2. ВІЛ-інфіковані вагітні, які потребують ВААРТ

Дата: 2025-05-21; Просмотры: 16

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

2.1. Незалежно від терміну вагітності, якщо кількість CD4 < 200 клітин/мкл, призначають:

- Зидовудин 300 мг + ламівудин 150 мг + невірапін 200 мг двічі на добу до пологів (у перші 2 тиж невірапін призначають у половинній дозі).

- У випадку анемії або непереносимості зидовудину його можна замінити на абакавір або тенофовір.

- Під час пологів та у післяпологовому періоді продовжити зазначену вище схему.

- Проводити контроль рівня гемоглобіну, ферментів печінки через 2 тиж після призначення схеми, далі кожні 4 тиж протягом лікування.

- Новонародженому призначають сироп зидовудину 4 мг/кг двічі на добу протягом 7 днів, починаючи через 8 год. після народження.

- Якщо мати під час вагітності отримувала АРВ-профілактику менше 4 тиж, новонароджена дитина повинна отримувати зидовудин протягом 4 тиж.

- Для недоношених новонароджених доза зидовудину становить 1,5 мг/кг довенно або 2,0 мг/кг внутрішньо.

2.2. Незалежно від терміну вагітності, якщо кількість CD4 200-350 клітин/мкл, призначають

- Зидовудин 300 мг + ламівудин 150 мг + лопінавір/ритонавір 400/100 мг або саквінавір/ритонавір 800/100 мг двічі на день до пологів. Рекомендується моніторинг рівня гемоглобіну кожні 2-3 тиж.

- У випадку анемії або непереносимості зидовудину його можна замінити на тенофовір або абакавір.

- Під час пологів продовжують вказаний вище режим АРТ.

- Після пологів питання про подальшого лікування вирішується спеціалістами центру СНІД після проведення додаткового обстеження. До часу проведення обстеження жінка продовжує отримувати призначену схему.

- Новонародженому призначають сироп зидовудину 4 мг/кг двічі на добу протягом 7 днів, починаючи через 8 год. після народження.

- Якщо мати під час вагітності отримувала АРВ-профілактику менше 4 тиж, новонароджена дитина повинна отримувати зидовудин протягом 4 тиж.

- Для недоношених новонароджених доза зидовудину становить 1,5 мг/кг довенно або 2,0 мг/кг внутрішньо.

3. ВІЛ-інфіковані вагітні, які розпочали ВААРТ перед вагітністю.

- Продовжити схему ВААРТ, якщо вона не містить іфавіренц.

- Якщо схема містить іфавіренц*, термін вагітності до 8 тиж, замінити іфавіренц на саквінавір 800 мг або невірапін 200 мг.

- Під час пологів та після пологів зазначений вище режим терапії продовжують.

- Новонародженому призначають сироп зидовудину 4 мг/кг, починаючи через 8 год. після народження протягом 7 днів.

- Якщо мати під час вагітності отримувала АРВ-профілактику менше 4 тиж, новонароджена дитина повинна отримувати зидовудин протягом 4 тиж.

- Для недоношених новонароджених доза зидовудину становить 1,5 мг/кг довенно або 2,0 мг/кг внутрішньо.

*Важливо припинити прийом іфавіренцу до моменту зачаття. Прийом іфавіренцу може викликати дефект нервової трубки у плода у першому триместрі вагітності. Формування нервової трубки у плода закінчується до 6 тиж гестації, а заміна препарату може призвести до підвищення вірусного навантаження. Тому якщо жінка, яка отримує ВААРТ, вперше звернулась до жіночої консультації після 8 тиж вагітності та вирішує народжувати дитину, можна продовжити прийом іфавіренцу.

4. ВІЛ-інфіковані вагітні, статус яких був встановлений під час пологів.

- З початком пологів призначають зидовудин 300 мг кожні 3 год. + ламівудин 150 мг кожні 12 год + невірапін 200 мг одноразово.

