Найчастіше інфікування плода (новонародженого) відбувається від матері з туберкульозним ендометритом або міліарним туберкульозом (висока ймовірність бацилемії).
Шляхи вертикальної передачі інфекції
- Гематогенний (трансплацентарний) – з інфікованої плаценти до печінки і легень плода (травний канал, мезентеріальні лімфовузли, кістковий мозок і шкіра можуть також залучатись у патологічний процес).
- Аспірація або заковтування інфікованої амніотичної рідини під час вагітності або пологів з розвитком первинного вогнища інфекції у легенях або травному каналі.
Клінічна картина. Залежить від шляхів передачі, локалізації і тривалості інфекції у дитини. Хоча клінічні симптоми можуть бути наявними відразу після народження, частіше вони з’являються на 2 або 3 тиж життя.
Найбільш характерними є збільшення печінки і селезінки (76 % випадків), дихальні розлади (72 %), гіпертермія (48 %), лімфаденопатія (38 %), здуття живота (24 %), пригнічення ЦНС або надмірна збудливість (21 %), виділення зі слухових ходів (17 %), папульозна екзантема (14 %). Крім того, можуть виявлятись апное, гіпотрофія, жовтяниця й інші неврологічні симптоми.
У новонароджених завжди існує високий ризик дисемінації інфекції.
Діагностика. На користь діагнозу природженого ТБ свідчать 1) клінічні ознаки специфічного ураження, виявлені протягом 1 тиж життя дитини; 2) наявність первинного ураження печінки; 3) специфічне ураження плаценти або наявність ґенітального туберкульозу у матері; 4) вірогідне виключення постнатального інфікування.
Якщо жодної із зазначених ознак немає, інфекція зі значною ймовірністю набута постнатально (інгаляція/заковтування інфікованих краплинок або інфікування травмованих шкіри/слизових оболонок).
Додаткові методи діагностики
- Приблизно у половини інфікованих немовлят виявляються зміни на рентгенограмі легень (інфільтративні або міліарні тіні; можуть бути відсутніми в перші тижні життя).
- Реакція Манту, як правило, від’ємна [< 10 мм] (тривалість інфекційного процесу повинна перевищувати 4 міс).
- Бактеріоскопія і бактеріологічне дослідження крові, сечі, шлунковий аспірат (зранку, тричі, 3 послідовні дні), трахеальний аспірат, ліквор. У разі виділення бактерії обов’язковим є визначення її чутливості до антибіотиків/хіміопрепаратів.
- Загальні аналізи крові і ліквору.
- Дослідження плаценти.
- Порушення функції печінки свідчить про дисеміновану хворобу.
- Усім немовлятам з природженим туберкульозом рекомендується обстеження на ВІЛ-інфекцію.
- Інші обстеження за показаннями
Лікування
· Підозра на природжений ТБ
- Консультація і залучення фтизіатра
- Новонародженого обстежують і призначають ізоніазид, рифампіцин, піразинамід й аміноглікозид (амікацин).
- Якщо діагностовано позалегеневий ТБ, зазначене лікування продовжують 2 міс, після чого на 7-10 міс призначають ізоніазид і рифампіцин.
- Спеціальні режими терапії, якщо є дані про полірезистентність збудника (важливою є інформація щодо особливостей інфекції у матері).
- Кортикостероїди додають у разі виявлення ТБ менінгіту.
- Додаткове призначення піридоксину немовлятам на грудному вигодовуванні.
· Новонароджений без клінічних симптомів захворювання від матері з діагнозом активної інфекції
- Відокремити від матері до призначення дитині хіміопрофілактики.
- Консультація і залучення фтизіатра.
- Обстеження (реакція Манту, рентгенографія легень, бактеріоскопія і бактеріологія шлункового аспірату [тричі], люмбальна пункція, дослідження плаценти)
- Якщо природжений ТБ виключено, призначають ізоніазид на 3-4 міс, після чого знову проводять туберкулінодіагностику.
1) результат позитивний – повторне обстеження; якщо захворювання виключено – продовжують ізоніазид до повного курсу 9 міс; оглядають дитину щомісяця;
2) результат від’ємний – припиняють ізоніазид, якщо лікування матері ефективне, і вона не є контагіозною.
