7. Сенсибилизация организма к возбудителю туберкулеза.
Тема 13
1. Этиология и патогенез туберкулеза костей и суставов.
Палочка Коха – возбудитель туберкулеза костей, попадает в организм человека при дыхании. При сниженном иммунитете развивается туберкулез, при хорошем иммунитете возбудитель переходит в латентное состояние.
Заражение туберкулезом костей и суставов происходит в результате проникновения микобактерий туберкулеза по кровеносным сосудам и лимфатическим путям в костную ткань из пораженного специфическим процессом паренхиматозного органа, чаще всего из легких. Это наблюдается в период первичной или реже вторичной генерализации туберкулезной инфекции.
путём. В месте оседания бактерий Коха появляется туберкулёзный бугорок, воспаление начинается с костного мозга растущего эпифиза у детей, где отмечают замедленный кровоток. Так образуется первичный остит, или туберкулёзный остеомиелит. Туберкулёзные бугорки подвергаются творожистому некрозу, вокруг них образуются новые бугорки, сливающиеся с первыми, конгломерат подвергается некрозу с образованием вокруг него грануляций, которые затем также некротизируются. Распространение некроза приводит к тому, что участок костной ткани, находящийся в некротических массах, полностью отделяется от прилегающей кости - формируется костный секвестр. Прогрессирующее развитие очага туберкулёзного воспаления распространяется на сустав с образованием бугорков в тканях суставной сумки с последующим творожистым некрозом и разрушением суставных хрящей и прилежащих участков костной ткани. Лишь в 5% случаев встречают первичное поражение синовиальной оболочки (туберкулёзный синовит), в таких случаях процесс протекает благоприятно, без разрушения суставных концов костей.
2. Факторы, предрасполагающие к возникновению костно-суставного туберкулеза в детском возрасте:
1.Факторы внешней среды, содействующие выявлению латентных туберкулезных очагов, прежде всего все моменты, способствующие понижению общей сопротивляемости организма.
2. Социально – экономические условия жизни и быта людей.
3. Стрессы, нервно- психические факторы.
4. Истощение на почве хронического недоедания.
5. Перенесенные инфекционные заболевания.
6. Травмы костей и суставов снижают сопротивляемость тканей и вызывает местную гиперсенсибилизацию.
7. Сенсибилизация организма к возбудителю туберкулеза.
8. Массивность и вирулентность инфекции.
9. Уровень приобретенного иммунитета в результате профилактической вакцинации.
Туберкулез позвоночника наиболее часто возникает в детском возрасте (2-5 лет), поражение локализуется преимущественно в нижне грудном и верхне поясничном отделах позвоночника. Это связано с анатомо-физиологическими особенностями детского организма:
-губчатое строение тел позвонков с богатым и хорошо кровоснабженным костным мозгом;
- повышенная функциональная нагрузка на кости туловища у детей этого возраста;
-особенности эндокринной системы;
-не сформировавшийся иммунитет и слабые защитные механизмы детского организма.
У детей самое хорошее кровоснабжение в центре тел позвонков, поэтому 8 туберкулезный процесс начинается с центра позвоночника, поражаются, как правило, тела 2-3 смежных позвонков, происходит разрушение и расплавление тел позвонков с формированием горба
3. Фазы и стадии течения процесса. Общие и местные симптомы в зависимости от фазы туберкулезного остита.
При развитии туберкулеза в костях (чаще в позвоночнике) выделяют фазы:
1 фаза – преспондилитическая( молчаливый период). Характерны симптомы начальных стадий туберкулезного процесса любой локализации: туберкулезная интоксикация (вялость, бледность, раздражительность, быстрая утомляемость, неспокойный сон (дети вскрикивают во сне)), субфебрильная температура, повышение СОЭ и лейкоцитоза в крови, умеренно выраженная анемия, ограничение подвижности в позвоночнике, неловкость, скованность движений.
