Имеются ли проблемы с органами дыхания: Да Нет
Частота дыхательных движений……….мин.
Кашель: Да Нет
Потребность в кислороде: Да Нет
Потребность в специальном положении в постели: Да Нет
Характеристики пульса (частота, ритм, наполнение, напряжение, синхронность)……………………………………………………………………….
Артериальное давление на периферических артериях……………………….
Дополнение:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.Питание и питьё
Хороший или нет аппетит: Да Нет
Пьет жидкости: достаточно, ограничено, много
Может ли есть самостоятельно Да Нет
Может ли пить самостоятельно Да Нет
Соблюдает ли диету Да Нет
Дополнение: …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Физиологические отправления
Функционирование мочевого пузыря:
Частота мочеиспускания …………………………………………………………..
Ночное время ………………………………………………………………………..
Недержание …………………………………………………………………………..
Функционирование кишечника:
Регулярность: Да Нет
Используются ли слабительные средства? Какие? ……………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Недержание кала: Да Нет
Нуждается в подаче судна: Да Нет
Дополнение: …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Двигательная активность
Зависимость: полная, частичная, отсутствует
Применяются приспособления при ходьбе: Да Нет
Нуждается ли в помощи медицинского работника Да Нет
Дополнение (костыли, трость, ходунки, поручни): ……………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Оценка риска развития пролежней
Кожные покровы:
Цвет: телесный, бледность, гиперемия, цианоз, желтушность (подчеркнуть)
Влажность: нормальная, повышена, сухость кожи (подчеркнуть)
Целостность: не нарушена, нарушена (подчеркнуть)
Отеки: Да Нет
Замечания (локализация)…………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Оценка риска развития пролежней по шкале Ватерлоу
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Сон, отдых
Длительность ночного сна …………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Длительность дневного сна ……………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
Дополнение (нарушение засыпания, прерывистый сон, сонливость днем, бессонница ночью): …………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
7. Способность одеваться, раздеваться. Личная гигиена.
Способен ли одеваться и раздеваться самостоятельно:
Да Нет
Имеются трудности при раздевании: ……………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Имеются трудности при одевании: ………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Заботится о своей внешности: Да Нет
Гигиена рта …………………………………………………………………………
Чистит зубы самостоятельно: Да Нет
Имеются ли зубы: Да Нет
Имеются ли съемные зубные протезы Да Нет
Дополнение: …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
8.Способность поддерживать нормальную температуру тела
Температура тела в момент обследования:………………………………………
Дополнение:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
9.Способность поддерживать безопасность
Имеются ли нарушения зрения: Да Нет
Дополнение: …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Имеются ли нарушения слуха: Да Нет
Дополнение: …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Имеется ли риск падения: Да Нет
Дополнение: …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
10. Возможность общения
Имеются ли трудности при общении: Да Нет
Контактен, неконтактен (нужно подчеркнуть)
Возбужден, уравновешен (нужно подчеркнуть)
Дополнение: …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
11. Существующие проблемы пациента ………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
12. Приоритетная проблема …………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………