- Якщо дитина отримує хіміотерапію, ізоляція від матері більше не потрібна за відсутності спеціальних показань (наприклад, полірезистентний ТБ у матері)
· Новонароджений без клінічних симптомів захворювання від матері зі змінами на рентгенограмі легень і позитивною реакцією Манту
- Консультація і залучення фтизіатра.
- Ізолювати дитину від матері до уточнення її діагнозу.
- За відсутності активного ТБ у матері новонароджений не вимагає профілактичної хіміотерапії.
- Реакція Манту
- Вакцинація за відсутності даних про можливість інфікування дитини
· Новонароджений без клінічних симптомів захворювання від матері позитивною реакцією Манту, однак, нормальною рентгенограмою легень і негативним результатом мікробіологічного дослідження харкотиння
- Консультація і залучення фтизіатра.
- Дитину не ізолюють від матері
- Хіміопрофілактика не показана
- Реакція Манту, якщо є дані про можливість інфекції у родині
- Вакцинація за відсутності даних про можливість інфікування дитини
· Новонароджений з ризиком інфікування у відділенні
- Консультація і залучення фтизіатра.
- У ситуаціях високого ризику (контакт) – реакція Манту, профілактичне призначення ізоніазид на 3 міс, після чого повторна реакція
1) результат позитивний – продовжують ізоніазид до повного курсу 9 міс і оглядають дитину щомісяця;
2) результат від’ємний – припиняють терапію.
4.3.26. Лістеріоз
Збудником лістеріозу є грампозитивна паличка, яку можна виділити з культури крові та мазків виділень зі статевих шляхів. Лістерія може бути грам негативною на початкових стадіях розвитку. Може також набувати кокоподібних форм. Є внутрішньоклітинним патогеном.
Розвиток інфекції відбувається, насамперед, в осіб зі зниженим імунітетом, у тому числі вагітних жінок та новонароджених. Частота у розвинених країнах може досягати 15 випадків на 100000 народжених живими.
Матір інфікується через контаміновану їжу (сир, хот-доги тощо).
В організм плода лістерія типово потрапляє трансплацентарним шляхом у разі бактеріємії у вагітної, висхідним шляхом через інфіковані навколоплідні води, а також під час проходження через інфіковані пологові шляхи. Захворювання у вагітних супроводжується млявістю, нездужанням, підвищенням температури тіла, головним болем, міалгією.
Клініка. Для лістеріозу характерне утворення численних гранульом шкіри і слизових оболонок, печінки, легенів, селезінки, головного мозку.
У разі трансплацентарного інфікування дитина може народитися з типовими клінічними ознаками раннього сепсису: дихальні розлади, гіпербілірубінемія, гепатоспленомегалія, гранульоми на шкірі, у внутрішніх органах, діарея, судоми, дегідратація, ураження ЦНС з розвитком менінгіту. У разі інтранатального інфікування клінічні прояви захворювання з’являються на 3-6 добу життя. Діагноз лістеріозу в дитини підтверджує виділення збудника захворювання з крові, ліквору.
За умови своєчасної терапії (ампіцилін + аміноглікозид) прогноз сприятливий. Лістерія є нечутливою до цефалоспоринів. Лікування менінгіту повинно тривати 21 день від моменту стерилізації ліквору.
4.3.27. ВІЛ-інфекція
Вірус імунодефіциту людини (ВІЛ) – РНК-ретровірус. Основним збудником інфекції у людини є ВІЛ 1 типу.
Абсолютна більшість немовлят і дітей інфікуються ВІЛ в результаті вертикальної передачі вірусу від матері до плода. Ризик інфікування плода ВІЛ коливається від 13 до 39 % (у середньому, 25 %). Передача вірусу може відбуватися внутрішньоутробно, однак, найчастіше – під час пологів. Крім того, ВІЛ передається з грудним молоком, інфікованою кров’ю та іншими секретами. Тобто, ВІЛ-інфекція є типово перинатальною.
Сучасний комплекс профілактичних заходів, що включає 1) скринінгове обстеження вагітних, 2) профілактичну антиретровірусну терапію (АРТ), 3) елективний кесарський розтин (ЕКР) і 4) штучне вигодовування, дозволяє зменшити ризик природної вертикальної трансмісії ВІЛ до < 3 %, тобто, більше, ніж у 8 разів.
· Передача ВІЛ від матері до дитини відбувається:
1. Під час вагітності: трансплацентарним, висхідним (через амніотичні оболонки та навколоплодові води) шляхами, а також під час діагностичних інвазійних втручань.