6. Основные клинические синдромы и симптомы при заболеваниях внутренних органов
Дата: 2025-06-02; Просмотры: 14
Оценка:
0.00 из 5.00 — оценок
6.1 болезни органов дыхания
| Основные клинические синдромы и симптомы | Наиболее распространенные синдромносходные заболевания |
| 1. Синдром уплотнения лёгочной ткани (синдром лёгочного инфильтрата) I этап. Укорочение перкуторного звука, усиление голосового дрожания и бронхофонии. При аускультации ослабленное или бронхиальное дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы, крепитация. II этап. При рентгенографии, компьютерной томографии - синдром затемнения лёгочной ткани. | ü Пневмония; ü Инфильтративный туберкулёз лёгких; ü Опухолевая инфильтрация легких (рак, саркома, метастатическое поражение и др.); ü Аллергические инфильтраты в лёгких; ü Аномалии развития (гамартома, секвестрация лёгких, артериовенозные аневризмы); ü Очаговый пневмосклероз; ü Ателектаз (компрессионный, обтурационный); ü Инфаркт лёгкого. |
| 2. Бронхообструктивный синдром (синдром нарушения бронхиальной проводимости) I этап. Приступообразная экспираторная одышка, удушье. Затруднение выдоха, дистанционные хрипы, удлинение выдоха. Сухие хрипы (в зависимости от диаметра бронхов – от дискантных до басовых), меняющие локализацию, тональность или исчезающие после покашливания при обтурации мокротой, не меняющиеся при бронхоспазме. II этап. При спирографии определяется удлинение выдоха, снижение ОФВ1, при пикфлоуметрии ПСВ меньше индивидуальной нормы. | ü Бронхиальная астма; ü Хроническая обструктивная болезнь лёгких; ü Первичная обструктивная эмфизема лёгких; ü Трахеобронхиальная дискинезия; ü Пневмокониозы; ü Саркоидоз; ü Аспергиллёз лёгких; ü Экзогенный аллергический альвеолит; ü Облитерирующий бронхиолит; ü Закупорка бронхов различными жидкостями (рвотные массы, гной, кровь, транссудат), опухолями, бронхолитами, инородными телами, рубцовым стенозом, сдавление извне (опухоль, аневризма, киста, абсцесс); ü Синдром Черджа-Стросса; ü Карциноидный синдром. |
| 3. Синдром гиперреактивности бронхов I этап. Повышенная реакция бронхов, проявляющаяся в виде кашля, дыхательного дискомфорта, бронхоспазма на стимулы, индифферентные для здоровых лиц, в том числе неспецифические (холодный воздух, резкие запахи и др.), наследственно обусловленная. II этап. Положительные бронхопровокационные и/или бронходилятационные тесты, колебания ПСВ при суточной пикфлоуметрии более 15%. | ü Бронхиальная астма; ü Острые респираторные вирусные инфекции (в основном у детей); ü Хроническая обструктивная болезнь лёгких; ü Пневмония; |
| 4. Бронхитический синдром I этап. Кашель сухой или с мокротой слизисто-гнойного (для хронического бронхита кашель не менее 3 месяцев в году в течение 2 и более лет); аускультативно - жёсткое дыхание. II этап. В общем анализе мокроты – лейкоциты в большом количестве; при фибробронхоскопии – признаки эндобронхита. | ü Острый бронхит; ü Хронический необструктивный бронхит; ü Пневмония; ü Бронхоэктатическая болезнь; ü Бронхогенный рак; ü Туберкулёз лёгких; |
| 5. Плевральный синдром (синдром сухого плеврита, плевралгический синдром) I этап. Боли в грудной клетке, обычно колющего характера, усиливающиеся при глубоком дыхании, кашле; аускультативно – шум трения плевры II этап. При УЗИ, рентгенографии могут выявляется утолщение листков плевры, шварты, затемнение синусов, обызвествление; при фиброоптической торакоскопии с открытой биопсией – изменения в зависимости от этиологии (фибринозные наложения, гранулёмы и т.д.) | ü Туберкулёз плевры; ü Пара-, метапневмонический плевриты; ü Злокачественные опухоли (мезотелиома плевры, рак лёгких, карциноматоз плевры и др.); ü Системные заболевания соединительной ткани; ü Системные васкулиты; ü Травмы грудной клетки; ü Инфаркт лёгкого; ü Инфаркт миокарда (синдром Дресслера); ü Хроническая почечная недостаточность (уремический плеврит); ü Периодическая болезнь. |
| 6. Синдром наличия жидкости в плевральной полости I этап. Ощущение тяжести в грудной клетке, одышка инспираторного характера. Отставание пораженной стороны в акте дыхания. При больших плевритах выбухание межреберных промежутков. Перкуторно – укорочение звука, вплоть до абсолютной тупости, голосовое дрожание не определяется, бронхофония не проводится, дыхательные шумы отсутствуют. II этап. При рентгенографии определяется интенсивное гомогенное затенение с пологим, не совсем четким контуром. признаки скопления жидкости обнаруживаются при компьютерной томографии, УЗИ. | ü Экссудативный плеврит при наличии лёгочной инфильтрации (туберкулёз, пневмония, нагноившиеся бронхоэктазы и др.) ü Экссудативный плеврит при злокачественных опухолях (мезотелиома, рак лёгкого, метастазы в плевру, гемобластозы, синдром Мейгса и др.); ü Травматический плеврит; ü «Ферментативный» плеврит при остром панкреатите; ü Плеврит при геморрагических диатезах. |
| 7. Синдром наличия газа в плевральной полости (пневмоторакса) I этап. Коробочный, вплоть до тимпанического перкуторный звук, смещение органов средостения в здоровую сторону, ослабление дыхания и бронхофонии. II этап. При рентгенографии уменьшение размеров легкого, усиление легочного рисунка, вне легкого – повышение прозрачности, отсутствие сосудистого рисунка, смещение органов средостения. | ü Туберкулёз лёгких; ü Буллёзная эмфизема лёгких; ü Деструктивные пневмониты; ü Травмы грудной клетки; ü Врождённые кисты лёгких; ü Паразитарные кисты лёгких; ü Злокачественные опухоли лёгких в фазе распада; ü Прорыв дивертикула Ценкера в плевру. |