- Продовжують призначення зидовудину 300 мг + ламівудину 150 мг протягом 7 днів після пологів.

- Подальша тактика АРТ та ведення жінок, у яких ВІЛ-інфекція виявлена під час пологів, буде залежати від кількості CD4, вірусного навантаження і результатів клінічного обстеження.

- Для недоношених новонароджених доза зидовудину становить 1,5 мг/кг довенно або 2,0 мг/кг внутрішньо.

- Якщо мати не отримала невірапін або від моменту прийому невірапіну до народження дитини пройшло менше 2 год., одну дозу невірапіну необхідно дати дитині відразу після народження, а другу дозу – у віці 72 год.

- Якщо мати отримала профілактику зидовудином і ламівудином в пологах, новонародженому необхідно дати зидовудин і ламівудин між 8-12 год. після народження, а якщо мати не отримала АРВ-профілактику під час пологів, то якомога скоріше після народження.

- Новонародженому призначають сироп зидовудину 4 мг/кг + ламівудин 2 мг/кг протягом 4 тиж + невірапін 2 мг/кг одноразово у перші 48-72 год. життя.

Ведення пологів

1. ВІЛ-інфікована вагітна, яка отримувала АРТ (профілактичну або ВААРТ) під час вагітності

1.1. Вірусне навантаження невідоме або >1000 копій/мл у третьому триместрі вагітності

- Елективний плановий кесарів розтин на 38 тиж вагітності до початку пологів та вилиття навколоплідних вод.

- Продовжити АРТ під час пологів відповідно до клінічної ситуації.

- Забезпечити шкірний контакт дитини з матір’ю або батьком.

- Призначити АРТ новонародженому відповідно до клінічної ситуації.

- Штучне вигодовування новонародженого.

1.2. Вірусне навантаження < 1000 копій/мл у третьому триместрі

- Пологи через природні пологові шляхи

- Призначити відповідну АРТ.

- Шкірний контакт дитини з матір’ю або батьком.

- Призначити відповідну АРТ новонародженому.

- Штучне вигодовування новонародженого.

1.3. ВІЛ-інфікована жінка, яка не отримувала АРТ під час вагітності або ВІЛ-статус якої був визначений під час пологів

- Призначити відповідну АРТ.

- Пологи через природні пологові шляхи.

- У випадку відсутності активної родової діяльності та цілості оболонок плода, можна запропонувати жінці кесарів розтин, якщо тривалість безводного періоду не перевищує 4 год.

- Призначити відповідну АРТ новонародженому.

- Штучне вигодовування новонародженого.

Якщо після дотестового консультування щодо ВІЛ, жінка письмово відмовилась від тестування, необхідно забезпечити безпечне ведення пологів, рекомендувати штучне вигодовування дитини до отримання результату тестування пуповинної крові, надати інформацію, де можна пройти тестування на ВІЛ та отримати необхідну допомогу.

1.4. Передчасні пологи до 34 тиж вагітності

- За умови цілого навколоплідного міхура, відкритті шийки матки до 4 см, рекомендується токолітична терапія, щоб призначити профілактичний курс стероїдів (дексаметазон 6 мг в/м, через 12 год., 4 введення).

- У разі вилиття навколоплідних вод, безводному проміжку до 4 год. і терміні вагітності більше 28 тиж – рекомендується кесарів розтин.

- Якщо тривалість безводного періоду більше 4 год., призначити антибактеріальну терапію, стероїди; пологи через природні пологові шляхи.

- Продовжити або призначити АРТ вагітній відповідно до клінічної ситуації.

- Штучне вигодовування новонародженого.

- Призначити відповідну АРТ новонародженому.

1.5. Передчасні пологи 34-37 тиж вагітності

- Пологи ведуть так само, як і термінові.

