Етіологічна структура менінгітів у новонароджених у розвинених країнах

Дата: 2025-05-21; Просмотры: 3

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

· Клінічні ознаки неспецифічні. «Рання» інфекція – неврологічні ознаки НЕ домінують. «Пізня» інфекція – характерні неврологічні симптоми. Класичні менінгеальні симптоми відсутні. Діагностичні ознаки – судоми, випинання великого тім’ячка, закидання голови назад (ретроколіс). Крім того, можуть виявлятись пригнічення, ступор ± á збудливість (гіперестезія), вогнищеві симптоми, опістотонус.

· Діагностика. Культура крові може бути негативною у 15-55% випадків. Стандарт діагностики – дослідження ліквору: мікробіологічне (бактеріоскопія + бактеріологія) і загальний аналіз (цитоз, білок, глюкоза, див. нижче).

Результати загального аналізу ліквору

Примітки: Наведені показники характеризують дітей перших днів життя; з віком проникність гематоенцефалічного бар’єру зменшується, а отже, діагностична значущість наведених показників зростає; * - сучасний показник; ** - класичний «старий» показник.

· Лікування. Передбачити необхідність люмбальної пункції (ЛП) новонародженому з клінічними симптомами сепсису або у стандартному комплексі обстеження (глибоконедоношена дитина з підозрою на сепсис). Емпірична терапія менінгіту у новонароджених передбачає необхідність призначення відповідних антибіотиків у належних дозах (див. лікування сепсису):

- напівсинтетичний пеніцилін + аміноглікозид + цефалоспорин 3 генерації.

· Важливою є оптимізація антибіотикотерапії після отримання бактеріологічних результатів. Повторюють ЛП через 48 год. Якщо культура ліквору позитивна через 48-72 год або є підозра на неврологічні ускладнення, показані НСГ і/або КТ.

· Оцінити адекватність призначеної терапії на підставі результатів бактеріологічного обстеження ліквору і визначення чутливості до антибіотиків:

– Стрептокок гр. B – високі дози пеніциліну. Відмінити аміноглікозид після стабілізації клінічного стану і «стерилізації» ліквору

– Грамнегативна бактерія – цефалоспорин III + аміноглікозид (АГ). Відмінити АГ через 2 тиж і закінчити курс цефалоспорином.

· Продовжувати антибіотикотерапію (довенно) мінімум 2 тиж (G+) або 3 тиж (G-) після стерилізації ліквору.

· Передбачити необхідність тривалішого лікування, якщо

- є вогнищеві неврологічні симптоми у віці 2 тиж;

- > 72 год було потрібно для стерилізації ліквору;

- виявлені обструктивний вентрикуліт, інфаркти, енцефаломаляція або абсцеси мозку за допомогою візуальних досліджень.

· Повторні ЛП можуть допомогти визначити необхідну тривалість терапії.

4.3.16. Лікування сепсису новонароджених

Основні принципи

а) організація належних режиму, догляду і харчування;

б) постійне спостереження за станом життєвих функцій;

в) раціональна антибактеріальна терапія;

г) корекція гемодинамічних і метаболічних розладів, нормалізація внутрішнього середовища;

ґ) посиндромна і симптоматична терапія;

д) імунна терапія (не рекомендується рутинно);

е) екстракорпоральна детоксикація (не рекомендується рутинно);

є) санація первинного і метастатичних гнійних вогнищ.

І. Обов‘язкова госпіталізація у спеціалізовані відділення (інтенсивної терапії або патології новонароджених) або в окремі палати. Суворе дотримання санітарно-гігієнічного і повітряного режиму. Годування – материнським молоком або сумішами (лише у разі відсутності грудного молока).

Режим харчування – залежно від важкості стану, наявності розладів травного каналу, інших систем. Може застосовуватись мінімальне харчування. Виражене погіршення стану, розвиток ускладнень або поява ознак зниженої толерантності до ентерального харчування визначають потребу тимчасово відмінити ентеральне харчування з наступним призначенням повного або часткового парентерального харчування (після стабілізації гемодинаміки).

За умови збереженої толерантності до ентерального харчування для корекції дисбактеріозу призначають пробіотики (біфідо-, лактобактерії).

ІІ. Основними принципами антибіотикотерапії є ранній початок, емпіричний підхід (знання епідеміологічних особливостей), використання 2-х препаратів, що забезпечують широкий спектр дії, довенний шлях уведення, тривале застосування препаратів в оптимальних дозах з урахуванням чутливості збудника, оптимізація (залежно від динаміки стану і бактеріологічних результатів).

Стандартна «стартова» комбінація для лікування раннього сепсису – ампіцилін або пеніцилін широкого спектру (амоксицилін або тикарцилін + клавуланова кислота) з аміноглікозидом (гентаміцин, тобраміцин, нетилміцин або амікацин).

Цефалоспорини ІІІ генерації звичайно додають або призначають замість аміноглікозиду або пеніциліну:

1) у випадках клінічної неефективності стартової схеми (після 72 год терапії)

2) в якості стартової терапії пізнього сепсису

3) за наявності доведеної грамнегативної інфекції або ураження ЦНС (підозра або доведений менінгіт), особливо за умов резистентності збудника до аміноглікозидів.

Для лікування пізніх/лікарняних інфекцій використовують також «антистафілококові» пеніциліни, глікопептиди (ванкоміцин) або резервні антибіотики широкого спектру дії (карбопенеми).