| 8. Синдром повышенной воздушности лёгочной ткани (эмфиземы лёгких, гиперинфляции) I этап. Бочкообразная грудная клетка, расширение межреберных промежутков, сглаживание надключичных ямок, при перкуссии коробочный звук, уменьшение дыхательной экскурсии, уменьшение границ абсолютной сердечной тупости, ослабление дыхания. II этап. При рентгенографии легких определяется повышенная прозрачность легочной ткани, уплощены и низко расположены куполы диафрагмы, при КТ определяется локализация эмфизематозного участка; при компьютерной денситометрии - выявление ригидных зон; при бодиплетизмографии - увеличение остаточного объёма лёгких. | ü Первичная диффузная эмфизема; ü Хроническая обструктивная болезнь лёгких, эмфизематозный вариант; ü Околорубцовая эмфизема лёгких; ü Синдром Маклеода (односторонняя эмфизема); ü Парасептальная эмфизема. |
| 9. Синдром пневмосклероза I этап. Углубление надключичных ямок, уменьшение дыхательной экскурсии, пневмосклеротические (сухие, высокотональные - «трескучие») хрипы. II этап. При рентгенографии – усиление, петлистость и деформация лёгочного рисунка, склероз перибронхиальной ткани; при ФБС – сближение или девиация бронхов, сужение и отсутствие мелких бронхов. | ü Карнификация в результате неразрешившейся пневмонии; ü Хронический бронхит; ü Туберкулёз лёгких и плевры; ü Пневмокониозы; ü Застой в лёгких при хронической левожелудочковой недостаточности; ü Ателектаз лёгкого; ü Плеврогенный цирроз лёгких; ü Лечение некоторыми препаратами (кордарон); ü Системные заболевания соединительной ткани (особенно системная склеродермия); ü Идиопатический фиброзирующий альвеолит; ü Лучевой пневмонит. |
| 10. Синдром полости в лёгких I этап. Коробочный звук над областью поражения, бронхиальное или амфорическое дыхание с наличием влажных хрипов или без них. II этап. При рентгенографии определяются единичные или множественные кольцевидные тени на фоне измененной легочной ткани. Полости могут быть с наличием горизонтального уровня жидкости или без нее. | ü Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких; ü Абсцесс лёгких; ü Распадающаяся опухоль лёгких; ü Врождённая киста лёгких; ü Паразитарная киста лёгких; ü Каверны при пневмомикозе; ü Крупные буллы при эмфиземе. |
| 11. Симптомы гемоптоэ (кровохарканье) и лёгочного кровотечения I этап. Выделение (откашливание) мокроты с кровью в виде прожилок и точечных вкраплений вследствие, «ржавая» мокрота, мокрота типа «малинового желе». При лёгочном кровотечении объем теряемой крови – более 50 мл/сут. II этап. Обнаружение в общем анализе мокроты эритроцитов в большом количестве; положительная проба на скрытую кровь. | ü Бронхогенный рак лёгких; ü Туберкулёз лёгких; ü Бронхоэктазы, особенно сухие; ü Инфаркт легкого; ü Повышение внутрилегочного давления; ü Абсцесс и гангрена лёгких; ü Пневмония, бронхит, трахеит, ларингит; ü Митральный стеноз; ü Застойная сердечная недостаточность; ü Инородные тела и травмы; ü Тромбоэмболия лёгочной артерии; ü Синдром Гудпасчера и другие васкулиты; ü Диффузные заболевания соединительной ткани. |
| 12. Синдром лёгочного сердца I этап. Расширение правой границы относительной сердечной тупости, акцент II тона над легочной артерией, набухание шейных вен, эпигастральная пульсация, сердечный толчок, в выраженных случаях признаки застоя в большом круге кровообращения. II этап. На ЭКГ и ЭхоКГ - признаки гипертрофии правых отделов сердца. На рентгенограммах: вертикальное расположение сердца, выбухание конуса легочной артерии и увеличение правого желудочка. | ü Болезни, поражающие воздухоносные пути и альвеолы: хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, бронхиальная астма, пневмокониозы, бронхоэктазы, поликистоз легких, саркоидоз, пневмосклероз и др. ü Болезни, поражающие грудную клетку с ограничением подвижности: кифосколиоз и другие деформации грудной клетки, болезнь Бехтерева, состояние после торакопластики, плевральный фиброз, нервно-мышечные болезни (полиомиелит), парез диафрагмы, пикквикский синдром при ожирении и др. ü Болезни, поражающие легочные сосуды: первичная легочная гипертензия, повторные тромбоэмболии в системе легочной артерии, васкулиты (аллергический, облитерирующий, узелковый, волчаночный и др.), атеросклероз легочной артерии, сдавление ствола легочной артерии и легочных вен опухолями средостения, аневризмой аорты и др. |
| 13. Синдром недостаточности внешнего дыхания I этап. Экспираторная и инспираторная одышка, увеличение частоты дыхания, диффузный цианоз разной степени выраженности. II этап. Вторичный эритроцитоз. Гипоксемия, гиперкапния, газовый ацидоз. | ü Обструктивные и рестриктивные заболевания бронхолёгочной системы; ü Заболевания костно-мышечной системы и нервного аппарата; ü Сосудистые заболевания в системе a.pulmonalis. |
6.2 Болезни органов кровообращения
| Основные клинические синдромы и симптомы | Наиболее распространенные синдромносходные заболевания |
| 1. Боли в области сердца a. Кардиалгии коронарогенные (синдром стенокардии) I этап. Стереотипные боли за грудиной сжимающего, давящего характера, длительностью до 15 мин, иррадиирующие в нижнюю челюсть, под левую лопатку, левую руку, провоцирующиеся физической или эмоциональной нагрузкой, сопровождаются страхом смерти, скованностью больного, ощущением нехватки воздуха, обычно хорошо купирующиеся сублингвальным приёмом нитратов. II этап. Во время приступа на ЭКГ – нарушения процессов реполяризации (изменения сегмента ST и зубца Т). Селективная коронарография – степень сужения коронарной артерии и распространенность поражения. Сцинтиграфия с таллием 201 – участки сниженного наполнения индикатора в зонах ишемии. b. Кардиалгии некоронарогенные (синдром кардиалгии) I этап. Обычно локализуются в области верхушки сердца, носят характер ноющих и колющих, режущих, продолжаются