· Акушер-гінеколог повинен надати неонатологу інформацію про:

- ВІЛ-статус матері;

- клінічну й імунологічну стадію її хвороби;

- останні дані вірусологічного тестування;

- чинники, які збільшували ризик передачі ВІЛ до дитини під час вагітності або пологів;

- АРВ медикаменти, які жінка отримала чи продовжує отримувати.

Обстеження новонародженого в динаміці

- Визначення ВІЛ ДНК (ПЛР) – 2 доба і 3 міс (3-6 міс)

- Визначення ВІЛ-антитіл (ІФА) – в 12 і 18 міс (через 3 міс до 2 негативних результатів)

- Загальний аналіз крові – 1 раз в 1-3 міс (ризик анемії)

- Рівень імуноглобулінів сироватки – 1 раз у 6 міс

- АлАТ/АсАТ, тимолова проба – 1 раз у 3-6 міс

- Кількість CD4 лімфоцитів – в 1 і 4 міс

- Рентгенографія органів грудної клітки – 1 раз у 6-12 міс

- НСГ – 1 раз у 6 міс

- Реакція Манту – 1 раз в річному віці

Профілактика пневмоцистної пневмонії

- сироп ко-тримоксазол (240 мг/5 мл) х 0,5 мл/кг/добу, з 4 тиж, 3 рази на тиждень (протягом мінімум 6 міс або до виключення діагнозу ВІЛ-інфекції).

4.3.28. Цитомегаловірусна інфекція

Найбільш поширена внутрішньоутробна вірусна інфекція, частота якої, у середньому, становить 1 %.

Цитомегаловірус – ДНК-вірус з родини герпес. Інфікування відбувається гематогенним (трансплацентарним) шляхом, можливе інтранатальне інфікування (рідко). Вірус виділяється з сечею, секретом зі статевих шляхів, слиною, передається під час статевих контактів, через предмети побуту. Окрім інтранатального інфікування до перинатальних шляхів поширення цієї інфекції відносять 1) гемотрансфузії; 2) вигодовування грудним молоком (особлива небезпека для глибоконедоношених немовлят); 3) нозокоміальний шлях (інфіковані сеча, слина, кров, ліквор).

Епідеміологічні особливості. Рівень імунітету у вагітних залежить від рівня життя. Найвищий ризик інфікування плода пов’язаний з первинною інфекцією матері (див. рис. ). Саме діти, інфіковані внаслідок такої інфекції у матері, найчастіше помирають і у них виявляють клінічні ознаки захворювання. Однак, абсолютна більшість випадків інфекції у новонароджених не виявляються клінічно. Водночас, у приблизно 10-15 % інфікованих дітей, які не мають клінічних ознак інфекції у періоді новонародженості, можуть виявлятися віддалені наслідки у старшому віці (мікроцефалія, затримка розумового розвитку, порушення рухових функцій, прогресивна сенсороневральна глухота, дефекти зубної емалі тощо).

Діагноз первинної інфекції у вагітної ґрунтується на 1) даних анамнезу про можливі симптоми захворювання (нагадують інфекційний мононуклеоз); 2) даних про сероконверсію (поява специфічного IgG у крові під час вагітності); 3) визначенні авідності специфічних IgG-антитіл (низька авідність характерна для первинної інфекції); 4) визначенні специфічних IgM-антитіл у сироватці крові.

Рис. 2. Епідеміологічні особливості вертикальної цитомегаловірусної інфекції (СЕ – соціально-економічний).

Клініка. У разі інфікування плода на ранніх етапах внутрішньоутробного розвитку можливе формування природжених вад розвитку ЦНС (мікроцефалія, гідроцефалія). Клінічні прояви природженої цитомегалії можливі після 2-3 тиж життя дитини, коли розвивається гіпербілірубінемія з підвищенням прямої фракції білірубіну і рівня АЛТ, АСТ, а також анемія, тромбоцитопенія, гепатоспленомегалія. До ускладнень природженої цитомегалії належать ураження ЦНС (енцефалопатія, мікроцефалія, церебральний параліч), глухота, ураження органа зору (хоріоретиніт, сліпота); кишок, нирок, залоз внутрішньої секреції.

