СXЕМА написания истории болезни
для студентов VI курса
История болезни составляется по следующему плану:
1. Паспортная часть.
2. Жалобы.
3. Анамнез болезни.
4. Анамнез жизни.
5. Объективные данные.
6. Дополнительные методы обследования и их результаты.
7. Клинический диагноз.
8. Обоснование клинического диагноза.
9. Лечение.
10. Дневник.
11. Этапный эпикриз.
Жалобы
Необходимо обратить внимание на то, что туберкулез нередко протекает с малыми симптомами, а иногда и без симптомов, особенно у детей. Ребенок не всегда может правильно оценить свои жалобы. Нужно учесть, что активный туберкулезный процесс может протекать под маской гриппа, ангины, катара верхних дыхательных путей, пневмония и т.д.
Анализируя симптомы болезни надо помнить, что при туберкулезе жалобы больного, во-первых не патогомоничны для туберкулеза. Симптомы при туберкулезе могут проявляться в виде функциональных расстройств и общих признаков, свойственный инфекционным заболеваниям: слабость, понижение аппетита, падение веса, головные боли недомогание, быстрая утомляемость, повышение температуры, а также локальная жалоба, связанная с поражением органов дыхания. При активном туберкулезе у детей температура чаще субфебрильная, непостоянная волнообразная (начальная форма туберкулеза). Для милиарного туберкулеза и казеозной пневмонии характерна температура гектального типа. Аппетит у детей часто и рано страдает. Частое ухудшение аппетита совпадает с повышением температуры. Повышенная потливость - эта жалоба часто является постоянной при активной форме туберкулеза у взрослых, а у детей не характерна. Чаще всего она сопровождается заболеваниями, связанными со вторичной инфекцией (пневмония и т.д.), при туберкулезе у детей она протекает редко только при запущенных формах или вторичной инфекции в легких. Кашель также у детей является редкой жалобой при органическом процессе без деструкции легких. Иногда наблюдается покашливание или редкий сухой кашель. Сухой надсадным кашель чаще связан с поражением бронхов. Коклюшеподобный битональный кашель иногда наблюдается у детей при туморозных формах бронхоаденита. Выделение мокроты характерно для вторичной формы туберкулеза, которые у детей встречаются редко, а также при присоединении к туберкулезу вторичной инфекции. Боли в грудной клетке связаны с вовлечением в процесс плевры, которая при туберкулезе поражается часто.
Кровохарканье связано с деструктивными процессами, в легких, у детей встречается редко.