от нескольких секунд до многих часов и суток, не уменьшаются после приема нитроглицерина, возникают в связи с разнообразными факторами и редко связаны с физической нагрузкой. II этап. Изменения разнообразны. c. Торакалгии I этап. Провоцируются при движении и пальпации грудной клетки, имеют продолжительных характер, могут иррадиировать по ходу межрёберных нервов. II этап. Изменения разнообразны. В большинстве случаев необходимо рентгенологическое исследование. d. Интенсивные (невыносимые) боли в грудной клетке I этап. Интенсивные боли в груди. Больные беспокойны, не находят себе места, стонут. Общее состояние тяжёлое. Все физикальные данные свидетельствуют о тяжести состояния. II этап. Данные дополнительных исследований зависят от причины интенсивных болей за грудиной. Во большинстве случаев необходима ЭКГ. | ü Атеросклероз коронарных артерий (ишемическая болезнь сердца) – основная и наиболее частая причина; ü Коронариит (при системных васкулитах, диффузных заболеваниях соединительной ткани); ü Клапанный аортальный стеноз; ü Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия. ü Нейро-циркуляторная дистония; ü Кардиомиопатии; ü Миокардиодистрофии; ü Миокардиты; ü Ревмокардит; ü Перикардиты; ü Пролапс митрального клапана; ü Тяжёлая анемия; ü Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. ü Шейный остеохондроз; ü Herpes zoster; ü Миозиты и миалгии; ü Травма позвоночника и грудной клетки; ü Синдром Титце; ü Синдром скользящих хрящей; ü Синдром передней грудной мышцы, синдром передней лестничной мышцы; ü Трихиноз; ü Синдром Мондора. ü Инфаркт миокарда; ü Тромбоэмболия лёгочной артерии; ü Пневмоторакс; ü Острый перикардит; ü Миокардит; ü Расслаивающая аневризма аорты. |
| 2. Резорбтивно-некротический синдром I этап. Развивается на 2-3 сутки заболевания. Отмечаются лихорадка (до 38оС), умеренно выраженные симптомы интоксикации. II этап. Лейкоцитоз (умеренный), эозинофилия, ускорение СОЭ, симптом «ножниц». Повышение биомаркеров миокарда - тропонинов T и I, MB фракции КФК, АсТ, ЛДГ, миоглобина, сердечной фракции белка, связывающего жирные кислоты. | ü Инфаркт миокарда; ü Реже – миокардиты, невоспалительные заболевания сердца и др. |
| 3. Синдром кардиомегалии I этап. Смешение верхушечного толчка влево, увеличение его площади. Перкуторно – расширение границ сердца, увеличение поперечника сердца (варианты – увеличение всех отделов сердца или преимущественное увеличение левых или правых отделов сердца). II этап. Наличие гипертрофии миокарда и/или дилатации полостей подтверждается данными ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенологическим исследованием органов грудной клетки. | ü Кардиомиопатии (дилятационная, гипертрофическая); ü Ишемическая болезнь сердца; ü Метаболические кардиопатии; ü Миокардиты; ü Экссудативный перикардит; ü Гипертрофия миокарда при перегрузке давлением/объемом – приобретённые и врождённые пороки сердца, «гипертоническое сердце» и т.д. ü Амилоидоз сердца. |
| 4. Синдром артериальной гипертензии I этап. Артериальное давление систолическое ³140, диастоличесокое ³90 мм.рт.ст. и выше. Акцент II тона над аортой, смещение верхушечного толчка и границы относительной сердечной тупости влево. Возможно выявление Клинических признаков поражения других орагнов-мишеней (нарушение зрения, интеллектуально-мнестические расстройства, признаки ХПН и др.) II этап. Признаки поражения органов-мишеней – сетчатки, сердца, головного мозга, почек, сосудов с нарушением функции или без. | ü Эссенциальная (первичная) артериальная гипертензия; ü Ренопаренхиматозные (гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, амилоидоз поек, опухоли почек, нефроптоз и др.) и вазоренальные артериальные гипертензии (атеросклероз почечных артерий, фибромускулярная дисплазия, системные васкулиты и др.); ü Эндокринопатические гипертензии (тиреотоксикоз, синдром Конна, феохромоцитома, синдром Иценко-Кушинга, акромегалия, гиперпаратиреоз и др.); ü Кардиоваскулярные гипертензии (коарктация аорты, атеросклероз аорты, аортальная недостаточность и др.); ü Гипертензии в результате повышения вязкости крови (эритремия, симптоматические эритроцитозы и др.) |
| 5. Синдром порока сердца (в т.ч. с клапанными поражениями) I этап. При физическом исследовании выявляются прямые признаки порока - изменения сердечных тонов, шумы, и косвенные признаки - изменение границ сердца, «сосудистые симптомы» и др. II этап. Диагноз подтверждается ЭхоКГ с доплерографией. При необходимости – катетеризация полостей сердца по Сельдингеру. | ü Недостаточность митрального клапана; ü Сужение левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз); ü Недостаточность аортального клапана; ü Стеноз устья аорты; ü Недостаточность трикуспидального клапана; ü Сужение правого атриовентрикулярного отверстия (трикуспидальный стеноз); ü Недостаточность клапана лёгочного ствола; ü Дефект межжелудочковой перегородки; ü Дефект межпредсердной перегородки; ü Открытый артериальный проток; ü Тетрада Фалло; ü Коарктация аорты; ü Сужение правого атриовентрикулярного отверстия (трикуспидальный стеноз). |
| 6. Синдром тромбоэмболических осложнений I этап. Клинические проявления и параклинические признаки зависят от локализации тромбоэмболии. Общими симптомами являются внезапно возникающая боль, локальное кровотечение и остро возникшее нарушение функции пораженного органа. II этап. Ангиография, триплексное сканирование, сцинтиграфия. | ü Инфекционный эндокардит; ü Сепсис; ü Эритремия; ü Тромбоз глубоких вен нижних конечностей; ü Врождённые тромбофилии; ü Ревматизм; ü Хронический миелолейкоз; ü Парапротеинемические гемобластозы; ü Гиповолемические состояния; |
