Симптомы гемофилии: повышенная кровоточивость, гематомы и кровоизлияния на фоне незначительных ушибов, травм и хирургических вмешательств, желудочно-кишечные кровотечения, гематурия, гемартрозы.
Диагностика:
· Анализ семейного анамнеза: выяснение факта наличия гемофилии у близких или дальних родственников.
· Анализ жалоб заболевания:
o длительные кровотечения, развивающиеся через 2-5 часов после травмы;
o частые синяки и кровоподтеки на фоне незначительных ушибов;
· Общий осмотр (наличие кровоподтеков, состояние суставов и др.).
· Лабораторная диагностика крови на параметры свертываемости, содержание и активность факторов свертываемости; идентификация вида гемофилии тестами смешивания.
· По показаниям консультациитерапевта,хирурга,травматолога-ортопеда, генетика.
Лечение гемофилии. Болезнь является неизлечимой, но с целью стабилизации состояния больного возможны следующие мероприятия:
· введение факторов свертывания;
· введениев кровь криопреципитата (концентрированная смесь плазменных факторов свертывания);
· введение в кровь свежезамороженной плазмы.
Вспомогательные меры: меры по остановке кровотечения, иммобилизация, введение и наружное использование кровеостанавливающих препаратов; лечебный плазмаферез; пункция сустава с аспирацией при гемартрозах и т.д.
Осложнения и последствия:
· Летальный исход из-за кровоизлияний в головной мозг и другие жизненно важные органы. Кровотечение может развиться на фоне любых медицинских манипуляций, даже внутримышечных инъекций, и любых травм и ушибов, даже легких.
· Инвалидизация на фоне гемартрозов (кровоизлияние в суставы) с развитием дальнейшей неподвижности суставов.
· Обширные кровоизлияния в мягкие ткани подчелюстной области, шеи, зева и глотки могут вызывать стенозирование верхних дыхательных путей и асфиксию.
· Почечные кровотечения склонны к повторному проявлению, что с годами грозит присоединением вторичной инфекции, развитием амилоидоза почек.
· Гематомы у больных гемофилией могут подвергаться оссификации (окостенению). В этом случае в мягких тканях остается уплотнение, которое при движении может быть причиной достаточно выраженных болезненных ощущений.
· Нарушения социальной адаптации.
2. Гипо- и афибриногенемии — наследственные коагулопатии с аутосомно-рецессивным типом наследования, характеризующиеся низким содержанием или отсутствием фибриногена в крови.
Клинические проявления те же, что при гемофилиях. При лабораторных исследованиях: в общем анализе крови выявляют значительное удлинение времени свёртывания крови при нормальном времени кровотечения и числе тромбоцитов; в коагулограмме АЧТВ, тромбиновое время (ТВ) и аутокоагуляционный тест удлинены, ПВ в норме. Количество фибриногена снижено, иногда весьма значительно.
Лечение состоит в заместительном введении свежезамороженной плазмы по 10-20 мл/кг внутривенно капельно. Также вводят препарат концентрированного фибриногена 100 мг/кг или криопреципитат антигемофильного глобулина, содержащего фибриноген (доза содержит 300 мг фибриногена) в дозе по фибриногену 100 мг/кг однократно, при необходимости введение можно повторить 1 раз в 2-3 дня до 3 раз.
Тромбоцитопении - группа заболеваний, осложнённых геморрагическим синдромом, возникающим вследствие снижения числа тромбоцитов (менее 150×109/л) из-за их повышенного разрушения или недостаточной продукции.
Тромбоцитопении у детей могут быть вызваны повышенным разрушением тромбоцитов; снижением их продукции или быть смешанного генеза.
