2. Жалобы при поступлении (без опроса по системам)
3. История заболевания
4. История жизни
5. Данные физического исследования
6. Дифференциальный диагноз І этап:
- выделить синдромы, указав составляющие их симптомы;
- определить спектр заболевания для дифференциального диагноза по ведущему синдрому или симптому;
- исключить заболевания одно за другим (в порядке возрастания вероятности), определить наиболее вероятный диагноз;
- сформулировать предварительный диагноз;
7. Дополнительные исследования:
- составить план дополнительных исследований для подтверждения данного диагноза;
- представить результаты проведенных исследований и их интерпретацию;
8. Дифференциальный диагноз ІІ этап:
- с учетом результатов дополнительных исследований дополнить или сформулировать новые синдромы;
- выделить ведущий синдром (подтвердить тот же, выделенный в диф.диагнозе І этапа)
- определить круг дополнительных заболеваний для диф.диагноза, подтвердить исключение заболеваний, с которыми проводился диф.диагноз на І этапе;
- сформулировать заключительный клинический диагноз
9. Обоснование уточненного клинического диагноза:
- сформулировать диагноз по принципу:
А. Основное заболевание
Б. Осложнения основного заболевания
В. Сопутствующие заболевания
- обосновать каждое утверждение в основном диагнозе и осложнениях. Сопутствующий диагноз обосновывать не нужно.
10. Лечение:
А) Выделить основные принципы лечения заболевания
Б) Составить план лечения курируемого больного согласно принципам терапии. Привести рецепты назначенных препаратов. Обосновать выбор препаратов.
11. Профилактика основного заболевания
12. Прогноз (для жизни, выздоровления, труда).
13. Дневник текущих наблюдений. Пишется в течение 3-х дней, главное – отразить динамику жалоб, объективных данных, коррекцию лечения
| Дата | Жалобы и данные осмотра | Лечение в стационаре |
14. Эпикриз
Начало с Ф.И.О., даты госпитализации, сформулировать заключительный клинический диагноз. Обосновать диагноз с указанием ведущих жалоб, анамнестических данных, характерных объективных признаков и результатов дополнительных исследований (только то, что относится к основному заболеванию).
Сформулировать синдромы заболевания (без указания симптомов), выделить ведущий синдром, указать спектр заболеваний, с которыми провели дифференциальный диагноз (объединить І, ІІ этап).
Указать проведенное в отделении лечение.
Отразить динамику клиники, лабораторных показателей на фоне проведенного лечения.
Дать конкретные рекомендации для курируемого больного.
15. Список литературы. Использовать современные источники.
9. ЛИТЕРАТУРА
1. Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни лёгких (GOLD). М.: «Атмосфера», 2003, 96 с. (www.atmosphere-ph.ru).