| 7. Синдром нарушения сердечного ритма/проводимости I этап. Проявляется нарушением нормальной последовательности или частоты сердечных сокращений. Симптоматика зависит от формы аритмии. II этап. На II этапе обязательно проведение ЭКГ, по показаниям – электрофизиологических исследований. | ü Ишемическая болезнь сердца; ü Ревматизм; ü Миокардиты; ü Миокардиодистрофии; ü Нейро-циркуляторная дистония; ü Кардиомиопатии (в т.ч. аритмогенная дисплазия правого желудочка); ü Инфекционный эндокардит; ü Тиреотоксикоз; ü Пороки сердца; ü Интоксикации (лекарственными препаратами, алкоголем и др.); ü Электролитные нарушения; ü Врождённые аномалии проводящей системы сердца (синдромы WPW, CLC и др.); ü «Гипертоническое сердце», «спортивное сердце»; ü Некоторые нарушения ритма могут возникать у здоровых лиц при отсутствии кардиальной патологии. |
| 8. Синдром острой сосудистой недостаточности (коллапс, шок) I этап. Артериальная гипотония (обычно ниже 80 мм.рт.ст.). Адинамия, пульс нитвидный. Частое поверхностное дыхание, холодные влажные конечности, периферический цианоз, олигурия, спутанность сознания, при прогрессировании – развитие полиорганной недостаточности. | ü Кардиогенный шок; ü Анафилактический шок; ü Травматический шок; ü Геморрагический шок; ü Инфекционно-токсический шок; ü Гемотрансфузионный шок; ü Плевро-пульмональный шок; |
| 9. Синдром острой сердечной недостаточности I этап. А) острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отёк лёгких). Приступ инспираторного удушья, с сухим кашлем. Ортопноэ, цианоз, тахикардия, III тон сердца, влажные хрипы в нижних отделах легких. Б) острая правожелудочковая недостаточность (острое легочное сердце). Выраженный цианоз, тахикардия, набухание шейных вен, пульсация в III-IV межреберье у правого края грудины, диастолический шум Грехема-Стила, болезненное увеличение печени. | ü Инфаркт миокарда; ü Миокардит; ü Перикардит; ü Инфекционный эндокардит; ü Пароксизмальные нарушения сердечного ритма; ü Кардиомиопатии; ü Метаболические заболевания сердца; ü Декомпенсированные пороки сердца; ü Тромбоэмболия лёгочной артерии (правожелудочковая недостаточность); |
| 10. Синдром хронической недостаточности кровообращения I этап. А) хроническая левожелудочковая недостаточность: инспираторная одышка, ортопноэ, укорочение перкуторного звука в базальных отделах, жесткое дыхание и крепитация в нижних отделах легких. Б) хроническая правожелудочковая недостаточность: цианоз, набухшие шейные вены, гепатомегалия, отечность стоп и голеней, стойкая тахикардия. В) тотальная (бивентрикулярная) недостаточность – сочетание А и Б. II этап. Для оценки систолической функции миокарда желудочков при ЭхоКГ определяют ФВ, максимальную скорость изгнания, выброс за 1/3 систолы; диастолической функции - максимальную скорость наполнения, наполнение за 1/3 диастолы и конечный диастолический объем (КДО). Из инвазивных методов – определение ЦВД, давления заклинивания. В выраженных случаях – изменения газового состава крови - циркуляторная гипоксия, ацидоз (метаболический + газовый). | ü Приобретённые и врождённые пороки сердца; ü Миокардиты; ü Миокардиодистрофии; ü Постмиокардитический кардиосклероз; ü Постинфарктный кардиосклероз; ü Гипертоническое сердце; ü Кардиомиопатии; ü Перикардиты. |
| 11. Суставной синдром a. Артриты (моно-, олиго-, полиартрит) I этап. Боль «воспалительного ритма», отёчность суставов за счёт отёка периартикулярных тканей или выпота в сустав, гиперемия кожи над ним, местное повышение температуры тела, ограничение движений. II этап. Воспалительные изменения в синовиальной жидкости, рентгенологические данные – узуры, сужение суставной щели, остеопороз (могут отсутствовать в начальных стадиях). b. Артроз (моно-, олиго-, полиартроз) I этап. Боль «механического ритма», деформация сустава за счёт пролиферативных изменений, крепитация и «хруст», «стартовые боли», наличие «суставной мыши». II этап. Рентгенологические признаки - наличие краевых остеофитов, несимметричное сужение суставной щели, субхондральным остеосклероз, образование геод (субхондральные кисты) и в тяжелых случаях деформация эпифизов костей. c. Артралгии I этап. Боли в суставах не сопровождающиеся дефигурацией, деформацией, изменениями цвета кожи над суставами и местной температуры. II этап. Отсутствие каких-либо изменений. | ü Ревматоидный артрит; ü Ревматический полиартрит; ü Инфекционные артриты; ü Реактивные артриты (постэнтероколитические, урогенитальные и др.); ü Синдром Рейтера; ü Гонорейный артрит; ü Подагрический артрит; ü Артриты при СКВ, ССД, УП и др. ДБСТ; ü Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева); ü Геморрагический васкулит; ü Острые и хронические лейкозы; ü Энтеропатические артриты (при язвенном колите, болезни Крона); ü Псориатический артрит; ü Ревматоид Понсе. ü Первичный остеоартроз; ü Вторичный остеоартроз; ü Гемартроз (при гемофилии); ü Ишемический некроз кости; ü Костная болезнь Педжета; ü Хондрокальциноз (пирофосфатная артропатия); ü Гемохроматоз; ü Охроноз; ü Сустав Шарко (нейроартропатия); ü Пигментный виллезонодулярный синовит; ü Хондроматоз. ü Ревматизм; ü Артралгии при ДБСТ (СКВ, ССД, ДМ, УП); ü Геморрагический васкулит; ü Острые и хронические лейкозы; ü Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит); ü Хроническая почечная недостаточность; ü Наличие хронических очагов инфекции. |
6.3 БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
| Основные клинические синдромы и симптомы | Наиболее распространенные синдромносходные заболевания |