Діагностика. У дітей з ЦМВ інфекцією вірус у високих титрах виділяється з сечею і слиною, що дозволяє легко і швидко ідентифікувати його за допомогою вірусологічного дослідження. Для виявлення ДНК вірусу також використовують ПЛР (кров, сеча, ліквор), що є стандартом діагностики цієї інфекції в Україні, хоча чутливість і специфічність цього тесту в новонароджених залишаються невідомими.

Діагностичне значення може мати визначення специфічних IgM до ЦМВ у сироватці пупкової і периферичної крові за допомогою ІФА. Під час цитологічного дослідження осаду сечі або тканин печінки часом можна побачити типові гігантські клітки з включеннями («совине око»).

Підвищені титри специфічних IgG-антитіл мають обмежене діагностичне значення у новонароджених, оскільки можуть бути набутими від матері. Наявність постійно високих титрів специфічних анти-ЦМВ антитіл класу IgG у віці від 6 до 12 тиж життя може ретроспективно свідчити на користь діагнозу ЦМВ інфекції. Більше практичне значення має відсутність таких антитіл у крові дитини, що разом з таким самим від’ємним результатом у матері фактично виключає відповідний діагноз у немовляти.

Діагноз ЦМВ інфекції, встановлений в перші 2 тиж життя дитини, вказує на внутрішньоутробну інфекцію, а пізніше – на перинатальну інфекцію.

Немовляті з підозрою на ЦМВ інфекцію додатково призначають обстеження, що включає загальні аналізи крові і ліквору, нейросонографію, комп'ютерну або ЯМР томографію, рентгенографію органів грудної клітки (якщо є дихальні розлади), біохімічне дослідження функції печінки, офтальмологічне обстеження, аудіометрію.

Лікування. Симптоматичне. Ефективного етіотропного лікування немає. Призначення ґанцикловіру (6 мг/кг/дозу через 12 год. 6 тиж) дітям з клінічними симптомами генералізованої інфекції може зменшувати частоту і важкість порушень функції слуху у тих, хто виживе. Профілактичне використання цього препарату в інфікованих дітей без клінічних ознак інфекції не рекомендується.

Теоретично привабливим є застосування специфічного внутрішньовенного імуноглобуліну, однак, його клінічна ефективність залишається недостатньо вивченою.

Диспансерний нагляд невролога, отоларинголога, офтальмолога. Реабілітація.

Профілактика. Специфічні профілактичні заходи залишаються недостатньо ефективними і безпечними, незважаючи на наявні засоби імунопрофілактики (специфічний імуноглобулін і 2 варіанти живої ослабленої вакцини).

Скринінгове обстеження вагітних на цю інфекцію не рекомендується. Найбільшому ризику піддається персонал дитячих дошкільних установ і лікарень. Важливо дотримуватись стандартних гігієнічних вимог, зокрема, правильно мити руки (вагітним), й універсальних запобіжних заходів (медичному персоналу).

В сучасних умовах України зберігається ризик інфікування новонароджених і особливо недоношених немовлят через продукти крові.

Якщо відомо, що матір глибоконедоношеної дитини є серопозитивною, рекомендується пастеризування (72°C упродовж 5 с) або заморожування грудного молока (-20°С). Однак, ці заходи не мають 100% ефективності, а тому рутинно не рекомендуються.

4.3.29. Герпетична інфекція

Частота не перевищує 0,1 %.

Збудниками герпетичної інфекції є віруси простого герпеса 2 і 1 типу. Інфікування вірусом ґенітального герпеса (2 типу) сечостатевих шляхів матері може зумовлювати хронічні запальні урогенітальні захворювання, мимовільне переривання вагітності, передчасні пологи, мертвонародження, народження хворої дитини.

