваниях, поздней госпитализации, изменениях диагноза, занесенных или возникших внутрибольничных инфекциях.
8. Анализ эффективности диагностической и лечебной деятельности, изучение отдельных результатов лечения.
9. Дезинфекцию вещей и белья больных, текущую дезинфекцию помещения больницы, санитарную обработку транспорта и лиц, сопровождающих больного.
Инфекционная больница может иметь следующие структурные подразделения:
· приемное (боксированное) отделение;
· боксированные отделения для госпитализации больных с различными видами инфекций;
· отделения (палаты) для больных с одним видом инфекции;
· отделение (палаты) реанимации и интенсивной терапии;
· вспомогательные лечебно–диагностические отделения (кабинеты): консультативно–диагностический, физиотерапевтический; рентгенодиагностический; клинико–диагностическую, микробиологическую, бактериологическую, вирусологическую лаборатории, лабораторию клинической иммунологии; патологоанатомическое отделение с моргом и др.;
· организационно–методический кабинет;
· дезинфекционную камеру;
· централизованную стерилизационную;
· пищеблок;
· прачечную;
· складские, подсобные помещения.
Инфекционная больница находится в непосредственном ведении органа управления здравоохранением.
Границы района обслуживания, контингент и численность населения, обслуживаемого инфекционной больницей, устанавливаются соответствующими органами здравоохранения.
Инфекционная больница может быть клинической (учебной) базой медицинского института, института усовершенствования врачей или НИИ, а также базой производственной практики студентов медвузов и учащихся медицинских училищ.
Госпитализация больных в инфекционную больницу осуществляется по направлению амбулаторно-поликлинических учреждений, стационаров различного профиля, скорой и неотложной помощью и при обращении больных в приемное отделение.
Инфекционная больница использует права юридического лица, имеет круглую печать и штамп с указанием своего полного наименования.
Инфекционная больница имеет Устав, определяющий ее назначение, порядок работы, структуру управления и должностные инструкции персонала.
Больница руководствуется настоящим Положением, Уставом, действующим законодательством по здравоохранению и труду, приказами и указаниями вышестоящего органа управления здравоохранением.
Управление инфекционной больницей осуществляется на основании сочетания централизованного руководства и самоуправления трудового коллектива.
Инфекционная больница ведет учет и представляет отчеты о своей деятельности по формам и в сроки, установленные органами здравоохранения.
Приложение №4
Лаборатория проводит:
· Диагностику инфекционных болезней с применением бактериологических и серологических методов исследования.
· Бактериологическую диагностику гнойно-воспалительных заболеваний.
· Определение чувствительности выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам (антибиотикам, антисептикам, антимикотикам).
· Определение механизмов устойчивости возбудителей к антибактериальным препаратам.
· Экспресс – диагностику кишечных инфекций, вызванных ротавирусами, аденовирусами, астровирусами, энтеровирусами;
· Определение антигенов возбудителей гнойных менингитов, Хеликобактера пилори, токсина А и Б Клостридии диффициле, лямблий и криптоспоридий;
· Диагностику урогенитального микоплазмоза полуколичественным методом с определением чувствительности к антибиотикам
· Санитарно-бактериологический контроль за ЛПУ.
Лабораторные методы исследования служат важным этапом обследования больного. Полученные данные помогают оценке состояния больного, постановке диагноза, осуществлению наблюдения за состоянием пациента в динамике и течением заболевания, контролю проводимого лечения. Виды лабораторных исследований:
•Обязательные- назначают больным в соответствии со стандартами лечения (например, общие анализы крови и мочи).
•Дополнительные - назначают строго по показаниям в зависимости от конкретного случая (например, исследование желудочного сока для изучения секреторной функции желудка).
•Плановые - назначают через определённое количество дней после предыдущего исследования с целью наблюдения за больным в динамике и осуществления контроля лечения.
•Неотложные - их назначают в ургентной (неотложной) ситуации, когда от полученных результатов исследования может зависеть дальнейшая тактика лечения.
МАТЕРИАЛ ДЛЯ ЛАБОРАТОРНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ:
•Выделения человеческого организма - мокрота, моча, кал, слюна, пот, отделяемое из половых органов. •Жидкости, получаемые с помощью прокола или откачивания, - кровь, экссудаты и транссудаты, спинномозговая жидкость. •Жидкости, получаемые с помощью инструментально-диагностической аппаратуры, содержимое желудка и двенадцатиперстной кишки, жёлчь, бронхиальное содержимое. •Ткани органов (печени, почек, селезёнки, костного мозга) получаемые методом биопсии (прижизненное взятие небольшого объёма ткани для микроскопического исследования с диагностической целью); содержимое кист, опухолей, желёз.
4. Инструментальные методы диагностики:
1.рентгенологические исследования;
2.эндоскопические исследования;
3.ультразвуковые исследования;
4.функциональные исследования.
5.компьютерная томография
6.Магнитно-резонансная томография ...
Приложение №5
ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ
«Структура и режим инфекционного стационара.