| 1. Синдром диспепсии I этап. Ощущение дискомфорта (тяжесть, переполнение, раннее насыщение), локализованные в эпигастрии, ближе к срединной линии, не имеющие связи с актом дефекации (для функциональной диспепсии - продолжительность симптомов не менее 12 недель за последние 12 месяцев). II этап. Обязательно проведение ЭГДС, УЗИ органов брюшной полости, общеклинических исследований. | ü Функциональная диспепсия; ü Хронический гастрит, дуоденит; ü Язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки; ü Рак желудка; ü Хронический гепатит, цирроз печени; ü Хронический панкреатит; ü Хронический холецистит. |
| 2. Синдром раздраженного кишечника I этап. Боль или дискомфорт в животе, облегчающиеся после акта дефекации, обстипация, диарея или их чередование, имеющие связь с абдоминальными болями (симптомы сохраняются в течение не менее, чем 3 месяцев). II этап. План дополнительных исследований определяется кругом заболеваний для дифференциальной диагностики. Для подтверждения висцеральной гиперальгезии – балонно-дилатационный тест. | ü Синдром раздраженного кишечника; ü Лактазная недостаточность; ü Колоректальный рак; ü Дивертикулёз кишечника; ü Язвенный колит; ü Болезнь Крона; ü Эндокринопатические кишечные дискинезии; ü Глютеновая энтеропатия; ü Лимфома кишечника; ü Болезнь Уиппла; ü Ишемический колит; |
| 3. Синдром мальассимиляции (мальдигестия+мальабсорбция) I этап. Потеря массы тела в условиях полноценного питания; клинические симптомы полигиповитаминозов, нарушений белкового, минерального и водного обмена, плюригландулярной недостаточности. Характерна диарея с полифекалией, стеато-, креато-, амилореей. II этап. Проба с d-ксилозой, проба с йодистым калием, проба Ван де Камера (определение в суточном кале нейтральных жиров), тест Шиллинга и др. Обязательны копрограмма, колоноскопия. | ü Врождённые нарушения всасывания (аминоацидурия, дисахаридазная недостаточность, синдром голубых склер и др.); ü Первичный синдром нарушенного всасывания (глютеновая энтеропатия, соевая энтеропатия, тропическая спру); ü Вторичный синдром нарушенного всасывания (хронический панкреатит, синдром приводящей петли, лимфома, синдром Золлингера-Элиссона, паразитозы, экссудативная энтеропатия, амилоидоз и др.) |
| 4. Синдром недостаточности кардии I этап. Отрыжка (кислая, горькая, воздухом), изжога, проявляющиеся в горизонтальном положении и наклонах тела, при натуживании, после обильной еды. II этап. Суточное мониторирование пищеводной рН (более 50 эпизодов патологической рН /ниже 4,0 или выше 7,0/ с продолжительностью не менее часа), положительная проба Бернштейна, Степенко; при эзофагоманометрии – снижение давления в зоне нижнего пищеводного сфинктера до 9 мм.рт.ст. и ниже. Обязательны ЭГДС и рентгенография с бариевой взвесью в вертикальном, горизонтальном положении. | ü Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь, в т.ч. осложненная синдромом Баррета; Наиболее частые причины и условия для развития синдрома недостаточности кардии: ü Употребление продуктов и лекарственных препаратов, содержащих кофеин; ü Поражение блуждающего нерва (при сахарном диабете и т.д.); ü Курение и употребление алкоголя; ü Системная склеродермия; ü Диафрагмальная грыжа; ü Метеоризм и дуоденостаз; ü Язвенная болезнь; ü Употребление в пищу жиров, мучных изделий, острых и жаренных блюд. |
| 5. Синдром желудочного кровотечения I этап. Кровавая рвота (цвета «кофейной гущи», симптомы острого малокровия, дегтеобразный стул (мелена). II этап. При ЭГДС обнаруживается источник кровотечения. | ü Язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки; ü Синдром Маллори-Вейсса; ü Геморрагический гастрит (эрозивные поражения, кровотечение per diapedezin); ü НПВС-гастропатия; ü Рак желудка; ü Портальная гипертензия (кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка); |
| 6. Синдром кишечного кровотечения I этап. Симптомы острого малокровия, дегтеобразный стул, неизмененная кровь в кале при кровотечении из дистальных отделов кишечника. II этап. При колоноскопии обнаруживается источник кровотечения. | ü Злокачественные опухоли ободочной кишки; ü Язвенный колит; ü Болезнь Крона; ü Балантидиаз, амёбная дизентерия; ü Дивертикулёз; ü Язва дивертикула Меккеля; ü Врождённые телеангиоэктазии; ü Геморрой; ü Полипы ободочной кишки; ü Туберкулёзный колит; ü Лейкозы, лимфомы. |
| 7. Синдром внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы Вариант синдрома мальассимиляции | ü Хронический панкреатит; ü Рак поджелудочной железы; |
| 8. Синдром портальной гипертензии I этап. Портокавальные анастомозы («голова медузы»), геморрой, спленомегалия, метеоризм и асцит, пищеводное и желудочное кровотечение. II этап. При ЭГДС – флебоэктазии пищевода и желудка. По данным УЗИ - увеличение диаметра v.portae более 13 мм. Печёночное венозное давление заклинивания более 200 мм.вод.ст. | ü Цирроз печени вирусной и алкогольной этиологии; ü Фульминантный вирусный гепатит; ü Метапластическая карцинома; ü Синдром Бадда-Киари; ü Спленомегалия, не связанная с заболеваниями печени (полицитемия, миелофиброз, болезнь Гоше, лейкоз, миелоидная метаплазия); ü Гемохроматоз; ü Шистосомоз; ü Недостаточность a1-АТ; ü Тромбоз нижней полой вены; ü Кардиомиопатия; ü Заболевания сердца с поражением клапанов; ü Констриктивный перикардит; ü Саркоидоз; ü Артериовенозная фистула (болезнь Рандю-Ослера, травма, биопсия печени, гепатоцеллюлярная карцинома); ü Нецирротический фиброз печени (в т.ч. синдром Банти); ü Болезнь Вильсона-Коновалова; |
| 9. Гепатолиениальный синдром I этап. Увеличение печени и селезенки при совместном вовлечении их в патологический процесс. II этап. Возможны признаки нарушения функции печени и гиперспленизм. | ü Гепатиты и циррозы печени; ü Кисты и опухоли печени; ü Пилефлебит, тромбоз воротной вены; ü Нецирротические фиброзы печени (в т.ч. синдром Банти); ü Синдром Бадда-Киари; ü Острый лейкоз, инфекционный мононуклеоз, хронический лимфолейкоз, макроглобулинемия, волосатоклеточный лейкоз; ü Сепсис; ü Болезнь Вильсон-Коновалова; |