Понад 80 % дорослих серопозитивні щодо вірусу 1 типу і щонайменше у 30-40% дорослих виявляються антитіла до вірусу 2 типу. Поширеність колонізації ВПГ-2 серед вагітних зростає і в сучасних умовах у розвинених країнах перевищує 20 %. 51 % жінок з ґенітальним герпесом виділяють вірус, не маючи клінічних ознак інфекції. Лише 20 % жінок з позитивним результатом обстеження на ВПГ-2 мають клінічні симптоми інфекції. Якщо у людини, інфікованої вірусом одного типу, вперше виникає інфекція іншого типу, це називається першим епізодом «непервинної» інфекції.

70 % інфікованих немовлят народжуються від матерів без жодних даних за герпетичну інфекцію в анамнезі на момент пологів. Інфікування може відбуватись трансплацентарно, під час пологів або після народження дитини.

Лише близько 5 % випадків інфекції є результатом внутрішньоутробного інфікування (переважно, внаслідок первинної інфекції матері), тобто, герпетична інфекція є типово перинатальною. 70 % випадків інфекції плода і новонародженого пов’язані з ВПГ-2. Водночас, клінічна картина інфекції, спричиненої вірусом 1 типу, є ідентичною.

Приблизно 0,5 % жінок виділяють вірус на момент пологів. 35 % з них з первинною інфекцією і 65 % - з рекурентною інфекцією.

Інфікування новонародженого в більшості випадків пов’язане з первинною (» 50 %) інфекцією або першим епізодом (» 30 %) інфекції у матері і відбувається лише у 3 % вагітних з рекурентною інфекцією (вірусне навантаження, триваліша екскреція вірусу, низький рівень антитіл).

Клініка. Інфікування плода до 20 тиж вагітності може спричинювати формування природжених вад розвитку, мимовільне переривання вагітності, мертвонародження. Інфікування протягом 20-32 тиж гестації може бути причиною передчасних пологів, мертвонародження або народження хворої дитини. У разі інфікування після 32 тиж вагітності в новонароджених немовляти можливі ураження шкіри, слизових оболонок.

Симптоми захворювання з’являються в перші 4 тиж життя дитини, 2/3 випадків – протягом першого тижня життя, 25-33 % - в перший день життя.

Найважливіші клінічні ознаки такі:

- ураження шкіри (везикулярно-виразкова екзантема – 30-33%);

- ураження ЦНС (судоми, пригнічення, мляве смоктання, гіперзбудливість, м’язова гіпотонія) - 48-79 %;

- гіпертермія - 7-14 %;

- дихальні розлади - 5-19 %.

Розрізняють 3 клінічні форми інфекції: локалізовану, з переважним ураженням ЦНС і генералізовану.

Локалізована форма (» 40% випадків)

- Везикулярно-виразкове ураження шкіри, очей, слизової рота; характерним є залучення шкіри передлеглої частини; у 5 % випадків – кератокон’юнктивіт.

- Симптоми з’являються на 5-11 день життя.

- У 60-70 % випадків виявляється ускладнений перебіг з трансформацією в інші клінічні форми.

Ураження ЦНС (» 35% випадків)

- Симптоми енцефаліту з’являються на 2-4 тиж життя і домінують у клінічній картині (середній вік дітей на момент появи симптомів – 14-16 днів)

- Додаткові ознаки:

1) 40-60 % можуть не мати специфічної екзантеми;

2) стійкий судомний синдром;

3) плеоцитоз, білок і знижений рівень глюкози у лікворі;

4) результати ЯМР томографії спочатку можуть бути нормальними, а пізніше виявляти ділянки ураження мозку;

5) летальність на тлі специфічного лікування може перевищувати 15 %;

6) віддалені наслідки – мікроцефалія, гідранцефалія, поренцефалія, рухові розлади, когнітивні порушення, сліпота; частота важкої неповносправності може досягати 70 %.

Генералізована форма (» 25% випадків)

- Найважча клінічна форма інфекції, летальність > 50 %

- Клінічні симптоми найчастіше з’являються в перший тиждень життя

- Ураження ЦНС в 2/3 випадків

- Додаткові ознаки:

1) 20 % можуть не мати специфічної екзантеми;

2) сепсис клінічно, пневмонія, гіпертермія, ДВЗ-синдром

3) порушена функція печінки, надниркових залоз (клінічно і лабораторно)

4) немає позитивної клінічної відповіді на антибактеріальну терапію;

5) тромбоцитопенія.

Клінічні особливості природженої (внутрішньоутробної) інфекції

- Везикули або рубці на шкірі – 92 %

- Хоріоретиніт – 62 %

- Мікроцефалія – 54 %

- Атрофія мозку – 38 %

- Органомегалія – 23 %

- Мікрофтальмія – 15 %

- Кальцифікати у мозку – 8 %

Діагностика

Антенатальне ультразвукове обстеження може виявляти затримку внутрішньоутробного розвитку плода, водянку плода, гіперехогенні петлі кишок, кальцифікати в печінці, гепатомегалію, кардіомегалію, плацентомегалію, маловоддя.

Можливу наявність герпетичної інфекції потрібно передбачити у будь-якої важко хворої новонародженої дитини з явними ознаками ураження ЦНС, печінки, ДВЗ-синдромом, везикулярною екзантемою тощо. Водночас, неспецифічність клінічних симптомів визначає необхідність використання додаткових методів обстеження.

Золотий стандарт – вірусологічні методи (кров, ліквор, вміст везикул, мазки зі слизової оболонки ротоглотки, кон’юнктив, прямої кишки)

ПЛР (ліквор, кров, вміст везикул): чутливість – 75 %, специфічність – 100%.

Імунофлуоресцентна мікроскопія вмісту везикул

Серологічні методи: збільшення рівня специфічних IgG антитіл є недостатньо інформативним (можуть надходити від матері); титр специфічних ІgМ антитіл в більшості випадків починає зростати лише після 2 тиж життя дитини (інфікування під час пологів).

Додаткове обстеження: рентгенографія органів грудної клітки, комп’ютерна (ЯМР) томографія, загальний аналіз крові, білірубін, трансамінази, коагуляцій ні тести тощо.

Лікування. Етіотропна системна противірусна терапія: ацикловір (нуклеозидний аналог, який селективно блокує реплікацію вірусу простого герпеса) внутрішньовенно 60 мг/кг/добу через 8 год. – 2 тиж (локалізована форма) і 3 тиж або довше (інші форми інфекції).

Клінічна ефективність специфічної терапії критично залежить від своєчасності її призначення. Лікування призначають після забору матеріалу на специфічне обстеження.

Місцеве лікування ураження очей – 1 % трифлуридин, 0,1 % йододеоксиуридин або 3 % відарабін.

Симптоматичні заходи.

Диспансерний нагляд невролога, окуліста. Реабілітація.

Профілактика

- Немає доказів на підтримку рекомендацій рутинного антенатального скринінгового обстеження жінок з рекурентною інфекцією

- Первинна клінічно маніфестна ґенітальна інфекція на момент пологів: кесарський розтин (КР). Ефективність КР зменшується зі збільшенням тривалості безводного періоду понад 4 год.

- Первинна інфекція після 34 тиж вагітності – ацикловір до пологів. Якщо тривалість лікування більше 4 тиж – вагінальні пологи, якщо ні - КР.

- Первинна інфекція до 34 тиж вагітності – ацикловір від 36 тиж до пологів. Вагінальні пологи не протипоказані

- У вагітних з рекурентною інфекцією кесарський розтин рекомендується лише за наявності клінічних ознак ґенітальної інфекції на момент пологів. Уникати інвазійних втручань під час пологів.

