Благотворительного проекта по развитию адаптивных видов спорта
Анкета-заявка участника
Благотворительного проекта по развитию адаптивных видов спорта
«Я знаю – ВСЁ возможно!»
Поля, отмеченные звездочкой* обязательны для заполнения!!! Просьба вписывать данные при заполнении на сером фоне .
1. Ф.И.О. участника проекта*
__________________________________________________________________________________
2. Дата рождения *______________________ (День, месяц, год)
3. Полных лет*___________________
4. Пол ______________________
5. Рост (в см) *__________________
6. Вес ( в кг) *__________________________
7. Размер одежды ____________________
8. Размер обуви___________________________________
9. Адрес (город или населённый пункт, улица, дом, квартира) *
_____________________________________________________________________________
10. Медицинский диагноз, описание заболевания:*
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
11. Принимаемые лекарства (дозировка, частота, причины приема):*
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
12. Перенесенные операции, даты:*
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
13. Общее физическое состояние *
§ прекрасное
§ хорошее
§ так себе
14. Случаются ли у вас (вашего ребенка) эпилептические приступы*
§ Да
§ Нет
15. Дата последнего приступа/припадка_______________________________________
16. Тип последнего приступа/припадка
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
17. Есть у вас (вашего ребенка) шунт или дренаж *
§ Да
§ Нет
18. Есть ли у вас (вашего ребенка) аллергия? Если есть, укажите на что. *
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
19. Подвижность *
§ лишен(а) возможности самостоятельно сидеть, передвигаться, ходить
§ может удерживать позу сидя, стоит с поддержкой, самостоятельно не ходит
§ сидит, сам(а) встаёт, ходит с поддержкой, походка деформирована
§ стоит и ходит самостоятельно, походка неправильная
§ практически возможны все движения, сам(а) ходит
§ Другое________________________________________________________________________________________________________________________________________
20. Опишите ваш (вашего ребенка) мышечный тонус, амплитуду движений и мышечную силу.*
§ тяжелые нарушения по типу спастичности или ригидности, гиперкинезы
§ легкие нарушения того же характера
§ повышение тонуса в отдельных группах мышц, с трудом преодолевается при движении
§ патология тонуса легко преодолевается при движении
§ тонус не изменен
§ Другое________________________________________________________________________________________________________________________________________
21. Выберите из следующего списка, что вам (вашему ребенку) свойственно (сопутствующие заболевания): *
§ плохое кровообращение в конечностях
§ диабет
§ сердечно-сосудистые заболевания
§ потеря сознания
§ потеря слуха
§ потеря зрения
§ потеря чувствительности
§ сложности с дыханием
§ быстрая утомляемость
§ сложность с общением, коммуникацией
§ Другое________________________________________________________________________________________________________________________________________
22. Выберите из следующего списка, что вам (вашему ребенку) свойственно (поведение и взаимодействие в целом):*
§ враждебность
§ смущение
§ беспокойство, тревога
§ рассеянность
§ импульсивность
§ сложности с решением проблем
§ замедленность речи
§ неспособность следовать инструкциям
§ пространственная дезориентация
§ темпераментность
§ перепады настроения
§ снижение кратковременной памяти
§ снижение долговременной памяти
§ Другое________________________________________________________________________________________________________________________________________
23. Есть ли патология речи*
§ речь не понятна окружающим
§ дизартрия, задержка речевого развития, речь понятна только близким родственникам
§ речевые нарушения заметны, но речь понятна
§ нарушения речи выявляются при специальном обследовании
§ соответствует возрасту
§ Другое________________________________________________________________________________________________________________________________________
24. Есть ли нарушения слуха? Какие?*
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
25. Способность к самообслуживанию*
§ себя не обслуживает
§ примитивно обслуживает себя (держит ложку, надевает некоторые предметы одежды)
§ частично обслуживает себя
§ почти полностью обслуживает
§ полное самообслуживание
§ Другое________________________________________________________________________________________________________________________________________
26. Навыки *
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
27. Есть ли в семье автомобиль? Если есть, напишите, пожалуйста, есть ли у Вас возможность подвозить на занятия других участников проекта?*
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
28. Есть ли у вас (вашего ребенка) в наличии*
§ комплект горных лыж
§ горнолыжные ботинки
§ ролики
§ беговел
§ шлем
§ защита на локти/колени/кисти
§ Другое________________________________________________________________________________________________________________________________________
29. Чем вы (ваш ребенок) интересуетесь и увлекаетесь? Что делает (е) сам(а) самостоятельно?* _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
30. Укажите, пожалуйста, любую информацию, которую вы считаете нужной сообщить:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
31. Укажите удобное время для занятий: *
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
32. Нуждаетесь ли вы в помощи волонтеров (помочь добраться до места занятий и обратно, помощь в процессе проведения занятий) *
§ Да
§ Нет
33. Откуда Вы узнали о занятиях? *
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Чтобы стать участником проекта Вам или одному из родителей (законному представителю) необходимо заполнить анкету-заявку, прикрепив к ней приложения, и пройти обязательный медицинский осмотр (о времени и месте проведения медицинского осмотра мы сообщим Вам дополнительно в течении 1-3 дней после получения заполненной анкеты-заявки и всех приложений).
Приложения к анкете-заявке: выписка (любая) из медицинского учреждения, заверенная печатью, с указанием основного диагноза, 2 фотографии: 1 портрет участника проекта и 1 фотография в полный рост.
На медицинском осмотре участника проекта, обязательно иметь: маски, сменную обувь или бахилы, полностью заполненную и распечатанную анкету-заявку, копию выписки из поликлиники или стационара с указанием основного диагноза с печатью учреждения.
Данные законного представителя ученика (сопровождающего):
1. Ф.И.О. * __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Степень родства с участником проекта _______________________________________
3. Возраст _______________________________
4. Мобильный телефон*________________________________________
5. Адрес электронной почты*____________________________________________
Предоставляя и подписывая настоящую анкету , Я (родитель/законный представитель) даю согласие на:
1. Использование и обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребёнка, а также на фото и видеосъемку мою и моего ребенка. Подтверждаю, что эти материалы, а также биографические данные и интервью, могут быть использованы Организатором для продвижения занятий адаптивными видами спорта и анализа изменений в состоянии участника проекта;
2. Передачу данной Анкеты инструкторам проекта для учета благополучателей, принявших участие в занятиях;
3. На обязательные в рамках проекта медицинские осмотры врача-невролога и проведение неинвазивных методов исследования (эхоэнцефалография, миография и т.п.) для оценки состояния до начала и после завершения занятий адаптивными видами спорта, а также для составления рекомендаций по проведению занятий, и обязуюсь их пройти;
4. Мое участие (участие моего ребенка) в занятиях - мое осознанное решение, и я полностью несу ответственность за свою жизнь и здоровье / жизнь и здоровье моего ребёнка, осознавая возможные риски, связанные с проведением занятий, в том числе на горных лыжах, роликах/беговелах. Я предупрежден(а) о том, что горнолыжный спорт и роликовый/беговело спорт относятся к категории повышенной опасности и травматизма. В случае получения мной (моим ребенком) травмы или ухудшения состояний здоровья к организатору занятий и непосредственно исполнителям (инструктору) претензий не имею.
Дата заполнения анкеты ______________________(День, месяц, год)
Подпись родителя (законного представителя) ________________________________