| 10. Гепаторенальный синдром Признаки острой почечной и острой печеночной недостаточности; часто на фоне предшествующего хронического заболевания печени. Отличается от ОПН более тяжелым и упорно рецидивирующим течением, более выраженными инткосикационными нарушениями функции центральной нервной системы (дезориентация, спутанность сознания, кома), наличием клинических и лабораторных признаков поражения не только почек, но и печени (желтуха, гепатолиенальный синдром, асцит и др.), худшим, чем при ОПН, прогнозом. | ü Цирроз печени; ü Фульминантный гепатит; ü Отравления (уксусной кислотой, афлотоксинами, микотоксинами и др.); ü Эндогенные токсические гепатозы (острая жировая печень у беременных, синдром Рея); ü Болезнь Вильсона-Коновалова; |
| 11. Синдром цитолиза II этап. Повышение содержания в крови трансаминаз и печеночно-специфических ферментов, сывороточного железа. | ü Гепатит; ü Цирроз печени; ü Гепатома; ü Болезнь Вильсона-Коновалова; |
| 12. Синдром холестаза I этап. Упорный кожный зуд, желтуха, гиперпигментация кожи, ксантелазмы, экскориации. II этап. Повышение содержания в крови связанного билирубина, холестерина, бета-липопротеидов, щелочной фосфатазы, гамма-глютамат-транспептидазы. | ü Хронический гепатит; ü Цирроз печени (особенно биллиарный); ü Хронический панкреатит (псевдотуморозная форма с локализацией в головке поджелудочной железы); ü Хронический холангит; ü Рак фатерова соска или головки поджелудочной железы; ü Холедохолитиаз. |
| 13. Синдром печёночной недостаточности I этап. Печёночный запах, геморрагический синдром смешанного типа, печёночные знаки («сосудистые звёздочки», эритема ладоней, лакированный язык, гинекомастия, уменьшение выраженности вторичных половых признаков и атрофия половых органов у мужчин), отёчно-асцитический синдром, возможна желтуха. При наличии признаков печёночной энцефалопатии - гепатаргия (большая печёночная недостаточность). II этап. Гипоальбуминемия, снижение активности холинэстеразы; повышение МНО, снижение фибриногена, проконвертина и др. факторов свёртывания крови, холестерина, увеличение несвязанного билирубина, положительная бромсульфалеиновая проба по Розенталю-Уайту. | ü Острые гепатиты вирусные, алкогольные, токсические; ü Хронические гепатиты вирусные, алкогольные, токсические; ü Циррозы печени различной этиологии; ü Болезнь Вильсона-Коновалова. |
| 14. Синдром билиарной дискинезии I этап. Непереносимость жирной, жаренной пищи, тупые, ноющие или острые, схваткообразные боли в области правого подреберья, иногда с иррадиацией под правую лопатку. Положительные пузырные симптомы (Мерфи, Ортнера, Василенко, Мюсси и др.). II этап. Характер нарушения моторики уточняется при 5-ти фракционном дуоденальном зондировании, УЗИ с оценкой функционального состояния, пробе с холецистокинином, по показаниям при эндоскопической ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) с интрахоледохеальной манометрией; динамической холесцинтиграфии. | ü Хронический холецистит; ü Дисфункция желчного пузыря; ü Дисфункция сфинктера Одди, Люткенса; ü Папиллит (воспаление фатерова сосочка); ü Холедохолитиаз. |
| 15. Абдоминальные боли a) С локализацией в эпигастрии b) С локализацией во фланковоподвздошных областях | ü Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; ü Хронический панкреатит; ü Хронический гастрит; ü Функциональная диспепсия; ü Рак желудка; ü Синдром раздраженного кишечника; ü Острый аппендицит ü Синдром раздраженного кишечника; ü Хронический неязвенный неспецифический колит (радиационный, псевдомембранозный и др.); ü Язвенный колит; ü Болезнь Крона; ü Колоректальный рак. |
| 16. Наличие дефекта слизистой оболочки при ЭГДС Синдром выявляют на II этапе диагностического поиска | ü Язвенная болезнь; ü Симптоматические язвы (НПВС-гастропатия, стероидная гастропатия, синдром Золлингера-Элиссона, язвы Кушинга и др.); ü синдром Маллори-Вейса; ü Рак желудка (первично-язвенная форма); |
6.4 БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
| Основные клинические синдромы и симптомы | Наиболее распространенные синдромносходные заболевания |
| 1. Мочевой синдром II этап. Включает в себя совокупность патологических изменений мочи, в первую очередь, к ним относятся протеинурия и гематурия, а также лейкоцитурия, цилиндрурия, появление элементов осадка, не наблдаемых в норме, изменение цвета и относительной плотности мочи. (на I этапе может выявляться изменение цвета и других органолептических свойств мочи). | ü Острый гломерулонефрит; ü Хронический гломерулонефрит; ü Быстропрогрессирующий нефрит; ü Острый и хронический пиелонефрит; ü Нефрокарцинома; ü Застойная почка; ü Токсическая почка; ü Простатит; ü Уретрит; ü Амилоидоз почек; ü Диабетический гломерулосклероз; ü Геморрагический васкулит; ü Люпус-нефрит; ü Миеломная болезнь; ü Лекарственная болезнь; ü Ревматоидный артрит; ü Подагра; ü Лекарственная болезнь; ü Порфирии. |
| 2. Остронефритический синдром I этап. Бурное появление или нарастание отеков, бледность и одутловатость лица, олигурия, артериальная гипертензия. II этап. Протеинурия (не больше 3 г/сут), гематурия, нарушения функции почек. | ü Острый гломерулонефрит; ü Обострение хронического гломерулонефрита; ü Быстропрогрессирующий гломерулонефрит; ü Геморрагический васкулит; ü Нефрит при системных заболеваниях соединительной ткани (СКВ, УП, ССД, РА); ü Нефрит при лекарственной болезни; ü Нефрит при инфекционном эндокардите. |