- Якщо акушерська профілактика у роділлі з клінічно маніфестною інфекцією з будь-яких причин не проводилась – обстеження і профілактичне призначення ацикловіру новонародженій дитині.

- Передача відбувається під час безпосереднього контакту з вірусом; мити руки до і після контакту з хворими!

- Грудне годування рекомендується за умови відсутності уражень на грудях, навіть за наявності уражень інших локалізацій (але ці ділянки слід прикрити). Матір потрібно повідомити про можливість поширення вірусу через прямий контакт.

4.3.30. Краснуха

Інфікування плода відбувається гематогенним (трансплацентарним шляхом) після інфікування жінки в різні терміни вагітності. Захворювання вагітної жінки на краснуху в І триместрі вагітності призводить до мимовільного її переривання або формування значних природжених вад розвитку плода.

Клініка. Відзначаються природжені вади очей (катаракта, мікрофтальмія), природжені вади серця (незарощення артеріальної протоки, стеноз легеневої артерії та аорти, дефекти перегородки), глухота. Інфікування плода до 12 тиж гестації може спричинити переривання вагітності, мертвонародження, передчасні пологи. Інфікування плода після 20 тиж гестації зумовлює передчасні пологи. Дитина народжується з малою масою тіла, клінічними проявами захворювання (гіпербілірубінемія, гепатоспленомегалія, висипання, менінгоенцефаліт). Вірус краснухи може вражати мозок плода, що спричиняє розвиток хронічного менінгоенцефаліту. У дітей, які вижили, встановлено затримку психомоторного розвитку.

Лікування. Специфічного лікування немає.

Профілактика. Вакцинація дівчаток. У випадку встановленої інфекції вагітної в першому триместрі – переривання вагітності за медичними показаннями.

4.3.31. Вірусні гепатити

Трансплацентарно до плода віруси гепатиту В (HBV, ДНК вірус) і С (HСV, РНК флавівірус) передаються рідко. Інфікування немовлят від HBsAg-позитивних матерів відбувається під час або відразу після пологів. Якщо мати перенесла гострий гепатит в останньому періоді вагітності або відразу після пологів, ризик інфікування плода набагато більше, ніж у матерів з гострою інфекцією на ранніх термінах вагітності або матерів, які є носіями. У більшості немовлят, які одержали HBsAg від матері, захворювання протікає безсимптомно. У 1-3 % немовлят може розвитися жовтяниця, виявитися підвищення трансаміназ і погіршення загального стану. Блискавичний перебіг гепатиту в новонароджених зустрічається рідко.

Діагностика базується на виявленні специфічних антигенів і антитіл.

- Виявлення HBsAg свідчить про наявність гострої HBV інфекції або про носійство HBsAg (з’являється у крові через 1-2 міс після інфікування, тривалість персистенції непостійна).

- Антитіла до поверхневого антигену (анти-HBs) з’являються у крові після резолюції інфекції або імунізації і забезпечують тривалий імунітет до HBV.

- Антитіла до ядерного антигену (анти-HB c) виявляються у крові за наявності будь-якої форми інфекції, тривалість персистенції непостійна).

- IgM антитіла до ядерного антигену (анти-HB c IgM) – маркер гострої або нещодавньої інфекції; виявляються протягом 4-6 міс після інфекції.

- Е антиген HBV (HBeAg). Виявляється у випадках і гострої і хронічної інфекції. Свідчить про інтенсивність реплікації вірусу і його вірулентність.

- Антитіла до е антигену (анти-HBe). З’являються після припинення реплікації вірусу і зменшення його вірулентності.

Лікування. Специфічного лікування немає.

Профілактика. Розроблена стосовно гепатиту В. Скринінгове обстеження вагітних на HBsAg. Вакцинація дітей, народжених від HBsAg(+) матерів, в перші 12 год життя з одночасним уведенням специфічного імуноглобуліну.

