Смешанное и искусственное вскармливание. Прикормы. Лечебные смеси. Диагностика и лечение гипогалактии. Расчет питания.

Дата: 2025-06-02; Просмотры: 12

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

Содержание занятия

Смешанное и искусственное вскармливание. Прикормы. Лечебные смеси. Диагностика и лечение гипогалактии. Расчет питания.

Цель занятия

Знать: отличия смешанного вскармливания от искусственного, классификацию молочных смесей; принципы введения прикорма, способы расчёта питания детей первого года жизни.

Уметь: проводить объективный осмотр новорожденного, определять степень гипогалактии и показания к смешанному или искусственному вскармливанию; проводить расчёт питания.

Актуальность занятия

Данное занятие вносит вклад в формирование компетенций ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-15, ПК-16.

План занятия

62. Организационные вопросы – 10 мин.

63. Разбор материала занятия – 240 мин.

64. Самостоятельная работа студентов – 90 мин.

65. Контроль конечного уровня знаний – 20 мин.

Оснащение занятия

1. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ.

2.Стандарты первичной медико-санитарной помощи.

3.Таблицы, слайды, амбулаторные карты, данные анализов.

Методические указания

Классификация гипогалактий

Лидирующее место в причинах гипогалактии остается за «отсутствием доминанты лактации». Повысить «психологический настрой» матери возможно путем обучения и профессиональных консультаций женщин и членов их семей вопросам грудного вскармливания.

Алгоритм действий врача при подозрении на гипогалактию:

После определения жалоб, необходимо собрать анамнез и провести объективное обследование ребёнка и/или матери.

Врач должен сразу успокоить мать следующей фразой: «Успокойтесь! Еще неизвестно: есть ли гипогалактия; и, даже если она начинается, имеется много эффективных способов борьбы с ней, и мы ими владеем».

Необходимо собрать анамнезы:

-Генеалогический – для установления возможности первичной гипогалактии (наследственной);

-Биологический – для обнаружения факторов риска гипогалактии;

-Социально-средовой – для обнаружения источников хронического (острого) стресса, мотивации к вскармливанию, условий труда и быта и т.д.

Выявить основные признаки гипогалактии:

-беспокойство ребенка;

-малая прибавка массы тела;

-субъективные ощущения снижения лактации;

-симптом «сухих пеленою) (снижение частоты мочеиспусканий (менее 6 раз в сутки);

-голодный стул (скудный, зеленоватый, плотный);

-доказать наличие и характер гипогалактии путем контрольного кормления со взвешиванием до и после кормления в течение 3-х дней по 3 раза в день (утро, день и вечер), Т.е. всего 9 измерений; и лишь доказав наличие, приступать к ее лечению (нивелированию).

Перевод на смешанное вскармливание происходит на 4-7день борьбы с гипогалактией, восполняя недостаток молока 5% глюкозой со вторых суток по эквивалентному дефициту или за счет введения донорского молока.

Алгоритм борьбы с гипогалактией:

Лечение гипогалактии определяется ее формой: первичная или вторичная; чаще всего встречается вторичная, требующая в начале всех действий устранения причины (конфликт в семье), соблюдение техники кормления грудью и укрепление мотивации матери на грудное (естественное) вскармливание.

Первичная гипогалактия (нейроэндокринная, наследственная) требует дополнительного комплекса в виде:

гормональной стимуляции: пролактин 6 ед. 2 раза в день
внутримышечно в течение 5-6 дней;

или к пролактину добавлять маммофизин по 1 мл внутримышечно
также на 5-6 дней; или назначают окситоцин (косвенный стимулятор пролактина) по 2 ед. 2 раза в день внутримышечно в течение 5-6 дней. Если в течение 7 дней лактация не восстанавливается и нет возможности обеспечить ребенка донорским молоком, то участковый педиатр совместно с заведующим педиатрическим отделением поликлиники принимают коллегиальное решение ввести докорм данному ребёнку.

Вторичная гипогалактия требует следующих мер:

-устранение причины для сохранения естественного вскармливания;

-сохранение объема питания при устранении дефицита молока за счет грудного донорского молока (децентрализовано или централизованно из банка грудного молока) для сохранения желудочной секреции;

-нормализация режима сна (спать более 8 часов в сутки), питания, досуга, исключив стрессы (особенно через средства массовой информации);

-обратить внимание матери, что при кормлении ребенка грудью нельзя отвлекаться (читать, слушать радио- и телепередачи и др., ибо современные мамы могут кормить грудью во время просмотра сериалов;

-стимулировать автоматизм функции грудной железы за счет увеличения числа кормлений, обильного питья, прикладывания ребенка в одно кормление ко 2-ой груди;

-использование физических факторов, улучшающих лактацию: массаж грудных желез, включая и вибрационный, УВЧ, УФО, тепло на железы (укутывание); иглоукалывание, НИЛИ (низко интенсивное лазерное излучение);

-включение в диету растительных лактогенов (салат, укроп, грецкие орехи и др.); использование фитолактогенов в виде коктейлей;

-использование и некоторых лекарственных средств (никотиновая кислота, пивные дрожжи, апилак, торумин и др.).