| 3. Нефротический синдром II этап. Протеинурия (более 3,5 г/сут) нарушения белкового липидного и водно-электролитного обмена с гипопротеинемией, диспротеинемией, гиперлипидемией (повышение содержания в крови холестерина, триглицеридов, фосфолипидов), липидурия. На I этапе может выявляться отёчно-асцитический синдром, вплоть до анасарки, но установить наличие нефротического синдрома можно лишь по результатам параклинических исследований. | ü Острый гломерулонефрит; ü Обострение хронического гломерулонефрита; ü Быстропрогрессирующий нефрит; ü Геморрагический васкулит; ü Нефрит при системных заболеваниях соединительной ткани (СКВ, УП, ССД, РА); ü Нефрит при лекарственной болезни; ü Нефрит при инфекционном эндокардите; ü Диабетический гломерулосклероз; ü Нефрит при паранеопластическом синдроме; |
| 4. Синдром острой почечной недостаточности I этап. Состояние, при котором в результате различных преимущественно острых заболеваний почек и др. причин происходит быстрое снижение функции почек, сопровождающиеся олигурией или анурией. II этап. Накопление в крови продуктов азотистого метаболизма (мочевины, креатинина), нарушение кислотно-основного состояния, водно-электролитного обмена, анемия. | ü Преренальная форма. Обусловлена резким уменьшением объема циркулирующей крови и снижением артериального давления до 80 мм. рт. ст. и ниже при шоке различного генеза, кровотечении; потерей воды и электролитов; ü Ренальная форма: ü Иммунно-аллергическое поражение почек при гломерулонефрите, СКВ, синдроме Гудпасчера, гранулематозе Вегенера, системных васкулитах, остром интерстициальном нефрите, злокачественной артериальной гипертензии, гемолитико-уремическом синдроме, тромбоцитопенической пурпуре. ü Нефротоксическое поражение почек при воздействии солей тяжелых металлов (ртуть, кадмий, уран, медь, свинец), четыреххлористого углерода, уксусной кислоты, ядовитых грибов, лекарственных средств (аминогликозиды, цефалоспорины, САД), эндогенных веществ (миоглобин, кальций, мочевая кислота). ü Инфекционное поражение нефрона и эндотелия канальцев при ГЛПС, лептоспирозе. ü Расстройство микроциркуляции в сосудах почек при гемолитических анемиях (болезнь Маркиафавы-Микелли и др.), малярия. ü Окклюзия почечных сосудов (тромбоэмболия). ü Постренальная форма. Возникает в результате закупорки мочевыводящих путей уратами, оксалатами, белковыми коагулятами, сгустками крови; сдавление мочеточников извне опухолями. ü Аренальная форма. В результате удаления единственной или обеих почек. |
| 5. Синдром хронической почечной недостаточности I этап. Синдром, который развивается в результате тяжелых нарушений почечных процессов (фильтрации, реабсорбции, почечного кровотока, концентрационной способности почек, секреции). На стадии уремии выявляются изменения в органах, выполняющих факультативную выделительную функцию (уремический гастрит, уремический перикардит и т.д.). II этап. Азотемией, повышение уровня креатинина, мочевины, снижение клубочковой фильтрации, клиренса креатинина, нарушение электролитно-водного баланса, кислотно-основного состояния. | ü Хронический гломерулонефрит; ü Хронический пиелонефрит; ü Геморрагический васкулит; ü Амилоидоз; ü Диабетический гломерулосклероз; ü Подагрическая почка; ü Вазоренальные гипертензии; ü Эссенциальная артериальная гипертензия4 ü Нефрит при системной красной волчанке; ü Склеродермическая почка; ü Поражение почек при узелковом периартериите. |
6.5 БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВИ
| Основные клинические синдромы и симптомы | Наиболее распространенные синдромносходные заболевания |
| 1) Сидеропенический синдром I этап. Извращение вкуса, трофические изменения кожи и ее придатков, атрофические изменения слизистой желудочно-кишечного тракта, мышечная слабость, неудержание мочи, симптом «голубых склер». II этап. Гипохромная анемия и снижение уровня сывороточного железа, ферритина, повышение ОЖСС. | ü Железодефицитная анемия; ü Латентный дефицит железа; |
| 1) Циркуляторно-гипоксический синдром I этап. Клинические признаки гипоксии головного мозга (слабость, снижение памяти, головокружение, головные боли, склонность к обморокам, сонливость) и миокарда (одышка, сердцебиение, кардиалгии, глухость тонов, систолический шум над верхушкой, тахикардия). II этап. На II этапе можно говорить об анемическом синдроме, если обнаруживается снижение уровня гемоглобина и/или эритроцитов. | ü Острая постгеморрагическая анемия; ü Железодефицитная анемия; ü Гемолитические анемии; ü Гипо- и апластические анемии; ü В12-дефицитная анемия; ü Фолиеводефицитная анемия; |
| 2) Плеторический синдром I этап. Симптомы дисциркуляторной энцефалопатии (головная боль, головокружение, шум в ушах, судорожный синдром, нарушение сна), артериальной гипертензии, склонность к тромбозам. Отмечается багрово-синюшая окраска лица, шеи, слизистых оболочек. II этап. Повышено количество гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови. Повышена вязкость крови, нарушена микроциркуляция (гипервискоземия). | ü Истинная полицитемия (эритремия); ü Вторичные эритроцитозы; |
| 3) Инфекционно-некротический синдром I этап. Язвенно-некротическая ангина, стоматит, пневмонии, инфекция мочевыводящих путей, флегмоны, септицемия, некротическая энтеропатия и др. инфекционно-воспалительные заболевания различных локализаций вплоть до сепсиса, часто вызванные условно-патогенной микрофлорой. II этап. Изменения в анализе крови и иммунограмме зависят от вида иммунодефицита. | ü Острые и хронические лейкозы; ü Гипо- и апластические анемии; ü Агранулоцитоз; |