Хворим на сепсис, спричинений стрептококами, найчастіше призначають ампіцилін з гентаміцином або з амікацином. Чутливими до ампіциліну є також лістерії і ентерококи. У разі виявлення лікарняної грамнегативної флори застосовують цефалоспорини 3-ї генерації і аміноглікозиди. За наявності стафілококів призначають антистафілококові пеніциліни, цефалоспорини 1-2 генерацій (не діють на лістерії й ентерококи), синьогнійної палички – амікацин, цефтазидим, антисиньогнійні пеніциліни (за їх наявності); якщо підтверджено наявність анаеробної інфекції, препаратами вибору є кліндаміцин і метронідазол. Дітям з системним кандидозом призначають флуконазол або амфотерицин.

Мінімальна тривалість ефективної антибактеріальної терапії сепсису становить 14 днів, а в більшості випадків менінгіту (за винятком менінгіту, спричиненого коагулозонегативним стафілококом) антибіотики призначають на 21 день від моменту санації ліквору.

· Призначення антибіотиків новонародженим без клінічних ознак інфекції від матерів з інфекційними чинниками ризику в анамнезі:

- антибіотики потрібно призначити за наявності

-хоріоамніоніту й у разі підвищення температури тіла матері ≥ 38°С під час пологів,

-за умови неналежної (відсутньої) антибіотикопрофілактики під час пологів (інші чинники ризику), якщо термін вагітності ≤ 35 тиж;

Добові дози антибіотиків для новонароджених

-

- наявність хоріоамніоніту у матері визначає необхідність принаймні 7-денного лікування незалежно від будь-яких інших умов;

- за відсутності клінічних ознак інфекції і за наявності негативних результатів додаткового обстеження антибіотики припиняють через 72 год.

ІІІ. Забезпечення стабільної гемодинаміки й оксигенації тканин

1. Підтримка адекватного судинного об’єму

• «реанімація об`ємом» – вчасне та ефективне збільшення ОЦК підви­щить оксигенацію і дозволить запобігти розвиткові шоку;

• оскільки дитина в стані шоку має ненормовану потребу в рідині, вводити останню слід відносно швидко (див. нижче);

• суперечливим залишається питання стосовно використання кристалоїдних і колоїдних розчинів;

- фізіологічний розчин та розчин Рінгера можуть використовуватись, щоб швидко збільшити ОЦК і серцевий викид;

- якщо ефекту немає, слід призначити колоїдні препарати (плазма, альбумін тощо);

- як правило, потрібна комбінація обох розчинів, щоб досягнути ефективного відновлення ОЦК і перфузії тканин, а також забезпечити профілактику ДВЗ-синдрому (плазма).

2. На ранніх стадіях сепсису та септичного синдрому введення рідини і призначення антибіотиків забезпечують зворотний розвиток септичного процесу. Якщо цього не відбувається, потрібно призначати інотропні або/і вазоактивні ліки, однак, першочерговим заходом слід уважати нормалізацію ОЦК.

· Допамін є, звичайно, препаратом вибору як початковий інотропний препарат у лікуванні септичного шоку.

· Якщо скоротлива здатність міокарда знижена, а системна судинна резистентність підвищена, доцільним вважається комбіноване призначення добутаміну і малих доз допаміну.

· Немовлята з важкою артеріальною гіпотензією і міокардіальною депресією можуть мати знижену реакцію на високі дози допаміну чи добутаміну. У таких випадках доцільно додати або замінити їх на адреналін або норадреналін, які також вводять постійною інфузією.

· Слід пам`ятати, що всі пресорні аміни швидко метаболізуються. Якщо призначена доза препарату є неефективною (артеріальна гіпотензія утримується), її слід збільшувати в середньому кожні 10-15 хв до максимальної дози 20-30 мкг/кг/хв (допамін, добутамін) або 1-2 мкг/кг/хв (адреналін, норадреналін).

· Обов`язкова умова клінічного використання пресорних амінів – наявність відповідно підготовленого персоналу і технічних можливостей вимірювати артеріальний тиск.

· Якщо на фоні адекватних «реанімації об`ємом» та інотропної терапії системна резистентність судин залишається підвищеною, додатково може бути рекомендованим призначення вазодилятаторів (мілринон, нітропрусид, фентоламін).

· Дози:

– рідина: 10-20 мл/кг кристалоїди/колоїди за 30-60 хв.

– допамін – 10-30 мкг/кг/хв (добутамін – 10-20 мкг/кг/хв), адреналін – 1 мкг/кг/хв:

Розраховану кількість мг препарату слід додати до 100 мл 5% (10%) розчину глюкози.

6 х Мт дитини (кг) х Потрібна доза (мкг/кг/хв)

Мг препарату =

Потрібна швидкість введення розчину (мл/год)

3. Забезпечення адекватної оксигенації тканин усіма можливими методами, включаючи додаткове подавання кисню, використання методики самостійного дихання під постійним позитивним тиском (СРАР) або штучної вентиляції легень.

4. Корекція електролітних порушень, метаболічного ацидозу, гіпокальціємії та гіпоглікемії в першу чергу з метою забезпечення оптимальної функції міокарда.

5. Постійний контроль і підтримання нормальної температури тіла.

IV. Об’єм посиндромної і симптоматичної терапії залежить від особливостей перебігу хвороби. Обов‘язково контролюють адекватність оксигенації, спостерігають за станом усіх життєвих функцій.

V. До методів імунотерапії відносять застосування полівалентних (внутрішньовенних), специфічних й ентеральних імуноглобулінів, гранулоцитарної маси, гіперімунної плазми, бактеріофагів тощо. Жодне з цих втручань, однак, не має доведеної клінічної ефективності щодо профілактики або лікування неонатального сепсису.

VI. Екстракорпоральна детоксикація: 1) замінне переливання крові; 2) ентеросорбція; 3) гемосорбція. Дуже рідко використовуються.

VII. Санація первинних і метастатичних вогнищ. Хірургічне втручання за наявності показань.