Повышенное разрушение тромбоцитов может быть следствием:
· иммунопатологического процесса (трансиммунная, изоиммунная или гетероиммунная тромбоцитопения у детей);
· вазопатий (синдром Казабаха-Мерритта, синдром системного воспалительного ответа, синдром дыхательных расстройств любого генеза, аспирационный синдром, пневмонии, лёгочная гипертензия, инфекции без синдрома системного воспалительного ответа); синдрома ДВС;
· тромбоцитопатий (первичные наследственные - Вискотта-Олдрича, Мея-Хегглина, Швахмана-Дайемонда и др.; вторичные - лекарственные, при гипербилирубинемиях, ацидозе, генерализованных вирусных инфекциях, длительном парентеральном питании и др.);
· изолированных и генерализованных тромбозов при травмах, наследственных дефицитах антикоагулянтов (антитромбин III, протеин С и др.), антифосфолипидном синдроме у матери;
· заменных переливаний крови, плазмафереза, гемосорбций и т.д.
Нарушение продукции тромбоцитов возникает при мегакариоцитарной гипоплазии (ТАR-синдром, апластическая анемия, врождённый лейкоз, нейробластома, трисомии по 9, 13, 18, 21 парам хромосом) и снижении интенсивности тромбоцитопоэза при медикаментозном лечении матери (толбутамид, тиазиды и др.), преэклампсии и эклампсии у матери, экстремально низкой массе тела при рождении, тяжёлой антенатальной гемолитической болезни новорождённых, дефиците синтеза тромбоцитопоэтина и др.
Патология смешанного генеза: тромбоцитопении у детей, возникающие при полицитемии, тяжёлой асфиксии, тяжёлом течении инфекций, сепсисе, тиреотоксикозе и т.д.
В подавляющем большинстве случаев тромбоцитопении у новорождённых обусловлены повышенным разрушением тромбоцитов. Лишь менее 5% всех тромбоцитопений вызваны сниженной их продукцией.
Для тромбоцитопений у детей характерен микроциркуляторно-сосудистый тип кровоточивости: петехиальные кровоизлияния, единичные или сливающиеся в экстравазаты, кровотечения из слизистых оболочек и из мест инъекций, кровоизлияния в склеры, во внутренние органы, в том числе внутричерепные кровоизлияния.
1. Изоиммунная (аллоиммунная) тробоцитопения у детей возникает вследствие антигенной несовместимости тромбоцитов матери и плода.
Антигенная несовместимость возникает при отсутствии у матери тромбоцитарных антигенов, что приводит к изосенсибилизации и выработке в организме матери антитромбоцитарных антител к тромбоцитам плода.
Для клинической картины изоиммунной тромбоцитопении у детей характерны (сразу после рождения ребёнка) петехиальная сыпь и мелкопятнистые геморрагии кожи и слизистых оболочек. При тяжёлом течении (10-12% больных) в течение первых часов и суток жизни геморрагический синдром усиливается, возникает мелена, лёгочное, пупочное кровотечения, внутричерепные кровоизлияния. Типична умеренная спленомегалия. Характерны выраженная тромбоцитопения, увеличение времени кровотечения. ПВ и АЧТВ не изменены. Тромбоцитопения сохраняется на протяжении 4-12 нед, постепенно угасая.
Диагноз подтверждают постановкой реакции тромбоагглютинации тромбоцитов ребёнка в сыворотке матери.
В 10-12% случаев возможен летальный исход вследствие кровоизлияния в жизненно важные органы, но в целом прогноз благоприятный, заболевание продолжается 3-4 месяца и постепенно угасает вплоть до полного выздоровления.
Терапию изоиммунной тромбоцитопении у детей начинают с правильного кормления новорождённого - донорским молоком или молочными смесями. Медикаментозное лечение показано при числе тромбоцитов менее 20×109/л и наличии кровотечения. Назначают гемостатические препараты, иммуноглобулин человека, глюкокортикоиды. При тяжёлой тромбоцитопении у детей эффективна трансфузия отмытых тромбоцитов матери или антиген-негативного донора.
2. Трансиммунная тромбоцитопения у детей - преходящая тромбоцитопения у детей, рождённых от матерей, страдающих иммунными формами тромбоцитопении (болезнь Верльгофа и болезнь Фишера-Эванса).
Заболевание развивается в результате трансплацентарной передачи материнских антитромбоцитарных антител или клона сенсибилизированных лимфоцитов, вследствие чего возникают тромболизис и тромбоцитопения. Чаще (в 50% случаев) при трансиммунной тромбоцитопении у детей находят изолированное снижение количества тромбоцитов, определяемое лабораторно и не имеющее клинических проявлений. При уровне тромбоцитов менее 50x109/л появляется геморрагический синдром микроциркуляторного типа. Типичная длительность геморрагического синдрома - 6-12 недель.
Диагностика основана на наличии семейного анамнеза (тромбоцитопения у матери). Содержание тромбоцитов в крови снижено, время кровотечения увеличено, время свёртывания, ПВ, АЧТВ в норме. В крови и грудном молоке матери определяют антитромбоцитарные антитела. Лечения совпадает с терапией при изоиммунной тромбоцитопении новорождённого.
3. Гетероиммунная тромбоцитопения у детей - иммунная форма тромбоцитопении, обусловленная разрушением кровяных пластинок под влиянием антител, вырабатываемых иммунной системой организма ребёнка к тромбоцитам, нагруженным гаптенами лекарственного, микробного и вирусного происхождения.
Причины развития заболевания - респираторные и другие вирусы, антибиотики (цефалотин, пенициллин, ампициллин, рифампицин, левомицетин, эритромицин), тиазидные диуретики (ацетазоламид, фуросемид), барбитураты. Адсорбируясь на поверхности эритроцитов, эти вещества (гаптены) стимулируют выработку антител, что приводит к лизису клеток.
Обычно через 2-3 дня от начала вирусной инфекции или приёма лекарственного препарата появляется скудный геморрагический синдром микроциркуляторного типа (петехии, экхимозы). Кровотечения из слизистых оболочек наблюдают редко, кровоизлияний во внутренние органы нет. Длительность геморрагического синдрома обычно не превышает 5-7 дней.
Диагностика гетероиммунной тромбоцитопении у детей основана на анамнестических данных: связь с инфекцией, назначение медикаментов, развитие в позднем неонатальном периоде. Число тромбоцитов умеренно снижено, время кровотечения нормальное или несколько увеличено, время свёртывания, ПВ, ЧТВ в норме.
Обычно лечения не требуется. Необходима отмена лекарственных препаратов, после чего геморрагический синдром исчезает в течение 2-5 дней.
4. Врожденный гипо(а) мегакариоцитоз
TAR-синдром (Thrombocytopenia-Absent Radii) - эмбриопатия в виде атрезии лучевых костей и тромбоцитопении у детей вследствие гипо- или амегакариоцитоза.
Этиология и патогенез заболевания точно не установлены. Клинический симптомокомплекс включает атрезию обеих лучевых костей, разнообразные пороки развития и тяжёлый геморрагический синдром микроциркуляторного типа: множественные петехии, экхимозы, мелену, кровотечения из почек и лёгких, во внутренние органы. Заболевание часто приводит к летальному исходу в неонатальном периоде (от кровоизлияния в жизненно важные органы) или на первом году жизни (от разных врождённых пороков развития).
Лабораторно характерны выраженная тромбоцитопения у детей (вплоть до единичных кровяных пластинок в препарате), увеличение времени кровотечения при нормальном времени свёртывания, нормальном ПВ и слегка удлинённом ЧТВ, нормальном уровне фибриногена, отсутствии ПДФ, что исключает ДВС. На миелограмме: гипомегакариоцитоз (вплоть до единичных мегакариоцитов в препаратах). При этом отсутствуют признаки лейкемической инфильтрации и миелодиспластического синдрома.
При гипо(а)фибриногенемии применяют тромбоконцентрат одногруппной крови больного (20-30 мл/кг внутривенно капельно). Эффективна трансплантация стволовых клеток или костного мозга.