| 4) Геморрагический синдром a. Гематомный тип кровоточивости I этап. Массивные кровоизлияния в суставы, мышцы, клетчатку, под апоневрозы, в брюшину и под слизистую оболочку кишечника, в местах инъекций; профузные, спонтанные, посттравматические, послеоперационные кровотечения (желудочно-кишечные, маточные, носовые и др.). II этап. Удлинение времени в тестах, характеризующих 1 фазу свёртывания, снижение уровня факторов VIII, IX, XI в плазме. b. Петехиально-пятнистый тип кровоточивости (синячковый) I этап. Мелкоточечные кровоизлияния в кожу и слизистые в виде петехий (менее 3 мм) и экхимозов (более 3 мм) без напряжения и сдавления окружающих тканей, болезненные десневые, носовые кровотечения, длительные кровотечения после мелких операций (тонзилэктомия, экстракция зубов). II этап. Положительные пробы Коха, Гесса, манжеточная, повышение длительности кровотечения свыше 4 мин. c. Смешанный синячково-гематомный тип кровоточивости I этап. Сочетание петехий и гематом, но всегда преобладает петехиально-пятнистый тип. II этап. Удлинение длительности кровотечения и времени свёртывания, нарушение количественных и/или качественных характеристик тромбоцитов, гипокоагуляционный сдвиг в коагулограмме. d. Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости I этап. Геморрагическая сыпь полиморфного характера и окраски, приподнятая над поверхностью кожи за счёт воспалительной инфильтрации, любой локализации, чаще на нижних конечностях, симметричная. II этап. Гиперкоагуляционный сдвиг (укорочение времени свёртывания крови, укорочение времени в тестах 1 фазы, повышение ПТИ (МНО), уровня фибриногена, уровня фактора Виллебранда). e. Ангиоматозный тип кровоточивости I этап. Упорные кровотечения одной и той же локализации в сочетании с телеангиоэктазиями. II этап. Изменений нет, иногда - компенсаторная гиперкоагуляция. | ü Гемофилия А, В; ü Передозировка антикоагулянтов; ü Тромбоцитопении и тромбоцитопатии (врождённые, при лейкозах, миеломной болезни, В12-дефицитной анемии, хронической почечной недостатоности, циррозе печени, хроническом гепатите, гипотиреозе, лекарственные, при массивных гемотрансфузиях); ü Дефицит факторов протромбинового комплекса (передозировка непрямых антикоагулянтов, дефицит витамина К, синдром нарушенного всасывания, первичный билиарный цирроз печени); ü Дис- и гипофибриногенемии (гепатиты и циррозы, ДВС-синдром); ü Снижение механической прочности стенок сосудов микроциркуляции (шок, возрастная ломкость сосудов, дефицит витамина С); ü Болезнь Вилленбранта; ü ДВС-синдром; ü Дефицит факторов протромбинового комплекса; ü Передозировка антикоагулянтов и тромболитиков. ü Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейн-Геноха); ü Инфекционный эндокардит; ü Диффузные заболевания соединительной ткани; ü Лекарственные васкулиты; ü ДВС-синдром. ü Врожденная геморрагическая телеангиоэктазия (болезнь Рандю-Ослера); ü Синдром Луи-Бар; ü Синдром Элерса-Данло; ü Болезнь Лобштейна; ü Синдром Марфана; ü Скорбут; ü |
| 5) Пролиферативный синдром I этап. Увеличение лимфоузлов, печени, селезенки, миндалин, гиперплазия дёсен. Опухолевые инфильтраты во внутренних органах. II этап. Лимфоидная или миелоидная инфильтрация костного мозга. | ü Острые лейкозы; ü Хронические лейкозы; ü Лимфогранулематоз; ü Лимфоцитомы и лимфосаркомы. |
| 6) Тромботический (тромбофилический) синдром I этап. Склонность к образованию тромбов в сосудах. II этап. Гиперкоагуляция по данным коагулограммы. | ü Врождённые тромбофилии (дефицит антитромбина III, дефицит и/или нарушение качества плазминогена); ü Атеросклероз; ü Ревматизм; ü Хронические лейкозы; ü Миеломная болезнь; ü Эритремия. |
| 7) Тромбогеморрагический синдром (ДВС-синдром) I этап. Геморрагии и тромбозы. II этап. Лабораторные сдвиги в зависимости от фаз ДВС-синдрома (от гиперкоагуляции до выраженной гипокоагуляции). | ü Инфекционно-токсический шок; ü Острые и хронические лейкозы; ü Злокачественные опухоли с метастазами; ü Большие оперативные вмешательства; ü Кровопотеря и геморрагический шок; ü Кардиогенный шок; ü Переливание несовместимой крови (по АВ0 и Rh-фактору); ü Васкулиты; |
7. Диагностические критерии основных заболеваний внутренних органов
7.1 Болезни органов дыхания
Пневмония
(А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, С.В. Яковлев и др., 2003 г.)
1. Синдром инфильтрации лёгочной ткани, подтвержденный рентгенологически;
2. По крайней мере, два клинических признака из числа следующих:
а) Начало заболевания с интоксикации (t≥38,0°C);
б) Кашель с мокротой;
в) Физические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатых хрипов, жесткое бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
г) лейкоцитоз >10´109/л и/или палочкоядерный сдвиг (>10%).
3. Исключение синдромносходных заболеваний (туберкулёз лёгких, опухоли и др.) и патологических состояний.
Бронхиальная астма
1. Наследственная предрасположенность;
2. Атопия;
3. Гиперреактивность дыхательных путей (развитие бронхоспазма в ответ на неспецифические раздражители);
4. Наличие приступообразного бронхообструктивного синдрома: приступ экспираторной одышки и удушья (эквивалент - приступообразный сухой кашель) в ответ на воздействие триггерных факторов (домашние, пыльцевые, грибковые, пищевые аллергены, табачный дым, воздушные поллютанты, ОРВИ, лекарственные средства, физическая нагрузка и др.);
5. Обратимость бронхообструкции (высокий эффект адреномиметиков, прирост ОФВ1 в бронходилатационном тесте ³15%), суточная вариабельность бронхообструкции более 15%;
6. В иммунограмме – повышение концентрации общего и специфических IgE;
7. Возможна эозинофилия в общем анализе крови, в анализе мокроты – эозинофилия, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена.