Особенности системы гемостаза у новорожденных
Система гемостаза у новорожденного сбалансирована, но на более низком уровне, чем у старших детей и у взрослых. На состояние системы гемостаза новорожденных значительно влияют сроки перевязки пуповины и первого прикладывания к груди. В частности, ранняя перевязка пуповины до полного перетекания крови из плацентарных сосудов в кровоток ребенка приводит к значительно большему снижению витамин К-зависимых факторов свертывания к 3—4 дням жизни.
Особенности системы гемостаза при рождении у здоровых доношенных детей (согласно данным литературы):
1. Тенденция к гиперкоагуляции цельной крови: укорочены протромбиновое и тромбиновое время, повышенное количество в крови фрагментов протромбина, пептида, активирующего протеин С, ферментов, ингибирующих комплекс антитромбин-тромбин, продуктов деградации фибриногена и фибрина. В то же время отмечаются низкий уровень (50—60% уровня в плазме у взрослых и детей старше 1 мес. жизни) как прокоагулянтов (II, VII, IX, X факторы), факторов контакта (XI, XII, прекалликреин и высокомолекулярный кининоген), так и многих антикоагулянтов (антитромбин III, протеин С). Характерны нормальные уровни факторов I и V, XIII и повышение уровня факторов VIII и Виллебранда, концентрация которых в плазме при рождении даже выше, чем у взрослых.
2. Транзиторно (в пределах первого получаса-часа жизни) отмечается резко повышенная активность фибринолиза (за счет высокого уровня активаторов плазминогена при низком уровне их ингибиторов и тканевых активаторов плазминогена). Затем активность фибринолиза резко падает, что особенно выражено у недоношенных детей. Плазминоген сразу после рождения фетальный и характеризуется сниженным количеством манозы и сиаловых кислот, имеет пониженную энзиматическую активность и меньше связывается с рецепторами.
3. Нормальное количество тромбоцитов при рождении (микроскопически тромбоциты новорожденных не отличаются от тромбоцитов взрослых и имеют все виды гранул) с некоторым снижением количества к концу первого дня жизни. Активация тромбоцитов высокая, но к концу первых суток жизни их способность к адгезии низкая. Адгезивно-агрегационная способность тромбоцитов устанавливается на 3-4 сутки, как у взрослых.
4. Повышенная проницаемость, хрупкость сосудистой стенки при высокой ее простациклиновой активности и способности синтезировать оксид азота, что способствует вазодилатации.
5. На 2-3-й день жизни из-за сравнительно низкой белково-синтетической функции печени и дефицита витамина К уровни в плазме крови факторов протромбинового комплекса (витамин-К-зависимые прокоагулянты крови - II, VII, IX, X факторов) снижаются до 30—40% от уровня взрослых и далее повышаются, но даже к 6 мес. уровень большинства из них ниже, чем у взрослых, что, возможно, связано с большим их клиренсом (продолжительностью жизни в крови ребенка).
У здоровых доношенных детей описанные особенности гемостаза не сопровождаются какими-либо проявлениями склонности к кровоточивости, и в дальнейшем в течение нескольких недель постепенно нивелируются. Недоношенность приводит к более выраженному снижению уровней прокоагулянтов и антикоагулянтов, у таких детей существенно возрастает риск как геморрагических, так и тромботических осложнений, особенно синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
С точки зрения общего гемостатического потенциала в первые минуты/часы жизни преобладают прокоагулянтные и проагрегантные влияния. Это связано с целым рядом обстоятельств:
- стрессовой гиперкатехоламинемией (известно, что адреналин является не только агрегантом, но и общим активатором тромбиновой, кининовой и системы комплемента);
- повышенным содержанием АКТГ, СТГ, ангиотензина II (AT II), альдостерона, также стимулирующих гемостаз;
- поступлением тканевого тромбопластина при отслойке плаценты;
- физиологической полицитемией;
- повышенной потерей воды с поверхности кожи, влияющей на реологические свойства крови;
- переходным состоянием системной гемодинамики, т.е. временным функционированием фетальных шунтов, влияющих на гемодинамические и, следовательно, функциональные свойства клеток крови;
- притоком крови с повышенным содержанием кислорода в ранее ишемизированные отделы легких, мышц, мезентериальные сосуды, что может активировать лейкоциты и эндотелиоциты;
- транзиторной активацией гликолиза и ацидоза;
- повышенным эритродиерезом, приводящим к поступлению АДФ и других веществ, активирующих тромбоциты и их адгезию;
- стимулирующим влиянием на агрегацию тромбоцитов невысокой не прямой гипербилирубинемии, отмечаемой в эти сроки.
Выраженный колебательный характер большинства гемостатических параметров у одного и того же здорового доношенного новорожденного в раннем неонатальном периоде является физиологическим явлением, позволяющим всем системам адаптироваться к внеутробной жизни.
Некоторые показатели системы гемостаза у здоровых доношенных детей первого месяца жизни (по А.В. Чупровой и др.)
| Показатель | Возраст | ||||
| 1 день | 2–5 сутки | 6–14 сутки | 15–30 сутки | 1 год | |
| Количество тромбоцитов, ×109/л | 300,0±2,5 | 275,0±20,5 | 270,6±19,8 | 273,9±19,5 | 281,0±15 |
| АПТВ, с | 46,3±2,1 | 53,9±2,5 | 44,6±2,1 | 36,9±0,5 | 32,6±0,2 |
| ПВ, с | 21,0±2,5 | 28,1±1,3 | 17,0±1,5 | 14,8±0,6 | 13,9±0,8 |
| Тромбиновый тест, с | 19,0±0,4 | 16,3±0,2 | 16,2±0,2 | 15,8±0,1 | 16,0±0,1 |
| Фибриноген, г/л | 3,3±0,4 | 3,2±0,3 | 3,3±0,4 | 3,4±0,5 | 2,8±0,2 |
| Активность АТ III, % | 66,4±2,2 | 65,9±2,6 | 69,5±2,7 | 76,3±7,8 | 98,2±6,1 |
| Активность протеина С, % | 61,5±2,7 | 50,4±2,5 | 71,4±2,9 | 93,1±3,0 | 99,3±2,9 |
| Плазминоген, %, | 65,7±2,2 | 49,4±2,0 | 69,8±2,5 | 89,1±6,4 | 98,6±2,5 |
Наследственные коагулопатии вызваны генетически обусловленным снижением количества плазменных компонентов гомеостаза или их дефектом. Выделяют:
- Гемофилии: А - дефицит VIII фактора, В (болезнь Кристмаса) - дефицит IX фактора, С (болезнь Розенталя) - дефицит XI фактора, Д - дефицит XII;
- Парагемофилии: дефицит II, V, VII, X факторов;
- Нарушение образования фибрина, дефицит фибриногена (I фактора).
1. Гемофилии обусловлены мутацией в соматической (гемофилия типа С) или половой Х (гемофилии типов А и В) хромосомах.