Методология клинического диагноза и принципы синдромной диагностики внутренних болезней
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
Казахская государственная медицинская академия
С.А. Байдурин
Методология клинического диагноза и принципы синдромной диагностики внутренних болезней
Учебно-методическое пособие
Астана, 2004
УДК 001.8:616.1/.4-008.6-071(-07/072.8)
ББК 54.1
Б 181
Учебно-методическое пособие «Методология клинического диагноза и принципы синдромной диагностики внутренних болезней»
Байдурин С.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней № 1 Казахской государственной медицинской академии.
Байдурин С.А. «Методология клинического диагноза и принципы синдромной диагностики» (учебно-методическое пособие), КазГМА, Астана, 2004, с.
ISBN
Рецензенты:
Гаркалов К.А., к.м.н., доцент, заведующий кафедрой семейной медицины и поликлинической терапии
Тайжанова Д.Ж., д.м.н., заведующая доцентским курсом внутренних болезней № 1 Карагандинской государственной медицинской академии
Обсуждено и одобрено на заседании ЦМК КазГМА от 11 мая 2004 года, протокол № 7
Рекомендовано к изданию решением УМО Медвузов Республики Казахстан от 5 мая 2004 года, протокол № 15
ISBN ББК 54.1
В учебно-методическом пособии изложены основы методологии клинического диагноза, представлены алгоритм дифференциально-диагностического поиска и критерии выбора ведущего синдрома при проведении дифференциального диагноза предполагаемой болезни с другими синдромно-сходными заболеваниями.
Учебно-методическое пособие предназначено для студентов старших курсов и врачей-интернов медицинских ВУЗов.
© КазГМА – 2004
© Байдурин С.А. – 2004
© Акм. ЦИТИ – 2004
«Диагноз больного – есть высшая стадия, творческая часть диагностического процесса»
С.П. Боткин
Введение
Современные достижения науки и техники, способствуя углублению знаний о сущности болезни и лучшему пониманию многих вопросов клиники и патологии, с одной стороны, усложняют процесс диагностики заболеваний, с другой.
Безмерное увеличение количества нозологических форм, клинический патоморфоз заболеваний, отсутствие клинического опыта у студентов, затрудняют решение диагностических проблем.
Зная основы методологии диагноза и принципы синдромной диагностики, студент сможет определить алгоритм дифференциально-диагностического поиска и поставить правильный клинический диагноз.
1. Основы методологии диагноза
Диагноз (от греч. diagnosis – распознавание) – это главная сердцевинная сущность клинической медицины. Интерес к диагнозу и студента-медика, и опытного врача, понятен, поскольку проблема диагностического поиска в клинической практике врача необычайно сложна.
Методологические основы диагностического мышления формируются на принципах общей теории познания (гносеологии). Являясь одной из форм познания объективной реальности, диагностика весьма специфична. Это обусловлено тем, что объектом исследования является человек, сложный как по строению и функциям, так и по связям и взаимодействию с окружающей средой. Но больной человек не только объект, но и субъект познания, поэтому в диагностике тесно переплетаются объективное и субъективное, и это сочетание более сложно, чем в любой другой области познания.
На практике постижение истинной сути болезни, установлении диагноза происходит не всегда легко и просто. Ещё Ослер заметил: «Медицина – это наука неопределённости и искусство вероятности. Одной из главных причин этой неопределённости является возрастающая вариабельность проявлений любой болезни». Поэтому справедливо С.П. Боткин рассматривал диагноз как более или менее вероятную гипотезу.
Многообразие патологических форм, индивидуальность их проявления у различных людей делают процесс диагностики нередко крайне трудным, и средств субъективного характера, зависящих от личных знаний и умений врача, оказывается недостаточно.
Поэтому клиническая медицина постоянно ищет новые объективные точки опоры для возможно более ранней и точной диагностики заболеваний.
Установление диагноза – это творческий процесс мышления, основанного на точных научных данных, научной методологии, где ведущую роль играет сочетание анализа и синтеза.
Лучше всего об этом высказался С.П. Боткин на заре нового этапа врачебного мышления. Он писал: «Если практическая медицина должна быть поставлена в ряд естественных наук, то понятно, что приёмы, употребляемые в практике для исследования, наблюдения и лечения больного, должны быть приёмами естествоиспытателя, основывающего своё заключение на возможно большем количестве строго и научно наблюдаемых фактов. Больной есть предмет вашего научного исследования, обогащенного современными методами: собравши сумму анатомических, физиологических и патологических фактов данного субъекта, группируя эти факты на основании ваших теоретических знаний, вы делаете заключение, представляющее уже не диагностику болезни, а диагностику больного…»
Различают два принципа диагностического мышления: нозологический и синдромный.