Научно обосновано негативное воздействие коровьего молока (сенсибилизирующее, анемизирующее, усложняющее работу почек и т.д.), и введение его необходимо оттянуть на более поздние сроки. Чем старше ребенок, чем выше морфо-функциональная зрелость пищеварительной системы, тем легче он адаптируется к коровьему молоку и неадаптированным смесям. Встает вопрос о переводе молочных кухонь на адаптированные смеси, ибо есть расчеты, убеждающие в экономической целесообразности подобного шага вследствие появления относительно недорогих отечественных адаптированных смесей. Грудное молоко может полностью удовлетворять потребности ребенка до 9 месяцев жизни и далее; и единственным критерием введения ребенку (при удовлетворительной лактации) прикорма является оценка индивидуального развития и уровень его здоровья.

Под смешанным вскармливанием понимают вскармливание грудным молоком с вынужденным (нефизиологическим) введением докорма в виде коровьего молока (молока животных и растений) или его разведений (смесей) в объеме от 1/5 до 4/5 суточной потребностей.

Смешанное вскармливание – это такой вид вскармливания, когда наряду с женским молоком детям дают молочные смеси, так как из-за возраста ребенка ему еще нельзя давать прикорм. Дополнительное питание искусственными молочными смесями называется докормом.

Показаниями к смешанному вскармливанию является недостаток молока у матери (гипогалактия) и плохая прибавка весе ребёнка. Клиническими симптомами голодания ребенка являются уплощение или падение весовой кривой, беспокойство, редкие мочеиспускания и «голодный» стул.

Для того чтобы узнать, имеется ли достаточное количество молока у матери, необходимо в ранние часы взвесить ребенка до и после кормления, Т.е. провести контрольное взвешивание. По разнице веса можно судить о том, сколько ребенок высосал молока. Произведя подсчет необходимого количества молока по формулам, и зная количество молока, получаемого ребенком от матери, можно рассчитать необходимое количество докорма.

При смешанном вскармливании докорм назначают в зависимости от количества молока у матери, то есть после каждого кормления, или некоторых из них, или путем чередования полных кормлений грудным молоком и молочной смесью. В качестве докорма в современной диететике применяются адаптированные молочные смеси.

Принципы смешанного вскармливания:

-Введение докорма не ранее 4- 7 дня борьбы с гипогалактией.

-Выбор докорма с учетом возраста, аппетита.

-Докорм даётся после кормления грудью.

-Число кормлений сохраняется то же, что и при естественном вскармливании, но если дефицит молока составляет более 50%, то число кормлений урежают на 1.

-Докорм можно вводить не во все кормления, если дефицит молока составляет 50% и менее.

-Проводить еженедельные контрольные кормления (2-3 раза в сутки 2-3 дня в неделю в разные часы суток).

-Изменение потребности в пищевых ингредиентах при использовании неадаптированных смесей до 3,5-4,0 г/кг в сутки белка.

-Докорм вводится в ложечке или через маленькое отверстие в соске рожка.

Сроки введения прикорма при смешанном и искусственном вскармливании не изменяются.

Искусственное вскармливание – это вскармливание ребёнка первых месяцев жизни молоком животных или растений (соевое, миндальное) при дефиците грудного молока, составляющем 4/5 и более от суточного рациона.

Принципы искусственного вскармливания:

- Частота кормлений при назначении адаптированных смесей может быть такая же, как и при естественном вскармливании, при назначении неадаптированных – количество кормлений уменьшается на 1 и можно с 3-4-х месяцев перейти на 5-ти разовое кормление.

- Объемы питания при искусственном вскармливании рассчитываются также, как при естественном (объемы зависят не от вида вскармливания, а от возможностей желудочно-кишечного тракта).

- Прикорм вводится в те же сроки, что и при естественном вскармливании.

- Повышается потребность в белке при питании неадаптированными смесями до 4-4,5 г/кг, при получении адаптированных смесей количество белка – как при естественном.

- Калораж повышается на 10% при использовании неадаптированных смесей.

- Поощряется любая попытка перехода к смешанному и естественному вскармливанию.

Основу большинства «заменителей» или смесей составляет коровье молоко, которое значительно отличается от женского молока по своему составу и свойствам. В коровьем молоке существенно выше, чем в женском, содержание белка, кальция, калия, натрия и других минеральных солей. В то же время уровень углеводов, ряда жирных кислот и витаминов, напротив, ниже, чем в женском молоке. Чтобы приблизить состав коровьего молока к составу женского, необходимо снизить в коровьем молоке содержание белка и солей, но повысить уровень углеводов (лактозы), некоторых витаминов и жирных кислот. «Заменители» женского молока могут быть сухими или жидкими (готовыми к употреблению), пресными или кислыми.

Молочные смеси делятся на 2 большие группы – адаптированные и неадаптированные, в свою очередь смеси в каждой из этих групп – на сладкие и кисломолочные.