2 фаза - спондилитическая. Появляются частые поясничные боли, скованность в движении, в связи с чем характерно ограничение подвижности в позвоночнике характерен симптом «приседания с опорой на бедра» при наклонах туловища. Характерен симптом «вожжей» Карцева, как следствие рефлекторной ригидности мышц спины. Нарушение иннервации мышц приводит к нарушению трофики и развивается прогрессирующая атрофия мышц спины. Отмечается «пуговчатое вытягивание» остистого отростка пораженного позвонка. При прогрессировании процесса в телах позвонков развивается кифотическое углообразное искривление с деформацией, разрушением тел позвонков и их компрессионный перелом, формируется горб, величина которого зависит от количества пораженных позвонков. В этот период образуются натечные абсцессы с образованием жидкого гноя, без признаков воспаления.
3 фаза - постспондилитическая фаза, характеризуется относительно благополучным состоянием больных. В этот период прогрессируют анатомо-функциональные нарушения, характерен процесс затихания процесса. Могут оставаться корешковые боли, искривление позвоночника. У детей пораженные позвонки отстают в росте, что определяет диспропорцию между туловищем и конечностями, деформируется грудная клетка, пожизненно остается горб. Могут определяться спастические парезы, как правило двухсторонние, постепенно переходящим в паралич, тазовые расстройства при парезах и параличах, скованность в позвоночнике, так называемая «гордая походка».
При развитии туберкулеза в суставах выделяют фазы:
1 фаза - предартритическая. При надавливании на пораженный участок тела возникает боль. Сгибание и разгибание конечности производится в несколько этапов, это сопровождается неприятными ощущениями. Наблюдается незначительное ухудшение самочувствия: утомляемость, слабость, нервозность. При визуальном осмотре видимых изменений в области поражения не наблюдается.
2 фаза - артритическая. Субфебрильная температура тела. Инфицированная кожа напряжена, отечна, становиться гладкой, блестящей. Наблюдается болезненность и покраснение. При поражении коленного сустава больной начинает хромать. Ярко выражены признаки интоксикации: повышение температуры тела, потливость, слабость, бессонница, снижение аппетита.
3 фаза - постартритическая. Сустав полностью деформирован. Пораженная конечность укорочена, ее мышцы атрофированы. Признаки воспаления стихают, температура тела нормализуется, боль локализуется в пораженном органе.
Стадии:
1 стадия - первичный остит;
2 стадия – прогрессирующий остеоартрит с распространением на сустав без нарушения функции сустава;
3 стадия – прогрессирующий артрит с нарушением функции сустава;
4 стадия – хронический деструктивный артрит с разрушением сустава и полной утратой его функции;
5 стадия – посттуберкулезный артроз, представляющий последствия перенесенного артрита с возникновением в ходе заболевания грубых анатомических и функциональных нарушений.
4. Рентгенологические изменения костей и суставов.
Рентгенологические признаки (в двух проекциях и обоих конечностях) делятся на ранние и поздние.
Ранние:
- локальное разряжение и разрушение костной структуры;
-отсутствие реакции со стороны надкостницы.
Поздние:
-распространенный остепороз костей;
-наличие очагов деструкции в кости;
-наличие секвестров костных в виде «тающего сахара»;
-расширение суставной щели;
-деформация и деструкция суставных поверхностей;
-облитерация суставной щели;
-подвывихи
5. Дифференциальная диагностика КСТ с остеомиелитом.
Для неспецифического гематогенного остеомиелита, в отличие от туберкулеза, характерно острое начало, с болями и повышением температуры тела. При рентгенологическом исследовании выявляются множественные очаги деструкции костной ткани, которые сравнению с очагами деструкции при туберкулезе имеют неправильную форму, располагаются в метадиафизе длинной трубчатой кости, с тенденцией распространения в сторону диафиза. Очаги деструкции костной ткани имеют достаточно четкие контуры, сочетаются с выраженными эндостальными изменениями в виде склероза и выраженной периостальной реакцией. В отличие от мелких губчатых секвестров при туберкулезе, секвестры при остеомиелите обычно кортикального происхождения, плотные, бесструктурные, расположены вдоль длинника кости.