Нозологический принцип предусматривает постановку диагноза путём сопоставления симптомов заболевания, выявленных у данного больного, с симптомами конкретных болезней (нозологических единиц), хранящихся в памяти врача. Синдромный принцип – это распознавание и разграничение болезней, когда мыслительные операции проводят только с теми группами патологических состояний или болезней, которые проявляются единым ведущим синдромом.
«Именно с оценки синдрома начинается диагностическая работа врача, от которой зависят последующее лечение и судьба больного» (Е.И. Чазов).
В абстрактном мышлении врача при установлении диагноза важную роль играет один из основных законов логики – закон аналогии. Именно способностью сравнивать комплекс выявленных субъективных и объективных данных с хранящимися в памяти «образами» различных заболеваний определяет уровень диагностики.
Более сложными методами в гносеологическом процессе являются индукция и дедукция. Индукция – это метод исследования, заключающийся в движении мысли от изучения частного к формулированию общих положений, то есть диагностическое мышление движется от отдельных симптомов к установлению нозологического диагноза. Дедукция – это умозаключение, движущееся от знания большей общности к знанию меньшей степени общности. Логическая структура клинического диагноза – вот ключевой путь, позволяющий с высокой степенью эффективности решать любую диагностическую задачу или максимально приближаться к её решению. Даже при недостаточной эрудиции в вопросах смежной специальности врач, используя логику клинического мышления, не пройдёт мимо неясного феномена, а попытается с помощью приёмов диагностической логики и привлечения на каждом логическом этапе необходимой информации выяснить патологическую сущность болезни и меру её опасности для больного.
2. Этапы диагностического процесса
В схеме диагностического процесса В.А. Постовита (1994) выделено 3 этапа:
1. Выявление всех симптомов заболевания, включая и отрицательные симптомы, при клиническом и лабораторном обследовании. Это этап сбора сведений о заболевании у конкретного больного.
2. Осмысливание обнаруженных симптомов, их «сортировка», оценка по степени важности и сопоставление с симптомами известных заболеваний. Это этап анализа и дифференциации.
3. Формулирование диагноза заболевания на основе выявленных признаков, объединения их в логическое целое – этап интеграции и синтеза.
Все этапы диагностики чрезвычайно важны, однако трудно переоценить значение первого этапа, поскольку, применяя анамнестический, физикальный и лабораторно-инструментальный методы исследования можно получить достоверно установленные, проверенные факты, характеризующие болезнь и отражающие состояние больного.
Главным условием успеха является достаточно совершенное владение техникой классического обследования больного (анамнезом, методами физического обследования). При этом особое внимание следует уделять целенаправленному детальному сбору анамнеза. В этом плане немаловажное значение имеет задушевная беседа с больным. К сожалению, умение наладить психологический контакт с больным, доступно не каждому. Чтобы представить себе общую клиническую картину и выяснить истинные причины обращения к врачу, нужно полностью отказаться от управления беседой с больным – надо дать больному выговориться. По мнению специалистов «неуправляемый рассказ обычно даёт самую полную информацию, и большая часть ее, скорее всего, окажется полезной…» Вместо того, чтобы говорить: «так, хорошо» (в смысле «теперь задавать вопросы буду я»), врач может облегчить общение с больным, кивая головой, вставляя подбадривающее, но ни к чему не обязывающее: «да-да, понимаю».
Важно облегчить больному рассказ о его состоянии, направляя разговор в нужное русло, при этом дать собеседнику почувствовать себя досконально выслушанным.
Конечно, на практике процесс диагностики не может быть стандартным. Так, некоторые авторы указывают, что в зависимости от компетентности врача и типичности проявлений болезни в 55-70% случаев диагноз может быть установлен на основе расспроса больного и оценки данных анамнеза. Примерно 20% случаев заболеваний распознаются в результате осмотра и обследования врачом, а также частично с учётом лабораторных данных. Остальные пациенты требуют более глубокого и разностороннего обследования, а до 5% случаев болезней остаются неясными. (Cross, Spechtmeyer, 1973)
При сборе сведений о больном нужна внимательность, строгая методичность, но нужна и квалификация, умение видеть и оценивать. Для хранения полученной информации используется история болезни, карта амбулаторного больного. Эти медицинские документы должны заполняться методически правильно с точной фиксацией фактов и их интерпретацией.
Достоверно обнаруживаемые физические данные, как проявления патологической сущности болезни относятся к медицинской категории «клинический симптом». Симптом болезни можно определить как статистически существенное отклонение того или иного показателя жизнедеятельности организма от его нормальных значений, возникновение качественно нового, не свойственного здоровому организму явления. При этом следует учитывать, что норма есть понятие не абсолютное, варьирующее в определённых границах в зависимости от разных условий. Поэтому определение симптомов является процессом многосторонним, требующим оценки признака не изолированной болезни, а в комплексе со всеми её проявлениями, с учётом истории индивидуального развития больного человека. Первые обнаруживаются непосредственно органами чувств врача, вторые – с помощью лабораторно-инструментальных методов исследования. Симптомы могут быть субъективными и объективными, неспецифическими и специфическими и даже патогномоничными.
Субъективными считают патологические ощущения, составляющие содержание жалоб больного, объективными – патологические изменения, выявляемые при врачебном обследовании. Такое разделение симптомов относится больше к методу их выявления, чем к дифференциации на принципиально разные классы. В качестве неспецифических симптомов рассматриваются проявления, общие для многих самых различных болезней (общая слабость, недомогание, нарушение сна, аппетита, эмоциональная лабильность и т.д.).
Специфическими считаются такие симптомы болезни, которые наблюдаются при ней как правило или даже обязательно, однако могут встречаться и при некоторых обычно немногих заболеваниях.
Особенно велико значение так называемых патогномоничных симптомов, т.е. таких, которые наблюдаются только при данном заболевании и не встречаются ни при каких других (например, «тон открытия митрального клапана» при митральном стенозе, плазмодии в эритроцитах при малярии, обнаружение кристаллов мочевой кислоты в содержимом тофусов при подагре и др.). Однако число таких симптомов ограничено.
Важным является определение места симптома в клинической картине болезни, его связи с другими симптомами. Умение проанализировать каждый симптом на основе теоретических знаний его сущности, значимости позволяет врачу видеть симптомы важные, ведущие по своей патогенетической значимости, видеть главное в картине болезни больного человека.
Видеть у больного симптом заболевания может даже человек, не имеющий медицинского образования. Синдром же представляет собой такую совокупность симптомов, которая не дается органам чувств наблюдателя в готовом виде, не воспринимается чувственно, а отражается посредством мышления. Из существующего множества разноречивых толкований понятий «синдром» и «симптомокомплекс» большинство авторов придерживается следующих.
Синдром – это устойчивая совокупность ряда симптомов с единым патогенезом. Переход от симптома к синдрому является этапом в распознавании болезни, составляет нечто новое в понимании больного, в котором единичный симптом становится частью, моментом развития целого синдрома. Синдром, характеризующий поражение одного органа или системы, называют простым (например, суставной синдром), а при распространении патологических изменений на весь организм обозначают большим синдромом (например, синдром уремии).
Симптомокомплекс более широкое понятие, включающее в себя совокупность разных по патогенезу симптомов или синдромов (например, симптомокомплекс лихорадки+полиартрита+полисерозита+нефротического синдрома при СКВ). Симптомокомплекс – это фактически симптоматология данной болезни, взятая в концентрированном виде.
На сегодняшний день в современной литературе описано до 2000 синдромов. Причём ряд авторов делят их на три группы: 1) синдром, как самостоятельная нозологическая форма, этиология и патогенез которой неясны. В таких случаях говорят как о болезни, так и о синдроме (Крона, Марфана). К синдромам относят заболевания, которые обозначают по фамилии автора. Например, синдром Иценко-Кушинга (гормонально-активная опухоль коры надпочечников); синдром Рейно, проявляющийся в приступообразных симметричных сосудистых спазмах, чаще на пальцах кистей рук, на ногах с онемением, побледнением, синюшностью, похолоданием, болезненностью, атрофией кожи; синдром Альпорта (прогрессирующий наследственный нефрит, сочетающийся с глухотой); синдром Бадда-Киари – асцит, портальная гипертензия при окклюзии печёночной вены. 2) синдром – как составная часть симптомокомплекса болезни – анемия, острая почечная недостаточность, сердечная недостаточность, артериальная гипертензия и т.д.; 3) синдром, как специфический показатель поражения определённого органа (суставной, мочевой, синдром уплотнения лёгочной ткани, гепаторенальный синдром).
3. Понятие о клиническом мышлении и законах логики
Клиническое мышление – специфическая мыслительная сознательная и подсознательная деятельность врача, дающая возможность наиболее эффективно использовать данные науки, врачебной логики и опыта для решения диагностических и терапевтических задач в отношении конкретного больного. В диагностической деятельности много догадок – так называемых гипотез, поэтому врач обязан постоянно обдумывать и размышлять, учитывая не только бесспорные, но и труднообъяснимые явления. Предварительный диагноз почти всегда является более или менее вероятной гипотезой.
По мнению Е.И. Чазова (1981), успехи профессиональной диагностической деятельности врача в конечном итоге определяются логико-методологическими возможностями его врачебного мышления.