4.3.32. Природжений токсоплазмоз

Середня частота природженого токсоплазмозу становить 0,1%, хоча цей показник в багатьох європейських країнах може бути вищим.

Токсоплазма – облігатний внутрішньоклітинний паразит.

Основні шляхи передачі інфекції

- Вживання недостатньо термічно обробленого м’яса (цисти) або інших харчових продуктів, які були з ним в контакті

- Потрапляння ооцист, виділених котами, до травного каналу людини

- Трансплацентарний (отже, токсоплазмоз – типово внутрішньоутробна інфекція).

Клінічні симптоми інфекції у дорослих

Типово опортуністична інфекція, що виявляється клінічно у людей зі зниженою реактивністю. Характерними є неспецифічні симптоми – підвищення температури, лімфаденопатія, головний біль, міальгії, анорексія.

Епідеміологічні особливості. Інфікування плода відбувається лише у випадку первинної інфекції матері (частота може перевищувати 10 %). Найважче ураження плода пов’язано з первинною інфекцією в першому триместрі вагітності. Найвищий ризик інфікування – у третьому триместрі вагітності.

Частка серопозитивних жінок дітородного віку, в яких не виникає первинна інфекція, у різних регіонах світу може коливатись від 4 до 80 %.

70-90 % інфікованих новонароджених не мають клінічних ознак інфекції після народження, але до 80-90 % з них мають віддалені наслідки. У передчасно народжених дітей клінічні ознаки захворювання з’являються скоріше.

Клінічна картина. Спектр клінічних симптомів природженого токсоплазмозу залежить від гестаційного віку плода на момент інфікування. Чим пізніше виникає інфекційний процес, тим менш явними є його клінічні ознаки.

Розрізняють 4 варіанти клінічного перебігу хвороби:

- Неонатальна хвороба з явними клінічними ознаками; домінують симптоми неврологічного ураження

- Захворювання, що виникає в перші 3 місяці життя

- Ускладнення або рецидив у ранньому дитинстві або пізніше попередньо недіагностованого захворювання

- Субклінічна інфекція (» 75%), наслідки якої неможливо передбачити, оскільки у більшості дітей з латентним перебігом інфекції з віком можуть виявлятись ураження ЦНС і сітківки ока.

Класичними ознаками токсоплазмозу уважаються гідроцефалія, хоріоретиніт і дифузні внутрішньочерепні кальцифікати.

Приблизно половина інфікованих дітей народжуються передчасно.

Синдром неврологічного ураження може включати мікроцефалію,випинання і напруження великого тім’ячка, судоми, опістотонус, парези кінцівок, бульбарні розлади, центральні розлади дихання і глухоту. Розвиток енцефаліту супроводжується появою змін у лікворі. Ендокринні розлади і порушення терморегуляції також можуть спричинюватись ураженням відповідних ділянок мозку.

Ураження очей. Токсоплазмоз є найбільш поширеною причиною хоріоретиніту, який може призвести до сліпоти. Патологічний процес у сітківці може бути непомітним в неонатальний період, однак, невпинно прогресує за відсутності лікування. Під час офтальмологічного огляду на сітківці можуть виявлятись ділянки вогнищевого некротичного ретиніту і хоріоретинальні рубці. Зовнішніми ознаками ураження можуть бути косоокість, ністагм, катаракта, мікрокорнеа. Перебіг патологічного процесу може супроводжуватись відшаруванням сітківки, атрофією зорового нерва, іритом, склеритом, увеїтом, вітреїтом тощо.

Інші поширені ознаки. Гепатоспленомегалія, лімфаденопатія, жовтяниця зі стійкою прямою гіпербілірубінемією, нефротичний синдром, тромбоцитопенія, анемія.

Рідше у клінічній картині домінують дихальні розлади (інтерстиціальна пневмонія), виявляються набряковий синдром, міокардит, порушення функції травного каналу.

Діагностика