Обмен билирубина. Желтухи новорожденных.
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования
«ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ»
УТВЕРЖДАЮ
Заведующий кафедрой
«Педиатрия»
___________В.И. Струков
«_____» ___________ 201___ г.
В.И.Струков,
Г.В. Долгушкина
Неонатология
Методические рекомендации к практическим занятиям
по дисциплине «Педиатрия»
для студентов IV- V курса специальности «Лечебное дело»
VIII семестр
ЗАНЯТИЕ 1.1
Обмен билирубина. Желтухи новорожденных.
Содержание занятия
Метаболизм билирубина, особенности обмена билирубина у новорожденных. Классификация желтух. Конъюгационные желтухи (гипербилирубинемия вследствие замедленной конъюгации билирубина, гипербилирубинемиянедоношенных, семейная транзиторная гипербилирубинемия, синдром Жильбера, синдром Криглера-Найяра). Гемолитические желтухи (гемолитическая болезнь новорожденных, наследственный сфероцитоз, ферментопатии эритроцитов, дефицит витамина Е). Паренхиматозные желтухи (синдром Ротора, синдром Дабина-Джонса, фетальный гепатит, постнатальный гепатит). Механические желтухи (атрезия желчевыводящих путей, синдром сгущения желчи).
Цель занятия
Знать:билирубиновый обмен плода и новорожденного, этиопатогенез развития желтухи у новорожденных,клинические проявления желтушного синдрома в зависимости от патогенетических механизмов, особенности клиники, объективного осмотра, лабораторных показателей для дифференциации желтух; предвестники ядерной желтухи, клинику билирубиновой энцефалопатии; виды лечения, исходы и осложнения неонатальных желтух.
Уметь: оценивать факторы риска течения беременности и родов, акушерский анамнез в развитии желтух, проводить осмотр новорожденного, дифференциальную диагностику физиологической и патологических желтух, устанавливать диагноз неонатальной желтухи по МКБ-10, определять показания к консервативным и оперативным методам терапии.
Актуальность занятия
Данное занятие вносит вклад в формирование компетенций ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-15, ПК-16.
План занятия
1. Организационные вопросы – 10 мин.
2. Разбор материала занятия – 240 мин.
3. Самостоятельная работа студентов – 90 мин.
4. Контроль конечного уровня знаний – 20 мин.
Оснащение занятия
1. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ.
2.Стандарты первичной медико-санитарной помощи.
3.Таблицы, слайды, амбулаторные карты, данные анализов.
Методические указания
Обмен билирубина.
I этап В макрофагах печени, селезенки и костного мозга гемоглобин эритроцита (75-85%), миоглобин (10-20%), цитохром (2,5%) и пероксидаза (2,5%) распадаются с образованием гема. Под влиянием микросомального фермента гемоксигеназы и при участии кислорода и кофермента НАДФН гем расщепляется на железо, монооксид углерода и биливердин.
II этап Цитозольный фермент биливердинредуктаза трансформирует биливердин в жирорастворимое вещество билирубин (свободный или неконъюгированный, или непрямой билирубин).
III этап Образовавшийся в макрофагах непрямой билирубин в свободном состоянии поступает в кровь, где прочно связывается с альбумином и транспортируется в синусоиды печени (1 г альбумина может связать от 1 до 8,2 мг билирубина).
IV этап В синусоидах печени на уровне мембраныгепатоцитанеконъюгированный(непрямой) билирубин отделяется от альбумина и диффундирует с помощью транспортных белков из капилляра через слой воды, окружающей гепатоцит, и цитомембрану внутрь гепатоцита.
V этапВ гепатоцитах под влияниеммикросомальногоферментауридиндифосфатглюкуронилтрансферазы (УДФГТ)неконъюгированный (непрямой) билирубин связывается (конъюгируется) с глюкуроновой кислотой, и в значительно меньшей степени - с сульфатами, ксилозой, глюкозой. Образуются моно- и диглюкуронид билирубина (конъюгированный или прямой, или связанный водорастворимый билирубин).
VI этап Конъюгированный (прямой) билирубин секретируется в просвет желчных капилляров и в составе желчи, пройдя желчные протоки, поступает в желчный пузырь и кишечник.
VII этап В толстой кишке конъюгированный (прямой) билирубин подвергается гидролизу с образованием уробилиногена. Часть уробилиногена реабсорбируется в кишечнике и вновь поступает в кровь (этот путь называется кишечно-печеночная рециркуляция билирубина).
VII этапВ кишечнике часть уробилиногена через геморроидальные вены попадает в почки и выделяется с мочой в виде уробилина. Оставшаяся часть уробилиногена под действием микрофлоры кишечника трансформируется в стеркобилиноген, который под действием О2 превращается в стеркобилин и выделяется с калом.
Неонатальная желтуха – появление видимого желтушного окрашивания кожных покровов и слизистых новорожденного вследствие повышения уровня общего билирубина в сыворотке крови. Гипербилирубинемия развивается у всех новорожденных в первые дни жизни, иктеричность кожных покровов – у 60-70% детей. Это обусловлено следующими особенностями пигментного обмена у новорожденных:
1. Повышенное образование билирубина (в 2-3 раза больше, чем у взрослых) вследствие:
а) укороченной продолжительности жизни эритроцитов с фетальным гемоглобином;
б) физиологической полицитемии;
в) повышенного образования билирубина из неэритроцитарных источников (миоглобин, цитохром, пирролы и др.) в условиях катаболической направленности обмена веществ.
2. Пониженная функциональная способность печени, проявляющаяся:
а) снижением захвата непрямого билирубина гепатоцитами;
б) низкой способностью к конъюгации билирубина из-за слабой активности глюкуронилтрансферазы вследствие угнетения ее гормонами матери (активность ГТФ увеличивается на 50% в течение первой недели, достигая уровня взрослых только к 1–2 месяцам жизни);
в) снижением способности к экскреции билирубина из гепатоцита.
3. Повышенное поступление непрямого билирубина из кишечника в кровь всвязи с:
а) высокой активностью β-глюкуронидазы в стенке кишечника;
б) поступлением части крови из кишечника через аранциев проток в нижнюю полую вену, минуя печень, т.е. нарушением энтерогепатогенной циркуляции билирубина;
в) стерильностью кишечника и слабой редукцией желчных пигментов.
Важной задачей медицинского работника в период наблюдения за состоянием здоровья новорожденного ребенка является дифференциальная диагностика физиологических особенностей и патологических нарушений билирубинового обмена.