Потребность в знании врачебной логики сегодня особенно возрастает, ибо становится очевидным, что значительная часть диагностических ошибок – это не столько недостаточность медицинской квалификации, сколько почти неотвратимое следствие незнания и нарушения самых элементарных законов логики. Эти законы для любого вида мышления, в том числе врачебного, имеют нормативный характер, поскольку они отражают объективную определенность, отличия и обусловленность явлений материального мира (Тарасов К.Е. и соавт., 1989).
Основные правила логически стройного врачебного мышления заключаются в четырёх законах логики – законах выводного знания. Закон тождества характеризует определенность мышления. Последовательность мышления определяется законом непротиворечия и законом исключения третьего. Доказательность мышления характеризуется законом достаточного основания.
Требования логического закона - закона тождества - заключаются в том, чтобы понятие о предмете исследования (например, о симптоме, нозологической единице и т.п.) должно быть точно определено и сохранять свою однозначность на всех этапах мыслительного процесса. Закон тождества выражается формулой: «А есть А». При этом под А может мыслится какой угодно динамический или относительно устойчивый объект (процесс, признак процесса), лишь бы в ходе размышления раз взятое содержание мысли об объекте оставалось постоянным. В диагностической практике соблюдение закона тождества требует прежде всего конкретности и определенности понятий. Подмена понятия, тезиса, отражающего обсуждаемое явление в его существенных принципах, является частой причиной бесплодных дискуссий среди специалистов различных профилей. Значение в диагностической работе закона тождества постоянно возрастает. С развитием медицинской науки уточняются не только названия многих болезней, открываются их разновидности, появляются новые средства обследования больного, и, вместе с ними, дополнительные диагностические признаки. Нередко существенно меняется и содержание используемых в диагностике понятий (симптомов, синдромов, нозологических единиц).Изменение экологических условий и темпов жизнедеятельности людей порождает болезни, которые ранее не встречались. Закон тождества требует постоянного обновления и уточнения международной и национальной номенклатуры нозологических форм, классификаций болезней и использовании их в повседневной диагностической деятельности врачом любой специальности.
Закон непротиворечия требует последовательности в рассуждениях, устранения противоречивых, исключающих друг друга понятий и оценок явлений. Этот закон выражается формулой: «суждения А есть В» и «А не есть В» не могут быть одновременно истинными. Нарушение закона непротиворечия проявляется в том, что мысль истинная утверждается одновременно и наравне с мыслью ей противоположной. Чаще это возникает в том случае, когда умозаключение о сущности заболевания базируется на анализе неспецифических симптомов и врач не принял должных мер к выявлению патогномоничных признаков нозологической формы. Подобная же ситуация возникает и в случаях, когда диагностическая гипотеза основывается на части клинической симптоматики и не учитываются другие признаки заболевания, противоречащие высказанному суждению. Формально-логические противоречия нельзя смешивать с диалектическими противоречиями в объективной реальности и познании.
Закон исключения третьего, вытекающий из закона непротиворечия, выражается формулой: «А есть либо В, либо не В». Этот закон гласит, что два противоречащих высказывания об одном и том же предмете одновременно и относительно друг друга не могут быть вместе истинными и ложными. В этом случае из двух суждений выбирают одно - истинное, так как третьего промежуточного суждения, которое также должно быть истинным, не существует. Например, пневмония в определенных условиях может быть или основным заболеванием, приведшим больного к смерти, или только осложнением других заболеваний.
Логический закон достаточного основания выражается в формуле: «Если есть В, то есть как его основание А». Закон гласит, что всякое основание, чтобы быть истинным, должно иметь достаточное основание. Обоснованность диагноза опирается на установление специфических для данной нозологической формы симптомов и синдромов, которые в свою очередь также должны быть обоснованными. Для обоснования диагноза используются проверенные практикой истины современной медицинской науки. Наиболее достоверным будет диагноз у того врача, который постоянно использует новейшие достижения практической и теоретической медицины. Нарушение закона достаточного основания продолжает оставаться источником противоречий в некоторых современных представлениях о патогенезе ряда заболеваний, а также затруднений, связанных с воспроизводимостью одного и того же клинического и патологоанатомического диагноза разными специалистами.
Таким образом, можно заключить, что важная опорная часть клинического диагноза - это знание семиологии и умение логически мыслить. В то же время, опорными частями диагноза являются осознанный клинический опыт врача, а также его интуитивное мышление. Диагностика - это творческий процесс, в котором участвует не только сознательное, но и подсознательное мышление, в котором интуиция играла, и будет играть определенную роль, требуя, однако, достаточно критического отношения к себе и проверке на практике (Постовит В.А., 1991, 1994).
4. Метод дифференциального диагноза
Основой диагностики является непрерывность диагностического поиска. Уже с первой встречи с больным и первого вопроса «на что жалуетесь?» и в последующем на всех этапах обследования и наблюдения врач проводит дифференциальную диагностику.