Адаптированная молочная смесь (АМС) – пищевой продукт в жидкой или порошкообразной форме, изготовленный на основе коровьего молока, молока других сельскохозяйственных животных, предназначенный для использования качестве заменителя женского молока и максимально приближенный к нему по химическому составу с целью удовлетворения физиологических потребностей детей первого года жизни в пищевых веществах и энергии. Содержание белка, жиров, углеводов, минеральных веществ и витаминов в смесях должно соответствовать отечественным и международным стандартам для адаптированных молочных смесей. Существует современная классификация детских адаптированных молочных смесей. В основном это касается деления смесей в зависимости от возраста детей на «начальные» (от 0 до 6 мес.), «последующие» (от 6 до 12 месяцев) и для детей от 0 до 12 месяцев.

Особое внимание уделяется «начальным» смесям, состав которых максимально адаптирован к физиологическим потребностям и особенностям обмена веществ детей первого полугодия жизни. В большинстве «начальных» смесей количество белка составляет 1,4-1,6 г/100 мл, а минимальный уровень 1,2 г/100 мл соотношение сывороточных белков и казеина составляет 60:40, 50:50, в отдельных смесях 70:30. почти все современные смеси содержат таурин, α-лактальбумин, а некоторые – нуклеотиды.

Для адаптации жирового компонента «начальных» смесей в их состав вводят растительные масла (подсолнечного, кукурузного, соевого, рапсового, кокосового, пальмового), богатые полиненасыщенными жирными кислотами (ПНЖК). Для улучшения эмульгации жиров в состав смесей вводят небольшое количество природных эмульгаторов лецитин, моно- и диглицериды. Почти все смеси содержат L-карнитин, который способствует ассимиляции жирных кислот на клеточном уровне. В качестве углеводного компонента используется, в основном, лактоза и мальтодекстрин. Ряд смесей содержит галакто- и фруктоолигосахариды, обладающие пребиотическим действием и способствующие избирательному росту бифидобактерий. Некоторые смеси содержат лактулозу, которая также является пребиотиком. Во все смеси включен необходимый набор витаминов и минеральных веществ в соответствии с физиологическими потребностями детей первых месяцев жизни. Это в первую очередь железо, медь, цинк, йод. в ряд смесей введен селен, обладающий антиоксидантными свойствами. Соотношение кальция и фосфора находится в диапазоне 1,5:1 - 2,0:1. Уровень витаминов в АМС превышает таковой в женском молоке в средней на 15-20%, т.к. их усвояемость более низкая, чем из женского молока. При этом большое внимание уделяется витамину Д. Его содержание в 100 мл готовой смеси должно составлять по нормативам 40-50 МЕ. Во все смеси добавлены витамины группы В, витамин А, β-каротин.

«Последующие» смеси, в отличие от начальный, содержат более высокое количество белка (до 2,1 г/100 мл). Продукты для детей этой возрастной группы отличаются более высоким содержанием железа, кальция, цинка.

Смеси «от 0 до 12 месяцев» могут использоваться в питании детей на протяжении всего первого года жизни. Однако эта группа продуктов немногочисленна и в современных условиях применяется ограниченно, в связи с широким ассортиментом начальных и последующих формул. Например, полные гидрализаты коровьего молока для лечения аллергии у детей. В ряде сухих пресных смесей введены пробиотики: бифидо- и лактобактерии. Современные технологии позволяют обеспечить сохранность микроорганизмов в продукте на протяжении всего срока годности.

Критерии выбора адаптированных молочных смесей (АМС):

-возраст ребенка;

-социально-экономические условия семьи;

-аллергологический анамнез;

-индивидуальная непереносимость продукта.

Критерием правильного выбора смеси является хорошая толерантность ребенка к данному продукту.

Несколько менее адаптированными смесями являются так называемые «казеиновые формулы». Их название обусловлено тем, что они изготовляются на основе сухого коровьего молока, основным белком в котором является казеин, без добавления деминерализованной молочной сыворотки. Вследствие этого такие смеси менее близки к белковому составу женского молока. В то же время по всем остальным компонентам (углеводному, жировому, витаминному, минеральному и др.) эти смеси, так же как и адаптированные, максимально приближены к составу женского молока.

Частично адаптированные смеси. Их состав лишь частично приближен к составу женского молока – в них отсутствует деминерализованная молочная сыворотка, не полностью сбалансирован жирно-кислотный состав, в качестве углеводного компонента используется не только лактоза, но и сахароза и крахмал. Эти заменители могут использоваться в питании детей первого года жизни, начиная с 2-3 месяцев.

Все современные заменители женского молока и «последующие» смеси относятся к числу инстантных (быстрорастворимых) продуктов. Для их использования в питании детей необходимо только смешать строго определенное количество сухого порошка с предварительно вскипяченной теплой (50-60°С) водой и тщательно перемешать, не допуская наличия комков.

Таблица 1. Основные и специальные смеси для вскармливания детей 1-го года жизни

Дети, находящиеся на искусственном вскармливании, также как и их сверстники, нуждаются во введении прикорма.